FORMULIR PENGAJUAN SIDANG

KELAYAKAN KONVERSI

Nama : __________________

NPM : ___________________

Kegiatan : Magang Industri/KKN Tematik/Studi Independen/Proyek Kemanusiaan/Kampus

Mengajar/Riset/ Kewirausahaan*

*Coret yang tidak perlu

Formulir Pengajuan
Transkrip Nilai FC Kwitansi Pembayaran SKS

Sertifikat/Nilai Dari Mitra FC Kwitansi Pembayaran DPP

Harcopy Laporan (Kecuali PMM) FC Kwitansi Bimbingan KP

Copy FRS

Kaur Keuangan

Islahul Athar, S.Kom.

……/…../20…..

Program Studi Teknik Sipil, melihat dan menimbang pengajuan ujian Sidang Kelayakan Konversi
oleh Mahasiswa dengan ini :

PROSES – TIDAK PROSES

Penanggung Jawab

……/…../20….. ……/…../20…..
Ketua Prodi Teknik Sipil Sekretaris Prodi Teknik Sipil

Ohan Farhan, ST. MT. Mira Lestira Hariani, ST., MT.

Kepada.
Yth. Sdr. Kepala Tata Usaha Fakultas Teknik
Universitas Swadaya Gunung Jati
di -
CIREBON

Mohon disiapkan Undangan untuk Ujian Sidang Kelayakan Konversi pada :

H a r i / Tgl. :
……………………………………………………………………..
Waktu :
……………………………………………………………………..
Adapun sebagai Tim Penilai Ujian Sidang Kelayakan Konversi adalah sebagai berikut :

1……………………………………………………………………….

2……………………………………………………………………….

Demikian, terima kasih atas perhatian Saudara.

Cirebon,
…………………………………….
Ketua Prodi Teknik Sipil,

Ohan Farhan, ST. MT.