KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA

DISNAKER PROVINSI:
ALAMAT :

FORMULIRPEMERIKSAAN & PENGUJIAN

BEJANA BERTEKANAN
Nomor : 01/AK3/BUBT//VI/2021

I. DATA UMUM

1. Pemilik :

2. Alamat :

3. Pemakai :
:
4. Lokasi Unit

5. Nama Operator :

6. Jenis Bejana :

7. Pabrik Pembuat :
8. Merk / Type :

9. Tahun Pembuatan :

10. No. Serie / No. Unit :

:
11. Tekanan Kerja Maks. Yang
Diperbolehkan

12. Kapasitas :

13. Media yang digunakan :

14. Temperatur kerja :

15. Standar yang dipakai :

16. Digunakan untuk :

:
17. Tanggal Pemeriksaaan dan
Pengujian
:
18. Lokasi Pemeriksaan dan
Pengujian
II. DATA TEKNIS
 Jumlah Roundshell :
Cara penyambungan :
Material/bahan :
Diameter luar (OD) :

1. Shell / Badan Ketebalan (t) :

Panjang Badan :
Jenis :
Penguat Jumlah :
Ukuran/Dimensi :
2. Tutup / Head Depan / Atas Jenis/bentuk :
 Lengkungan (R) : mm
Lekukan (r) :
Kemiringan :
Diameter : mm
Ketebalan : mm
Material / Bahan :
Jenis/bentuk :
Lengkungan (R) : mm
Lekukan (r) :
Belakang / Bawah Kemiringan :
Diameter : mm
Ketebalan : mm
Meterial / Bahan :
Jenis / bentuk

Diameter Ketebalan Panjang Jumlah

Pipa-pipa /
3. Dimensi mm mm cm -
Channel
Material
Cara Pemasangan
Diameter mm
Ketebalan mm
4. Instalasi pipa
Jenis katub
Jumlah

III. PEMERIKSAAN

a). Visual
Kondisi Keterangan
No. Bagian - Bagian Memenuhi
Tidak
syarat
1. Komponen Bejana terdiri atas
a. Shell / badan
b. Head / tutup ujung
c. Jacket / selubung
d. Pipa-pipa / Channel
e. Nozzle / nossel
 2. Kelengkapan Bejana
a. Pedoman tekanan
b. Pengukur Temperatur
c. Pelat nama
d. Keran pembuang / drain
e. Keran Ventilasi
f. Katup pengaman / safety
valve
3. Support
4. Instalasi pipa
a. Katup - katup
b. Support

Keterangan : Pemeriksaan visual dilakukan terhadap kondisi sambungan keretakan, dan perubahan
bentuk

b). Dimensi

No. Bagian - Bagian Ukuran / Dimensi Keterangan

1. Shell badan
a. Ketidakbulatan
b. Ketebalan mm
c. Diameter mm
d. Panjang mm
2. Head / tutup ujung
a. Diameter mm
 b. Ketebalan mm
3. Pipa – pipa / channel
a. Diameter mm
b. Ketebalan mm
c. Panjang cm
4. Instalasi pipa
a. Diameter mm
b. Ketebalan mm
c. Panjang cm

Keterangan : Pemeriksaan dimensi untuk ketebalan diambil berdasarkan ketebalan tertipis dari
hasil pengukuran spot secara random

Tanggal :

Mengetahui:
Ahli K3 Spesialis Pesawat
UPTD Pengawas Ketenagakerjaan
Uap & Bejana Tekan

nama Nama
NIP. KEP. No.

IV. PEMERIKSAAN TIDAK MERUSAK

IV.1Shell / Badan

Jenis NDT: Magenetic Particle Test

Liquid Penetran Test
Ultrasonik Test

Cacat
No. Bagian yang NDT Lokasi Keterangan
Ada Tidak ada

1. Circum Badan Atas

2. Circum Badan Bawah
 3. Long Seam Badan Tengah

GAMBAR:

Tanggal :

Ahli K3 Spesialis Pesawat

Uap & Bejana Tekan

nama
KEP. No.

IV.2 Head / Tutup Ujung

Jenis NDT: Magenetic Particle Test

Liquid Penetran Test
Ultrasonik Test

Cacat
No. Bagian yang NDT Lokasi Keterangan
Ada Tidak ada

1. Circum Head Atas

2. Circum Head Bawah
3. Drain In Let Head Atas
 4. Drain Out Let Head Bawah

GAMBAR:

Tanggal :

Ahli K3 Spesialis Pesawat

Uap & Bejana Tekan

nama
KEP. No.

IV.3Pipa-pipa / Channel

Jenis NDT: Magenetic Particle Test

Liquid Penetran Test
Ultrasonik Test

Cacat
No. Bagian yang NDT Lokasi Keterangan
Ada Tidak ada

1. Pipe In Let Atas

2. Pipe Out Let Bawah
GAMBAR:

Tanggal :

Ahli K3 Spesialis Pesawat

Uap & Bejana Tekan

nama
KEP. No.

IV.4Nozzle / Nosel

Jenis NDT: Magenetic Particle Test

Liquid Penetran Test
Ultrasonik Test

Cacat
No. Bagian yang NDT Lokasi Keterangan
Ada Tidak ada

1. Nozzle Atas / Bawah

 GAMBAR:

Tanggal :

Ahli K3 Spesialis Pesawat

Uap & Bejana Tekan

nama
KEP. No.

IV.5 Instalasi Pipa

Jenis NDT: Magenetic Particle Test

Liquid Penetran Test
Ultrasonik Test

Bagian Cacat
No. Lokasi Keterangan
yang NDT Ada Tidak ada

1. Pipe Joint Atas / Bawah

GAMBAR:

Tanggal :

Ahli K3 Spesialis Pesawat

Uap & Bejana Tekan

nama
KEP. No.

No. Data Pengujian Simbol Keterangan

1. Tekanan Desain DP Kg / Cm2

2. Tekanan Kerja WP Kg / Cm2
3. Tekanan Uji TP Kg / Cm2
4. Temperatur Ambien 0
C
Waktu Penahanan
5. a. Tekanan Desain / Kerja T0 Menit
b. Tekanan Uji T1 Menit
 6. Kenaikan Temperatur 0
C
V. PENGUJIAN HIDROSTATIS (Tidak Dilakukan)

Catatan :
Selama dan setelah pengujian telah diperiksa bagian – bagian utama Bejana Tekanan:
Terjadi / Tidak Terjadi Kebocoran
TP
Terjadi / Tidak Terjadi Kebocoran

DP/WP

T0 T1
 VI. KESIMPULAN

- Air Receiver Tank diperiksa pada bagian luar, kondisi baik.

- Pengecekan kembali kekuatan konstruksi dinding dan kepala Air Receiver Tank, memenuhi
syarat.
- Pemeriksaan secara visual, kondisi baik.
- Pemeriksaan dengan Uji Tanpa Rusak (NDT) :
 Magnetic Particle Inspection, dapat diterima - laporan terlampir
 Wall thickness gauge, dapat diterima - laporan terlampir.
Pemeriksaan peralatan pengaman keselamatan dan tanda keselamatan kerja

VII. SARAN-SARAN

- Air Receiver Tank harus diperiksa ulang / berkala kepada yang berwenang paling sedikit
setiap 2 (satu) tahun

Tanggal :

Mengetahui:
Ahli K3 Spesialis Pesawat
UPTD Pengawas Ketenagakerjaan
Uap & Bejana Tekan

nama nama
NIP. KEP. No.