A.

Kondisi Siswa
1. Jenis kelamin :L/P
2. asal provinsi : ……………………..
3. Disabilitas : Tidak Ada Disabilitas / Disabilitas Non-fisik / Disabilitas Fisik

B. Kondisi Keluarga/Lingkungan Belajar Siswa

1. Kondisi Orang Tua : Lengkap / yatim / piatu / yatim piatu
2. Pendidikan Ibu : SD / SMP / SMA / Perguruan Tinggi
3. Pengeluaran Bulanan : - Kurang dari Rp 2.000.000,-
- Rp 2.000.000,- - Rp 4.000.000,-
- Lebih dari Rp 4.000.000,-
4. Ketersediaan internet di rumah : tersedia / tidak tersedia
5. Ketersediaan buku teks/ buku paket : tersedia / tidak tersedia
6. Ketersediaan ponsel pintar : tersedia / tidak tersedia
7. Ketersediaan komputer/ laptop : tersedia / tidak tersedia
8. Usia orang tua menikah : - Usia Dewasa (19 tahun atau lebih)
- Usia Dini (Kurang dari 19 tahun)
C. Fasilitas Pembelajaran di Sekolah
1. Adakah materi/ konten pelajaran yang disediakan secara online? : Ada / tidak ada
2. Adakah materi/ konten pelajaran yang disediakan secara online? : Ada / tidak ada
3. Apa saja aplikasi yang digunakan sebagai media pembelajaran selama belajar dari
rumah? (Boleh lebih dari 1) : Whatsapp / telegram / zoom / google meet / google
classroom / youtube / Learning Management System/ Moodle