FORM 3

DAFTAR TILIK
KLINIK BIDAN DELIMA
==============================================================

Daftar Tilik ini dipakai oleh Pengurus Pusat/Pengurus Daerah/Pengurus Cabang/ Fasilitator
untuk monitoring Bidan Delima di Kabupaten/Kota

I. IDENTITAS BIDAN DELIMA

1. Nama (sesuai SIPB) :
2. No. SIPB :

3. No. Sertifikat Bidan :

Delima
4. Kabupaten/ Kota :
5. Propinsi :
6. Status BidanDelima : Fasilitator Bidan Delima/Bidan Delima (coret yang tidak perlu)

II. PENGGUNAAN INSTRUMEN

1. Daftar tilik ini dipakai oleh Pengurus Pusat/Daerah/Cabang dan Fasilitator untuk
monitoring Bidan Delima di Kabupaten/Kota.
2. Instrumen pemantauan kelengkapan sarana (Bagian A) dan kinerja klinik (Bagian B)
disusun dan digunakan oleh fasilitator sebagai instrumen untuk menjaga dan
meningkatkan mutu Bidan Delima. Penggunaan instrumen ini secara benar oleh Bidan
Delima maka fungsinya beralih menjadi Instrumen Kajian Mandiri. Hal ini harus
dipahami oleh fasilitator maupun Bidan Delima.
3. Penilaian sumber daya dan kinerja klinik dengan mengisi indikator atau butir-butir
bahan kajian yang yang tercantum dalam daftar tilik. Bila disyaratkan, lihat laporan
dan data yang tersedia.
4. Berikan umpan balik dan diskusikan tentang temuan yang ada dan bagaimana cara
mempertahankan/meningkatkan hal tersebut serta jelaskan masalah atau hambatan
yang ada dan bagaimana jalan keluarnya. Buat daftar umpan balik dan rencana tindak
lanjut bagi perbaikan sumberdaya dan kinerja.

III. RUANG LINGKUP PEMANTAUAN

Instrumen pemantauan ini terdiri dari 2 (dua) bagian, yaitu:
A. Pengamatan Sarana
1. Paket Bidan Delima
2. Fasilitas Klinik
3. Manajemen Bidan Praktik Mandiri
B. Kinerja Klinis
1. Pencegahan Infeksi
2. Konseling
3. Pelayanan KB
4. Asuhan Ante Natal
5. Asuhan Persalinan Normal (APN)
6. Asuhan Bayi Baru Lahir
7. Kunjungan Ulang Ibu dan Bayi

1
IV. PEMANTAUAN

DATA PELAYANAN

Jumlah
No. Jenis Pelayanan
Bulan............ Bulan............ Bulan............
1. Ante Natal Care
2. Asuhan Persalinan
3. Asuhan Nifas
4. Asuhan Bayi
5. Penyuluhan Kesehatan/KIP/K
6. Pelayanan KB :
IUD
AKBK
Suntik
Pil
Lain-lain
7. Kesehatan Reproduksi Remaja
8. Tumbuh Kembang Bayi dan
Anak Balita
9. Imunisasi :
HB O Uniject
BCG
DPT/HB Combo 1
DPT/HB Combo 2
DPT/HB Combo 3
POLIO 1
POLIO 2
POLIO 3
POLIO 4
Campak

A. PENGAMATAN SARANA
Petunjuk: Beri angka ”1” bila ”Ya” dan angka ”0” bila ”Tidak”

1. PAKET BIDAN DELIMA

No. Kriteria Pengamatan Nilai

1. Signage (Plang) Bidan Delima (pernyataan organisasi tentang kualifikasi)
ada dan terlihat jelas pada display identitas anggota atau fasilitas
2. Keberadaan, kondisi dan penempatan sertifikat Bidan Delima
3. Poster 10 M terpampang dengan jelas dan terlihat bahwa BD memahami
kegunaan dan mengamalkan muatan poster yang ada di ruang tunggu dan
ruang tindakan
4. Sticker 10 M/leaflet 10 M tertera/tersedia di tempat yang mudah
dilihat/dijangkau oleh klien (jika memungkinkan, perhatikan jumlah stock
awal dan jumlah leaflet yang tersisa pada saat pemantauan)
5. Poster Tiahrt/Informed Choice (3 set) terpasang di ruang tunggu
6. Perhatikan ketersediaan Lembar Balik ABPK digunakan untuk konseling
KB
7. Ketersediaan dan kondisi pin Bidan Delima
Jumlah Nilai

2. FASILITAS KLINIK

2
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Papan nama klinik BPM sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Terpampang papan/display informasi tentang pelayanan yang diberikan
3. Kenyamanan dan alur ruang tunggu (posisi dan kondisi tempat duduk, alur
lintas, kesejukan ruangan dan terlindung sinar matahari/hujan)
4. Kecukupan pencahayaan dan sirkulasi udara di ruang praktik
5. Ada tempat cuci tangan dengan air mengalir di ruang/dekat ruang
pemeriksaan dan atau ruang tindakan dan ada SOP cuci tangan
6. Penempatan kamar mandi/WC dan ketersediaan air bersih (mengalir)
untuk klien dekat dengan kamar bersalin
7. Jaminan privacy (pelayanan pribadi) di tempat konsultasi
8. Keberadaan dan SOP Prakyik setiap tindakan tertulis di ruang tindakan (di
dinding):
 SOP PI
 SOP APN
 SOP Penatalaksanaan Syok
 SOP Penanganan Atonia Uteri
 SOP Manajemen Asfiksia
9. Kelengkapan dan standar registrasi pasien (tanggal, nama, alamat, jenis
pelayanan)
10. Ketersediaan materi KIE di tempat konsultasi/ konseling
11. Ketersediaan poster/leaflet di tempat konsultasi
12. Ketersediaan tempat sampah dan kebersihan atau kondisi sanitasi di
setiap ruangan
13. Ketersediaan poster/leaflet yang mempromosikan pemberian ASI (dini dan
eksklusif)
Jumlah Nilai

3. MANAJEMEN BIDAN PRAKTEK MANDIRI

No. Kriteria Pengamatan Nilai Tidak Tidak

Berlaku
1. Kelengkapan formulir (sesuai daftar di Kajian
Mandiri) dan kecukupan jumlah formulir (minimal
untuk 3 bulan)
2. Ketersediaan dan keterjangkauan, cara
penyimpanan, peralatan dan obat-obatan sesuai
kebutuhan dan kewenangan
3. Ketersediaan peralatan yang siap pakai
4. Cara dan standar penyimpanan vaksin
5. Tidak menyediakan susu formula untuk bayi 0-6
bulan termasuk botol dan dot
6. Ketersediaan Buku Catatan Keuangan
7. Ketersediaan arsip dan pencatatan serta pelaporan
bulanan ke Puskesmas dan IBI Cabang ditujukan
kepada UP BD Kabupaten/Kota
Jumlah Nilai

TOTAL NILAI PENGAMATAN SARANA

No. Kriteria Pengamatan Nilai Nilai

Penuh Yang
didapat
1. Paket Bidan Delima 7
2. Fasilitas Klinik 13
3. Manajemen Bidan Praktik Mandiri 7
Jumlah Nilai 27

B. KETERAMPILAN KLINIS

3
 1. PENCEGAHAN INFEKSI

No. Kriteria Pengamatan Nilai

1. Sanitasi dan kebersihan (bersih dari cemaran darah, kotoran, debu,
sampah, sarang laba-laba) di klinik.
2. Ketersediaan dan kecukupan air bersih
3. Ketersediaan, kondisi dan penempatan sabun
4. Keberadaan dan praktik protap PI di tempat pemrosesan alat
5. Ketersediaan, kondisi dan praktik DTT/sterilsasi (alat kukus atau outoklaf)
6. Pengelolaan dan pembungkusan (ada pencantuman tanggal proses
instrumen)
7. Membuang benda tajam habis pakai pada wadah khusus benda tajam
yang tahan tembus, dan limbah medis lain (medis dan non medis) ke
tempat khusus yang tidak bocor dan tertutup
8. Limbah medis dikumpulkan dari tempat pelayanan dan dibawa ketempat
pembuangan di klinik atau dibuang ketempat lain dalam tempat tertutup
Jumlah Nilai

2. KONSELING

No. Kriteria Pengamatan Nilai

1. Catatan tentang informasi dan konseling yang diberikan sebagai pilhan
(informed choice)
2. Catatan dan dokumen tentang informed consent
Jumlah Nilai

3. PELAYANAN KB

No. Kriteria Pengamatan Nilai

1. Membuat pendokumentasian pelayanan KB
Jumlah Nilai

4. ASUHAN ANTENATAL

No. Kriteria Pengamatan Nilai

1. Kelengkapan rekam medik atau catatan pelayanan antenatal
2. Kelengkapan rekam medik tentang deteksi dini resiko tinggi/kasus
komplikasi dan melakukan kolaborasi/konsultasi/rujukan tepat waktu
sesuai kebutuhan
Jumlah Nilai

5. ASUHAN PERSALINAN NORMAL

No. Kriteria Pengamatan Nilai

1. Kelengkapan rekam medik atau catatan pelayanan persalinan sesuai
ketentuan yang berlaku
2. Kelengkapan pencatatan pengawasan persalinan dengan menggunakan
Partograph
3. Kesesuaian dan kelengkapan pengisian, pencatatan dan
pendokumentasian pelayanan SOAP
4. Ketersediaan/kecukupan Uterotonika di setiap persalinan dan
penyimpanan sesuai ketentuan
Jumlah Nilai

6. ASUHAN BAYI BARU LAHIR

4
No. Kriteria Pengamatan Nilai
1. Kelengkapan rekam medik atau pencatatan tentang cara kelahiran bayi
2. Kelengkapan rekam medik atau catatan kondisi bayi saat lahir (asfiksia,
APGAR dan temuan penting lainnya)
3. Kelengkapan rekam medik atau catatan untuk mengenali dan
penatalaksanaan penyulit atau gawat darurat bayi serta upaya rujukan
(bila belum dapat diatasi dengan baik)
4. Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang IMD
5. Melaksanakan asuhan esensial bagi bayi baru lahir (Vitamin K dan HB O)
Jumlah Nilai

6. KUNJUNGAN NIFAS DAN BAYI

Kriteria Pengamatan Nilai

1. Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang kondisi bayi dan ibu pada
saat kunjungan
2. Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang pemberian ASI Eksklusif
3. Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang identifikasi atau
pengenalan dini tanda bahaya atau gawat darurat bayi dan ibu
4. Upaya pelayanan manajemen terpadu balita sakit (MTBS) atau
manajemen terpadu balita muda (MTBM) dan rujukan (apabila diperlukan)
5. Melaksanakan asuhan esensial bagi bayi dan penyuluhan bagi ibu untuk
menjaga kondisi ibu dan bayi
Jumlah Nilai

TOTAL NILAI KETERAMPILAN KLINIK

No. Kriteria Pengamatan Nilai penuh Nilai yang

Didapat
1. Pencegahan Infeksi 8
2. Konseling 2
3. Pelayanan KB 1
4. Asuhan Antenatal 2
5. Asuhan Persalinan Normal 4
6. Asuhan Bayi Baru Lahir 5
7. Kunjungan Nifas dan Bayi 5
Jumlah Nilai 27

C. TOTAL NILAI PENGAMATAN

No. Kriteria Pengamatan Nilai Nilai yang

Penuh Didapat

1. Pengamatan Sarana 27
2. Keterampilan Klinik 27
JUMLAH NILAI 54
KATEGORI
Bila:
- Nilai di atas atau 40 (> 75%)  M (sama dengan
Memuaskan)
- Nilai di bawah 40 (75%)  P (Perlu Perbaikan)

5
D. UMPAN BALIK (BILA DIPERLUKAN)

No. Masalah Catatan

1.

2.

3.

4.

E. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI MASALAH YANG ADA

(Rencana tindak lanjut dapat dilakukan oleh Bidan itu sendiri maupun oleh Pengurus IBI baik di
Tingkat Kabupaten, Propinsi maupun Pusat)

No. Kegiatan Ditindaklanjuti Tanggal

(Pusat/Propinsi/
Kabupaten/Bidan Delima)
– Nama
1.

2.

3.

4.

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASINYA

Lamongan, ......................................

FASILITATOR BIDEL Praktek Mandiri Bidan

.............................................. .................................................

Pengurus Ranting IBI ...............................

Ketua

........................................................