PROFIL INDIKATOR 
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Kepatuhan Kebersihan Tangan
Judul In
Indikator Kepatuhan K
Keebersihan T
Taangan
Dasa
Dasarr Pe
Pem
mikir
ikiran
an 1. Pe
Pera
ratu
tura
rann Me
Mennteri
teri Ke Kessehat
ehatanan men
mengenai
enai Ke Kessel
elam
amat atan
an
Pasien
2. Perat
Peratur
uran
an MeMentnteri
eri Kese
Kesehahatatann me
mengngen
enai
ai Penc
Pencegegah
ahanan
dan
dan Pe Peng
ngen
enda
dali
lian
an In Infe
feks
ksii di Fasi Fasili
lita
tass Pela
Pelaya yana
nann
Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
 penanggulangan penyakit yang dapat menimbulkan
wabah atau kedaruratan kesehatan masyarakat.
4. Rumah
Rumah sakit
sakit har
harus
us mem
memperperhat
hatika
ikann kep
kepatu
atuhan
han seluru
seluruhh
 pemberi pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi llaayanan ke kesehatan se sebagai
dasar
das ar unt
untuk
uk mem
memperperbaik
baikii dan mening
meningkatkatkan
kan kepatu
kepatuhan han
agar
agar dapa
dapatt memenjnjam
aminin kese
kesela
lama
matan
tan petu
petuga
gass dan
dan pasi
pasienen
deng
dengan
an cara
cara meng
mengur uranangi
gi ririsi
siko
ko in infe
feks
ksii yang
yang te terk
rkai
aitt
 pelayanan kesehatan.
Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
Operasional tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh, atau
meng
me nggu
guna
naka
kann al alko
koho
holl (al(alco
coho
holb
lbas
ased
ed hand
handru rubs
bs))
dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan tidak 
tampak kotor.
2. Ke Kebebers
rsih
ihan
an tatanngan
gan yan
yang dil ilak
akuukan
kan dengaengann benar 
enar 
adal
adalah
ah kebe
kebersrsih
ihan
an tatang
ngan
an sesusesuai
ai inindi
dika
kasi
si dandan
lang
langka
kahh kebe
kebers rsih
ihan
an ta tang
nganan sesu
sesuai
ai rekrekom
omen endadasi
si
WHO.
3. Indi
Indika
kasi
si ad
adal
alah
ah alalas
asan
an memengngap
apaa keb
keber
ersi
siha
hann tanga
tangann
dilakukan padapenularan
menghentikan saat tertentu
mikrobasebagai
selamaupaya untuk 
perawatan
4. Lima indikasi (five momen entt) kebersihan tangan
terdiri dari:
a) Se Sebe
belu
lum
m kokont
ntak
ak deng
dengan
an ppas
asie
ienn yai
yaitu
tu seb
sebel
elum
um
menyen
men yentuh
tuh tubuh/
tubuh/per
permuk
mukaan
aan tubuh
tubuh pasien
pasien
atau pakaian pasien, sebelum menangani obat-
obata
obatann dan
dan sebe
sebelu
lumm meny
menyia iapk
pkan
an ma maka
kana
nann
 pasien.
 b) Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh tubuh/permukaan tubuh pasien
c) Se Sebe
belu
lum
m mela
melaku
kuka
kann pr
pros
osed
eduur asep
asepti
tikk adal
adalah
ah
kebers
keb ersiha
ihann tangan
tangan yang
yang dilaku
dilakukankan sebelu
sebelum
m
 

melakukan tindakan steril atau aseptik, contoh:

 pemasangan intra vena kateter (infus),
 perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain-lain.
d) Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
 pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD
e) Se Sete
tela
lahh ber
berse
sent
ntuh
uhan
an de
deng
ngan
an li
ling
ngkukung
ngan
an pa
pasi
sien
en
adalah melakukan
melakukan kebersihan
kebersihan tangan setelah
setelah
tangan petugas menyentuh permukaan, sarana
 prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
ling
lingku
kung
ngan
an pasi
pasien
en,, meli
melipu
putiti:: meny
menyenentu
tuhh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang di
tempat
tem pat tid
tidur,
ur, alatal
alatalat
at di sekita
sekitarr pasien
pasien ata
atauu
 peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Pe
Pelu
luan
angg ada
adala
lahh peri
period
odee di anta
antara
ra indi
indikkasi
asi di mana
ana
tangan ter erppapar kuman setelah menyent entuh
 permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tind
Tindak
akan
kebers
keb annke
ersiha
ihankebe
bers
rsih
tangan
tan ganihan
anyang
yanta
tang
gngan
an akukan
ya
yang
dilaku
dil ng
kandila
dilaku
kuka
kannpeluan
sesuai
sesuai ada
adala
pel lahhg
uang
yang diindikasikan
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medi edis dan
tenaga kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
 penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar.
9. Ob
Obsser
ervver adala
adalahh oraranng yan
yang memela
lakkukan
ukan obobseserv
rvas
asii
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200 peluang
kebersihan tangan di unit sesuai dengan waktu yang
ditentukan untuk melakukan observasi dalam satu
 bulan
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk 
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata 10
menit).
12.
12. Juml
Jumlah
ah pem
pembe
beri
ri pel
pelay
ayananan
an yan
yangg diobse
diobserv
rvas
asii adal
adalah
ah
 jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
satu periode observasi
13.
13. Juml
Jumlah
ah pemb
pembererii pela
pelayayana
nann yang
yang didiob
obse
serv
rvas
asii pada
pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar 
dapa
dapatt me
menc
ncat
atat
at semu
semuaa in indi
dika
kasi
si kegi
kegiat
atan
an yang
yang
dilakukan.
 

Jenis Indikator Jenis Indikator Proses

Proses
Sa
Satu
tuan
an Pe
Peng
nguk
ukur
uran
an Pe
Pers
rsen
enta
tase
se
 Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
(penyebut) dilakukan dalam periode observasi
Target Pencapaian Target Pencapaian ≥ 85%
≥ 85%
Kriteria:  Kriteria Inklusi: Seluruh peluang yang dimiliki oleh
 pemberi pelayanan terindikasi harus melakukan
kebersihan tangan
 Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula

Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
Besar Sampel Minimal 200 Peluang
Cara Pengambilan  Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel
Periode
Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data    Tabel  Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data
Pe
Pena
nang
nggu
gung
ng Jawa
Jawabb Komi
Komite
te PP
PPII RS
 

FORMAT
PENCATATAN

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator 
Dasar Pe
Pemikiran 1. Pera
rattura
rann M
Meenteri Kesehatan mengenai
nai K
Kes
eseelam
amaatan
Pasien.
2. Peratu
Peraturan
ran Mente
Menteri
ri Kesehatan
Kesehatan mengenai
mengenai Penceg
Pencegahan
ahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
3. Kep
Keputu
utusan
san MMent
enteri
eri Ke
Keseh
sehatan
atan m
meng
engena
enaii
 penanggulangan penyakitkesehatan
penyakit
wabah atau kedaruratan yang dapat menimbulkan
masyarakat
4. Peratu
Peraturan
ran Mente
Menteri ri Kesehatan
Kesehatan mengenai
mengenai Kesel
Keselamatan
amatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
5. Petun
Petunjuk
juk Teknis Alat PPelindu
elindung
ng Diri
Diri (AP
(APD).
D).
6. Rum
Rumah
ah Sak
Sakitit haru
haruss memp
memperh
erhatik
atikan
an kepatuh
kepatuhan
an
 pemberi pelayanan dalam menggunakan APD sesuai
dengan prosedur 
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjam
Menjaminin kkese
eselam
lamatan
atan petuga
petugass da
dann pen
penggu
gguna
na la
layan
yanan
an
dengan cara mengurangi risiko infeksi.

Defin
Definis
isii Opera
Operasi
sion
onal
al 1. Alat
Alat ppeli
elind
dirancang ndun
ungg di
diri
sebagai ripenghalang
(AP
(APD)
D) ada
adalah
lah pera
perang
terhadapngkat
kat alat
alat yang
penetrasi yang
zat,
 partikel padat, cair, atau udara untuk
untuk melindungi
 pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
 penyakit.
2. Kepa
Kepatutuha
hann pen
penggggun
unaa
aann A
APD
PD adal
adalah
ah ke
kepa
patu
tuha
hann
 petugas dalam menggunakan
menggunakan APDAPD dengan tepat sesuai
dengan indikasi ketika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena
atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan
infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
3. Peni
Penilai
laian
an ke
kepa
patu
tuha
hann pen
pengg
ggun
unaan
aan APAPDD adala
adalahh
 

 penilaian terhadap petugas dalam menggunakan

menggunakan A APD
PD
sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
 pelayanan kesehatan pada periode observasi.
observasi.
4. Pet
Petuga
ugass aadal
dalah
ah sel
seluru
uruhh ttena
enaga
ga yan
yangg tterin
erindik
dikasi
asi
menggunakan APD, APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
 perawat, petugas laboratorium.
5. ObObser
server
ver adalah
adalah ora
orang
ng yang
yang m melak
elakuka
ukann obobser
servas
vasii at
atau
au
 penilaian kepatuhan dengan metode dan dan tool yang
telah ditentukan.
6. Per
Period
iodee oobse
bserva
rvasi
si adalah
adalah waktu
waktu yang
yang dditen
itentuk
tukan
an
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses
observasi penilaian kepatuhan.
Jenis Indikator Proses
Sa
Satu
tuan
an Peng
engukur
ukuran
an Pe
Pers
rsen
enta
tasse
 Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD APD sesuai
(pembilang) indikasi dalam periode observasi
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
(penyebut) APD dalam periode observasi

Target Pencapaian 100%

Kriteria: Kriteria Inklusi: Semua petugas yang terindikasi harus
menggunakan APD

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula

Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen
Pengambilan Data Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus
Rumus Slovin
Slovin (apabi
(apabila
la jjuml
umlah
ah pop
popula
ulasi
si > 30)
30)
Cara Pengambilan  Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data    Tabel  Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Pe
Pena
nanngg
ggun
ungg Jaw
awab
ab Ko
Kom
mite
ite PPI RS
 

INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIS

JUDUL
Angka Kejadian Phlebitis
INDIKATOR 
TIPE INDIKATOR Input √ Proses Outcome
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien dari kejadian phlebitis
 pada area pemasangan infus.
DEFINISI Phlebitis adalah pada daerah local tusukan infus ditemukan
OPERASIONAL tanda-tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila
ditekan, ulkus sampai eksudat purulent atau mengeluarkan
cairan bila ditekan
ALASAN/ a. Sebaga
Sebagaii mutu
mutu pelaya
pelayanan
nan Rum
Rumah ah sak
sakit
it
IMPLIKASI/  b. Keamanan bagi pasien
RASIONALISASI/ c. Stan
Standa
dart
rt Ak
Akre
redi
ditas
tasii Nas
Nasio
iona
nall
DIMENSI MUTU d. Me Menc
nceg
egah
ah ter
terja
jadi
diny
nyaa phle
phlebi
biti
tiss

FORMULA Jumlah kekejjadian ph phllebitis pad

pada ar
areea pe
pemmasangan ininffus.:
Jumlah hari rawat pemakaian infus perifer x 1000‰ 1000‰
 NUMERATOR Jumlah kejadian phlebitis pada area pemasangan infus infus..
DENO
DENOMI
MIN
NAT
ATO
OR Juml
Jumlahah har
arii ra
rawa
watt
TARGET ≤20‰
CAKU
CA KUPA
PANN DA
DATA
TA Meli
Meliha
hatt pada
pada lemb
lembarar// fo
form
rm surva
urvail
ilan
anss di seti
setiap
ap DR
DRM M
 pasien yang terpasang infus
KRITERIA - Pasien terpasang Infus di RSIA Amanah
INKLUSI - Pasien dengan minimal satu gejala atau tanda sebagai
 berikut : demam > 38ºC, menggigil atau hipotermi
tanpa penyebab lai ainnnya dan diperoleh hasil
laboratorium hasil yang positif yang tidak berhubungna
dengan infeksi di tempat lain.
KRITERIA Pasien
Pas ien den
dengan
gan phl
phlebi
ebitis
tis sebelu
sebelumm pemasa
pemasanga
ngann Inf
Infus
us di
EKSKLUSI RSIA Amanah
Pasien anak < 1tahun
Pemasangan < 2x24jam
METODE concurrent
FREKUENSI Perbulan
 

PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Perbulan
ANALISA DATA
AREA ICU, HCU, Ranap
PIC IPCLN
PUBLIKASI Data akan dipap
dipaparkan
arkan Triwula
Triwulann dan Tahunan Mutu rumah
DATA sakit
FORMAT
PENCATATAN

INDIKATOR MUTU PRIORITAS (KLINIS)

JUDUL
Angka INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
INDIKATOR 
TIPE INDIKATOR Input √ Proses Outcome
TUJUAN Tercapainya kekeselamatan ppaasien ddaar kkeejadian in infeksi ppaada
saluran kemih.
DEFINISI Infeks
Infeksii sal
salura
urann kemih
kemih (ISK)(ISK) adalah
adalah jen
jenis
is infeks
infeksii yang
yang
OPERASIONAL terjadi pada saluran kemih murni ( uretra dan permukaan
kandung kemih) atau melibatkan bagian yang lebih dalam
dari organ-organ
organ-organ pendukung
pendukung salura salurann kemih (ginjal, ureter,
kandung kemih, uretra dan jaringan sakitar retroperitoneal
atau rongga perinfrik), karena penggunaan kateter urine >
48Jam.
ALASAN/ a. Seba
Sebaga
gaii m
mut
utuu ppel
elay
ayananan
an Ru
Ruma
mahh ssak
akit
it
IMPLIKASI/  b. Keamanan bagi pasien ( Pasien Safety)
RASIONALISASI/ c. Stan
Standa
dart
rt A
Akr
kred
edititas
asii Nasi
Nasion
onal
al
DIMENSI MUTU d. MeMenc
nceg
egah
ah tter
erja
jadi
dinnya ISK 
ISK 
FORMULA Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine : Jumlah hari
 

rawat pemakaian kateter urin x 1000 ‰

 NUMERATOR Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urine
DENO
DENOMI
MIN
NAT
ATO
OR Juml
Jumlah
ah har
arii ra
rawa
watt
TARGET ≤10‰
CAKU
CA KUPA
PAN
N DA
DATA
TA Meli
Meliha
hatt pada
pada lemb
lembar
ar// fo
form
rm surva
urvail
ilan
anss di seti
setiap
ap DR
DRM
M
 pasien yang terpasang Cateter 

KRITERIA
INKLUSI Ditemukan minimal
- Demam dari tanda dan gejala klinis :
(> 38ºC)
- Urgensi
- Frekuensi
- Disuria
-  Nyrei supra Pubik 
Tanda dan gejala ISK anak ≤ 1 tahun :
- Demam > 38ºC rektal
- Hipotermia < 37ºC rektal
- Apnea
- Bradikardia
- Latargia
- Muntah-muntah

Tes -Diagnostik
Tes Carik: celup positif untuk leukosit esterase dan
atau nitrit
- Piuri ( terdapat ± 10 lekosit per ml atau terdapat
leukosit per LPB ( mikroskop kekuatan tinggi /
1000x) dari urin tanpa dilakukan sentrifugasi).
- Dokter mendiagnosis ISK 
- Dokter memberikan terapi yang sesuai untuk ISK 
KRITERIA Pasien
Pasien den
dengan
gan ISK sebelu
sebelum
m pemasa
pemasanga
ngann kat
kateter
eter urine
urine
EKSKLUSI menetap
METODE concurrent
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN

DATA
FREKUENSI Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)
ANALISA DATA
AREA Ranap, HCU, ICU
PIC IPCN dan IPCLN
PUBLIKASI Data akan dipap
dipaparkan
arkan Triwula
Triwulann dan Tahunan Mutu rumah
DATA sakit
 

FORMAT
PENCATATAN

INDIKATOR MUTU PRIORITAS ( KLINIS )

JUDUL
Angka INFEKSI DAERAH OPERASI ( IDO)
INDIKATOR 
TIPE INDIKATOR Input √ Proses Outcome
TUJUAN Tercapainya keselamatan pasien dar kejadian infeksi

DEFINISI daerah
eksii operasi
Infeks
Inf dae
daerah
rah operas
operasii adalah
adalah infeks
infeksii yang
yang terjad
terjadii luka
luka
OPERASIONAL operasi atau organ / ruang yang terjadi dalam waktu 40 hari
 pasca tindakan operasi
ALASAN/ a. Seba
Sebagagaii m
mut
utuu ppel
elay
ayananan
an Ru
Ruma
mahh ssak
akit
it
IMPLIKASI/  b. Keamanan bagi pasien ( Pasien Safety)
RASIONALISASI/ c. Stan
Standa
dart
rt A
Akr
kred
edititas
asii Nasi
Nasion
onal
al
DIMENSI MUTU d. Me Mencnceg
egah
ah tter
erja
jadi
dinnya IDOIDO
FORMULA Jumlah ppaasien yyaang tteerinfeksi IID DO : Jumlah pa pasien yyaang
dioperasi x 100 %
 NUMERATOR Jumlah pasien yang terinfeksi IDO
DENO
DENOMI
MINA
NATOTOR
R Juml
Jumlah
ah ppas
asie
ienn ya
yang
ng ddio
iope
pera
rasisi
TARGET ≤2%
CAKUPA
CAKU PANN DA
DATA
TA  pasien
Meli
Meliha
hatyang
t pada
pada lemb
lembar
dilakukanar//pembedahan
fo
form
pemb rmedahan
surva
urvail
(ilan
anss di seti
operasi) setiap
ap DRDRMM
KRITERIA Infeksi daerah operasi dibagi 3 yaitu :
INKLUSI 1. Infeks
Infeksii daerah operasi
operasi supesuperfisia
rfisiall harus memenuhi
memenuhi
 paling sedikit satu kriteria berikut ini:
a. Infek
Infeksi
si yang
yang terj
terjad
adii pada
pada daerah
daerah insi
insisi
si dal
dalam
am
waktu 30 hari pasca bedah dan hanya meliputi
kulit, subkutan atau jaringan lain diatas fascia.
 b. Terdapat paling sedikit satu keadaan berikut:
1) Pus kelu
keluarar dari luluka
ka operas
operasii atau dr
drain
ain yang
yang
dipasang diatas fascia
2) Biak
Biakan
an pos
posit
itif
if dari caira
cairann yang
yang kelua
keluarr dari
dari
luka
luka at
atau
au ja jarin
ringan
gan yang
yang didiam
ambibill secar
secaraa
 

aseptik 
3) Terdap
Terdapat at tan
tanda–
da–tand
tandaa peradan
peradangan
gan (p(palin
alingg
sedi
sediki
kitt teterd
rdap
apat
at satu
satu dari
dari tanda
tanda-ta
-tand
ndaa
infeksii berik
infeks berikut:
ut: nyeri, bengkak lokal,
kemerahan dan hangat lokal), kecuali jika
hasil biakan negatif.
4) Dokter
Dokter yanyangg mena
menanga
ngani
ni men
menyat
yataka
akann terjad
terjadii
infeksi.
2. Infeks
Infeksii daerah
daerah operasi
operasi profu
profunda
nda haharus
rus memen
memenuhi uhi
 paling sedikit satu kriteria berikut ini:
a. Infeksi
Infeksi yang terjadi
terjadi ppada
ada daerah
daerah insisi
insisi dalam waktu
waktu
30 hari pasca bedah atau sampai satu tahun pasca
 bedah (bila ada implant berupa non human derived 
implant yang dipasang permanan) dan meliputi
 jaringan lunak yang dalam (misal lapisan fascia dan
otot) dari insisi.
 b. Terdapat paling sedikit satu keadaan berikut:
1) Pus keluar da darri luka insisi dal alaam tetapi
 bukan berasal dari komponen organ/rongga
dari daerah pembedahan.
2) In
Inssisi dalam secar araa spontan mengala lammi
dehisens atau deng
dehisens denganan sengaja
sengaja dibuka
dibuka oleh
ahlii bed
ahl bedah
ah bila
bila pasien
pasien mempun
mempunyai
yai pal
paling
ing
sedikit satu dari tanda-tanda atau gejala-
gejala berikut: demam (>38ºC) atau nye nyeri
ri
lokal, terkecuali biakan insisi negatif.
3) Ditemukan abses atau bukti lain adanya
infeks
inf eksii yan
yangg men
mengen
genai
ai ins
insisi
isi dalam
dalam pada
pada
 pemeriksaan langsung, waktu pembedahan
ulang, atau dengan pemeriksaan
histopatologis atau radiologis.
4) Dok
Dokterter yang
ang menan
enanggani
ani meny
enyatak
atakan
an terj
terjad
adii
infeksi.
3. Infek
Infeksi
si sebagai
kriteria daer
daerah
ah berikut:
opera
operasi
si orga
organ/
n/ro
rong
ngga
ga me
memi
mili
liki
ki

a. Infeksi
Infeksi timbul
timbul dalam waktu 30 hari hari sete
setelah
lah
 prosedur pembedahan, bila tidak dipasang
im
impl antt atau dalam waktu satu tahun bila
plan
dipasang implant dan infeksi tampaknya ada
hubungannya dengan prosedur pembedahan.
 b. Infeksi tidak mengenai bagian tubuh manapun,
kecuali insisi kulit, fascia atau lapisan lapisan otot
yangg dib
yan dibuka
uka ata
atauu dim
dimani
anipul
pulasi
asi selama
selama pro
prosed
sedur 
ur 
 pembedahan.\
Pasien paling sedikit menunjukkan satu gejala berikut :
 

a. Dra
rain
inas
asee ppuuru
rule
lenn dar
darii ddrarain
in yang
ang ddipipas
asan
angg
melalui luka tusuk ke dalam organ/rongga.
 b. Diisolasi kuman dari biakan yang diambil
secara aseptik dari cairan atau jaringan dari
dalam organ atau rongga:
1) Abse
Absess atau bu bukt
ktii lai
lainn adanya
adanya infek
infeksi
si yang
yang
mengen
men genaiai organ/r
organ/rong
ongga
ga yan
yangg dit
ditemu
emukan
kan
 pada pemeriksaan langsung waktu
 pembedahan ulang atau dengan
 pemeriksaan histopatologis atau radiologis.
radiologis.
2) Dokter menyatakan sebagai I DO
organ/rongga.
KRITERIA Pasien yang dioperasi di RS luar RSIA Amanah
EKSKLUSI
METODE Concurrent, retrospektif  
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)
ANALISA DATA
AREA Ranap, IGD, Rajal
PIC IPCN dan IPCLN
PUBLIKASI Data akan dipap
dipaparkan
arkan Triwula
Triwulann dan Tahunan Mutu rumah
DATA sakit
FORMAT
PENCATATAN
 

Kepatuhan Pengelolaan Limbah

Judul In
Indikator Kepatuhan PPeengelolaan L
Liimbah
Dasa
Dasarr Pe
Pem
mikir
ikiran
an 1. Pe
Pera
ratu
tura
rann Me
Mennteri
teri Ke
Kessehat
ehatan
an men
mengenai
enai Ke
Kessel
elam
amat
atan
an
Pasien
2. Perat
Peratur
uran
an Me
Ment
nteri
eri Kese
Keseha
hata
tann me
meng
ngen
enai
ai Penc
Pencegegah
ahan
an
dan
da n Pe
Peng
ngen
Kesehatan. enda
dali
lian
an InInfe
feks
ksii di Fasi
Fasili
lita
tass Pela
Pelaya
yana
nann
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1) Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai
sebag ai dasar untuk mempe
memperbaik
rbaikii dan meningkatk
meningkatkan an
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas
dan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan
2) Melindu
Melindungi
ngi pas
pasien
ien,, petuga
petugass kes
keseha
ehatan
tan,,
 pengunjung dan masyarakat sekitar fasilitas
 pelayanan kesehatan dari penyebaran infeksi dan
cidera.
3) Membua
Membuang ng bahan-b
bahan-baha
ahann berbah
berbahaya
aya (si (sitot
totoks
oksik,
ik,
radioaktif,
radioa ktif,
farmasi) gas, aman..
dengan limb
limbah
ah infeksius,
infeksius, limb
limbah
ah kimiawi dan
Definisi Kepatuhan
Kepatu han Penge
Pengelolaan
lolaan Limbah adalah ketaatan petugas
petugas
Operasional dalam melakukan prosedur pengelolaan limbah ang benar 
Kriteria Kepatuhan Pengelolaan Limbah :
1 Limb
Limbah
ah infe
infeks
ksiu
iuss pad
padaa tem
tempapatt sam
sampapahh kre
krese
sekk kun
kunin
ing
g
2 Limb
Limbah
ah no
noni
ninf
nfek
eksi
sius
us pa
padada te
temp
mpat at sa
samp
mpah ah kr
kres
esek
ek hi
hita
tam
m
3 Limb
Limbah
ah cair
cair (D
(Dar
arah
ah da
dann ko
komp
mpononenen da
dara
rah)
h) di
dibu
buanang
g ke
tempat sampah infeksius, jika dalam jumlah besar
dibuang di wastafel spoelhoek
4 Limb
Limbah
ah bend
ndaa taj
tajam
am di
dittemp
empatatka
kann safe
safetty bo
boxx
5 Sampah d
dak beberisi le
lebih dda
ari 3
3//4 pe
penuh
6 Tempat sampah dalam kondisi Ber Bersih
 

Jenis Indikator Jenis Indikator Proses

Proses
Sa
Satu
tuan
an Pe
Peng
nguk
ukur
uran
an Pe
Pers
rsen
enta
tase
se
 Numerator Jumlah tindakan kepatuhan pengelolahan limbah
(pembilang)

Denominator
(penyebut) Jumlah semua tindakan kepatuhan

Target Target Pencapaian 100%

Kriteria:  Kriteria Inklusi: Unit Keperawatan, Lab, CSSD
 Kriteria Eksklusi: Gizi
Formula (Numerator / Denumerator) x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir google spreedsheet
Pengambilan Data
Besar Sampel 30 Hari
Cara Pengambilan  Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data    Tabel  Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data
Pe
Pena
nang
nggu
gung
ng Jawa
Jawabb Komi
Komite
te PP
PPII RS
FORMAT
PENCATATAN
 

Kepatuhan Pengendalian Lingkungan (5R)

Judul In
Indikator Kepatuhan PPen
enggend
endalian lliingkungan
Dasa
Dasarr Pe
Pem
mikir
ikiran
an 3. Pe
Pera
ratu
tura
rann Me
Mennteri
teri Ke
Kessehat
ehatan
an men
mengenai
enai Ke
Kessel
elam
amat
atan
an
Pasien
4. dan
Perat
Penratur
da uran
anngen
Pe
Peng Me
Ment
endanteri
dalieri
an Kese
lian Ke
Inseha
Infehata
feks
ksiitanndime
meng
ngen
Fasi
Fa enai
siliais Penc
lita
tas PePela
nceg
Pe egah
layaahan
yanaann
nan
Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi llaayanan ke kesehatan se sebagai
dasar
das ar unt
untuk
uk mem
memper
perbaik
baikii dan mening
meningkat
katkan
kan kepatu
kepatuhan
han
agar
agar dapa
dapatt memenj
njam
aminin kese
kesela
lama
matan
tan petu
petuga
gass dan
dan pasi
pasien
en
deng
dengan
an cara
cara meng
mengururan
angi
gi ririsi
siko
ko ininfe
feks
ksii yang
yang teterk
rkai
aitt
 pelayanan kesehatan.
Definisi Kepatuhan Pengendalian Lingkungan adalah berupa upaya
Operasional  perbaikan kualitas udara, kualitas air, dan permukaan
lingkungan, serta desain dan konstruksi bangunan,
dilakukan untuk mencegah transmisi mikroorganisme
kepada pasien,
Kepatuhan petugas dan
pengendalian pengunjung.
lingkungan melipu 5 R
Ringkas
>7 barang(sarana & BMHP) ditemukan bercampur
1 dengan barang yang dak diperlukan
>5 barang(sarana & BMHP) ditemukan bercampur
2 dengan barang yang dak diperlukan
>3 barang (sarana & BMHP) ditemukan bercampur
3 dengan barang yang dak diperlukan
>1 barang (sarana & BMHP) ditemukan bercampur
4 dengan barang yang dak diperlukan
5 Sem
Semua
ua Bara
Barang
ng (s
(sara
arana
na & B
BMHP
MHP)) terta
tertata
ta d
deng
engan
an baik
baik
Rapih
 

>7 Barang (sarana&BMHP) dak ditempatkan

ditempatkan di penyimpanan yang semesnya,
1 sehingga menyulitkan pengguna lain
>5 Barang (sarana&BMHP) dak ditempatkan
ditempatkan di penyimpanan yang semesnya,
2 sehingga menyulitkan pengguna lain
>3 Barang (sarana&BMHP) dak ditempatkan
ditempatkan di penyimpanan yang semesnya,
3 sehingga menyulitkan pengguna lain
1 Barang (sarana&BMHP) dak ditempatkan
ditempatkan di penyimpanan yang semesnya,
4 sehingga menyulitkan pengguna lain
Semua barang (sarana&BMHP) ditempatkan pada
tempatnya sehingga mudah ditemukan oleh
5 pengguna lain
Resik
Ruangan tampak kotor , terdapat debu > 7 area
berikut(jendela, kusen, rak, lemari, meja, mesin/alat
1 medis, dan sela-sela)
Ruangan tampak kotor , terdapat debu > 5 area
berikut(jendela, kusen, rak, lemari, meja, mesin/alat
2 medis, dan sela-sela)
terdapat debu > 3 area berikut(jendela, kusen, rak,
3 lemari, meja, mesin/alat medis, dan sela-sela)
terdapat debu > 1 area berikut(jendela, kusen, rak,
4 lemari, meja, mesin/alat medis, dan sela-sela)
5 Rua
Ruanga
ngan
n ttamp
ampak
ak ber
bersih
sih,, 
dak
dak ada deb
debu
u
Rawat
> 5 masalah kebersihan yang sama pada tempat
yang sama dan terulang pada periode penilaian
1 sebelumnya
> 3 masalah kebersihan yang sama pada tempat
yang sama dan terulang pada periode penilaian
2 sebelumnya
> 2 masalah kebersihan yang sama pada tempat
yang sama dan terulang pada periode penilaian
3 sebelumnya
1 masalah kebersihan yang sama pada tempat yang
sama dan terulang pada periode penilaian
4 sebelumnya
Tidak ada masalah yang sama pada tempat yang
sama dan terulang pada periode penilaian
5 sebelumnya
Rajin
Tidak pernah melakukan kegiatan desinfeksi
(permukaan ruangan dan alat kesehatan : manset,
1 bed pasien) dan global cleaning
 

Hanya ikut serta melakukan kegiatan global cleaning

2 1 bulan sekali tetapi dak ikut serta global
g lobal cleaning
Melakukan kegiatan desinfeksi (permukaan ruangan
dan alat kesehatan: manset, bed pasien) seap hari
3 tetapi dak melakukan global cleaning
Kadang-kadang Melakukan kegiatan desinfeksi
(permukaan ruangan dan alat kesehatan : manset,
4 bed pasien) dan global cleaning
Selalu ikut serta Melakukan kegiatan desinfeksi
(permukaan ruangan dan alat kesehatan : manset,
5 bed pasien) dan global cleaning
Jenis Indikator Jenis Indikator Proses
Proses
Sa
Satu
tuan
an Pe
Peng
nguk
ukur
uran
an Pe
Pers
rsen
enta
tase
se
 Numerator Jumlah tindakan 5R yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Jumlah semua tindakan 5R
(penyebut)

Target Target Pencapaian 100%

Kriteria:  Kriteria Inklusi: Seluruh unit di RSIA Amanah
 Kriteria Eksklusi: Tidak ada
Formula (Numerator / Denumerator) x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir google spreedsheet
Pengambilan Data
Besar Sampel 30 Hari
Cara Pengambilan
Sampel  Non probability Sampling – Consecutive sampling
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data    Tabel  Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data
Pe
Pena
nang
nggu
gung
ng Jawa
Jawabb Komi
Komite
te PP
PPII RS
 

FORMAT
PENCATATAN

Kepatuhan Penataaksanaan Linen

Judul Indikator Kepatuhan Pena
enatalaks
aksanaan Linen
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
2. Perat
Peratur
uran
an Me
Ment
nteri
eri Kese
Keseha
hata
tann me
mengngen
enai
ai Penc
Penceg
egah
ahan
an
dan
dan PePeng
ngen
enda
dali
lian
an In
Infe
feks
ksii di Fasi
Fasili
lita
tass Pela
Pelaya
yana
nann
Kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1) Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai
sebag ai dasar untuk mempe
memperbaik
rbaikii dan meningkatk
meningkatkan
an
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan petugas
dan pasien
terkait dengankesehatan
pelayanan cara mengurangi risiko infeksi yang
2) Terg
Tergamamba
barn
rnya
ya upay
upayaa ruma
rumahh sakit
akit dala
dalamm menj
menjag
agaa
keselamatan pasien khususnya dalam penatalaksanaan
linen infeksius dan non infeksius
3) Line
Linenn terb
terbag
agii menja
enjadi
di liline
nenn koto
kotorr dan
dan li
line
nenn
terkonta
terk ontamina si. Linen terkontaminasi
minasi. terkontaminasi adalah linen
yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya,
termasuk juga benda tajam. Penatalaksanaan linen
yangg sudah dig
yan diguna
unakan
kan haru
haruss dilak
dilakukan
ukan deng
dengan
an hati-
hati-
hati.
Definisi Kepatuhan Penatalaksanaan Linen adalah ketaatan petugas
Operasional dalam melakukan prosedur penatalaksanaan linen.
 

Kepatuhan Penatalaksanaan Linen :

1 Ters
Tersed
edia
ia temp
tempatat line
linen
n inf
infek
eksisius
us da
dan
n non
non in
infe
feks
ksiuiuss
2 Tersimpan rapi di penyimpanan
3 Line
Linenn didipi
pissahka
ahkann beberdas
rdasarark
kan line
linenn kokotor
tor dan dan
linen terkontaminasi cairan tubuh, pemisahan dilakukan
sejak dari lokasi penggunaannya oleh perawat atau
petugas.
4 Mi
Mini
nima
malklkan
an pe
pena
nang
ngan
anan
an line
linenn kot
kotor
or . Sem
Semuaua line
linen n kot
kotor
or
segera dibungkus/dimasukkan ke dalam kantong kuning
di lokasi penggunaannya dan dak boleh disorr
atau dicuci di lokasi
lokasi dimana
dimana linen dipakai.
5 Line
Linenn ko
koto
torr dida
didala
lamm ka
kant
nton
ong g pl
plas
ask
k te
tert
rtut
utup
up ra
rapapatt
6 Segera ambil di dumb waiter
Jenis Indikator Jenis Indikator Proses
Proses
Sa
Satu
tuan
an Pe
Peng
nguk
ukur
uran
an Pe
Pers
rsen
enta
tase
se
 Numerator Jumlah tindakan kepatuhan penatalaksanaan linen
(pembilang)
Denominator Jumlah semua tindakan kepatuhan
(penyebut)
Target Target Pencapaian 100%
Kriteria:  Kriteria Inklusi: Unit Keperawatan, Laundry
 Kriteria Eksklusi: Farmasi
Formula (Numerator / Denumerator) x 100%
Metode Observasi
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Formulir google spreedsheet
Pengambilan
Besar SampelData 30 Hari
Cara Pengambilan  Non probability Sampling – Consecutive sampling
Sampel
Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Penyajian Data    Tabel  Run chart
Periode Analisis Bulanan, Triwulanan, Tahunan
dan Pelaporan Data
Pe
Pena
nang
nggu
gung
ng Jawa
Jawabb Komi
Komite
te PP
PPII RS
 

FORMAT
PENCATATAN

Kepatuhan Penanganan pembuangan darah dan komponen darah

Kepatuhan Penanganan pembuangan darah dan komponen
Judul Indikator 
darah
TUJUAN 1) Melindu
Melindungi
ngi pas
pasien
ien,, petuga
petugass keseha
kesehatan
tan,,
 pengunjungkesehatandan
 pelayanan dari masyarakat sekitar fasilitas
penyebaran infeksi
2) Melindu
Melindungi
ngi petug
petugas
as dar
darii terpapa
terpaparr darah
darah / kompon
komponen en
darah
3) Memi
Memininima
malk
lkan
an kesa
kesala
laha
hann pena
penang
ngan
anan
an dara
darahh dan
dan
komponen darah.
DEFINISI Kepatuhan
Kepatu han Penge
Pengelolaan
lolaan Limbah adalah ketaatan petugaspetugas
OPERASIONAL dalam melakukan prosedur penanganan pembuangan darah
dan komponen darah yang benar 

Kriteria
Kriteria Kep
Kepatu
atuhan
han penang
penangana
anann pem
pembuabuang
ngan
an darah
darah dan
komponen darah :
1) Ters
Tersed
edia
iany
nyaa temp
tempatat pemb
pembuauang
ngan
an dara
darahh (spo
(spoololho
hoek
ek))
untuk tempat pembuangan limbah cair 
2) Tempat
Tempat ssamp
ampah
ah de
denga
ngann kan
kanton
tongg plasti
plastikk kuning
kuning uuntu
ntuk 
k 
limb
limbah
ah pada
padatt in
infe
feks
ksiu
iuss sisa
sisa samp
sampelel dara
darah,
h, beka
bekass
tempat reagen.
3) Petugas menggunakan APD dalam penaganan
 pembuangan darah ( jas lab, apron plastic, sarung
tangan, kacamata google, masker, sepatu )
4) Kant
Kanton
ongg dara
darahh yang
yang suda
sudahh koso
kosong
ng didibu
buan
angg te
temp
mpat
at
sampah infeksius
5) Ada
Ada SP
SPOO penan
penangagana
nann pem
pembubuan
anga
gann dar
darah
ah
6) Meng
Mengananggkut
kut pem
pembuan
buanggan dar arah
ah dala
dalamm kankanton
tong
tertutup
7) Pembu
Pembuang
anganan da
darah
rah ddipi
ipisah
sahkan
kan dik
dikant
antong
ong kkuni
uning
ng
 

ALASAN/ 1. Seb
Sebaga
agaii mutu
mutu ppela
elayan
yananan Ru
Rumah
mah sak
sakit
it
IMPLIKASI/ 2. Kea
Keaman
manan an ba
bagi
gi pasi
pasien
en ( Pasi
Pasien
en SSafe
afety)
ty)
RASIONALISASI/ 3. Sta
Standa
ndart
rt Akr
Akredi
editas
tasii Nasion
Nasional
al
DIMENSI MUTU
FORMULA ∑ Kriteria kepatuhan yang dilakukan / ∑ S Semua Kriteria

 NUMERATOR x 100%
∑ =___%
Kriteria kepatuhan yang dilakukan
DENOMIN
INAATOR ∑ SSeemua K
Kri
ritteria
TARGET 100%
CAKUPA
CAK UPANN DATA
DATA Kep
Kepatu
atuhan
han pet
petuga
ugass da
dalam
lam memilah
memilah limbah
limbah
KRITERIA Seluruh Staff karyawan RSIA AMANAH
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE concurrent
FREKUENSI Harian
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI
ANALISA DATA Laporan triwulan berupa Grafik Garis (Run Chart)
AREA Laboratorium
PIC IPCN dan IPCLN/Link  
PUBLIKASI Data akan dipaparkan Triwulan dan Tahunan Mutu rumah
DATA sakit
FORMAT
PENCATATAN

Kepatuhan Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien

JUDUL
Kepatuhan Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien
INDIKATOR 
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
kese
kesela
lama
mata
tann pasi
pasien
en khus
khusus
usny
nyaa dari
dari HA
HAIs
Is deng
dengan
an
melakukan dekontaminasi peralatan perawatan pasien yang
tepat.
DEFINISI Kepatu
Kep atuhan
han Dek
Dekon
ontam
tamina
inasi
si Perala
Peralatan
tan Perawat
Perawatan
an Pas
Pasien
ien
OPERASIONAL adalah kepatuhan dalam penatalaksanaan peralatan bekas
 

 pakai perawatan pasien yang terkontaminasi darah atau

ca
cair
iran
an tubu
tubuhh ( pre-cleaning 
 pre-cleaning , cleaning , di
disi
sinf
nfek
eksi
si,, dan
dan
sterilisasi) sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO)

ALASAN/ a) Sebaga
Sebagaii mutu
mutu ppela
elayan
yanan
an Ru
Rumah
mah sak
sakit
it
IMPLIKASI/  b) Keamanan bagi pasien ( Pasien Safety)
RASIONALISASI/
DIMENSI MUTU c) Standart
Standart Akredi
Akreditasi
tasi Nasional
Nasional
FORMULA ∑ Kriteria kepatuhan yang dilakukan / ∑ S Semua Kriteria
x 100% =___%
 NUMERATOR ∑ Kriteria kepatuhan yang dilakukan
DENOMIN
INAATOR ∑ SSeemua K Kri
ritteria
TARGET 100%
CAKUPA
CAK UPANN DAT
DATA
A Mengob
Mengobserservas
vasii ket
ketepa
epatan
tan langka
langkah-l
h-lang
angkah
kah dek
dekont
ontami
aminas
nasii
 peralatan perawatan pasien
KRITERIA Seluruh petugas CSSD
INKLUSI
KRITERIA Petugas diluar CSSD
EKSKLUSI
METODE Observasi langsung
FREKUENSI Harian
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Laporan bulanan berupa Grafik Garis (Run( Run Chart)
ANALISA DATA
AREA CSSD
PIC IPCN dan IPCLN/Link  
PUBLIKASI Data akan dipaparkan Triwulan dan Tahunan Mutu rumah
DATA sakit
FORMAT
PENCATATAN