Nomor Dok.

: FRM/KUL/01/11

Nomor Revisi : 00
Formulir Surat
Keterangan Tgl. Berlaku : 11 April 2017

Klausa :

NIM : 171410138

Nama Mahasiswa : MUHAMMAD RIZKY KURNIAWAN

Tempat, Tanggal Lahir : PALEMBANG,13-02-2000

Semester : 10

Program Studi : SISTEM INFORMASI

Jenjang Program : SARJANA 1 (S1)

Alamat Lengkap : ASRAMA BRIMOB BLOK H NOMOR 7

Keperluan : TUNJANGAN PENDIDIKAN ANAK

Dengan ini mengajukan permohonan surat keterangan mahasiswa aktif pada Universitas Bina
Darma Palembang.

Palembang, 12-07-2022

Pemohon,

( MUHAMMAD RIZKY KURNIAWAN )

Persyaratan:
*Melampirkan Photocopy kwitansi BBP terbaru (semester yang sedang berjalan)