Pedoman Adm Umum 2023 Terbaru

PEDOMAN
STANDARISASI ADMINISTRASI UMUM

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
KEPALA BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

TAHUN 2023
Jl. Proklamator Raya No. 162-164 Bandar Jaya Timur - Terbanggi Besar
Kabupaten Lampung Tengah Provinsi Lampung
Email: ptmitramuliah@gmail.com
DAFTAR CODE
CODE UNIT/BAGIAN/INSTALASI
.001 DIREKTUR ( NOTE: SK CODE A)
.002 KEPALA BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN (NOTE: SK CODE B)
.003 KEPALA BIDANG PELAYANAN (NOTE : SK CODE C)
.004 SATUAN PENGAWAS INTERNAL (SPI)
.005 KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIS
.006 KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
.007 KEPALA SEKSI PENUNJANG
.008 MANAJER INFORMASI DAN TEKNOLOGI
.009 MANAJER MARKETING
.010 KEPALA SUB BAGIAN UMUM
.011 KEPALA SUB BAGIAN SDM
.012 KEPALA SUB BAGIAN KEUANGAN
.013 KEPALA SUB BAGIAN PERENCANAAN
CONTOH PENULISAN NOMOR SURAT

041/001/UND/RSU.MMH/i/III/2023
041 : Nomor Urut Surat

001 : Code Bagian/Unit/Instalasi
UND : Keterangan Surat
RSU.MMH : Rumah Sakit
i/e : Code Surat Antar Bagian
III : Bulan
2023 : Tahun
ii
CODE PENGERTIAN
i UNTUK SURAT YANG DALAM LINGKUP RS
e UNTUK SURAT YANG KELUAR LINGKUP RS
CODE i dan e ditulis sebelum bulan keluarkannya surat dan berlaku
Note: untuk semua surat kecualisurat keputusan, SPO dan surat peraturan.
DAFTAR SINGKATAN
NAMA PENGERTIAN
UND SURAT UNDANGAN RESMI
PEM SURAT PEMBERITAHUAN INTERNAL/EKSTERNAL
PER SURAT PERMOHONAN
SE SURAT EDARAN
SP SURAT TEGURAN
SPT SURAT PERINTAH TUGAS
SPPD SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
PGJ SURAT PENGAJUAN
SK SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
PGNT SURAT PENGANTAR
SKUA SURAT KUASA
TEL SURAT TELAAH ATAU ANALISIS STAF
MEMO MEMORANDUM
DISP DISPOSISI
FC FORM COMPLAIN
SPO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
SKEB SURAT KEBIJAKAN
iii
DAFTAR ISI
DAFTAR CODE ......................................................................................................................ii

DAFTAR SINGKATAN ........................................................................................................ iii
DAFTAR ISI............................................................................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1
A. Latar Belakang........................................................................................................... 1
B. Maksud Dan Tujuan.................................................................................................. 1
C. Sasaran........................................................................................................................ 2
D. Asas ............................................................................................................................. 2
E. Ruang Lingkup .......................................................................................................... 3
F. Pengertian Umum ...................................................................................................... 3
BAB II KETENTUAN PENULISAN ..................................................................................... 6
A. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Susunan dan Bentuk Produk-Produk Hukum
Berupa Regulasi ......................................................................................................... 6
B. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Bentuk Surat ................................................... 7
BAB III JENIS DAN FORMAT SURAT DAN TATA NASKAH ADMINISTRASI
UMUM ...................................................................................................................................... 9
A. Surat Undangan Resmi ............................................................................................. 9
B. Surat Pemberitahuan .............................................................................................. 15
C. Surat Edaran ............................................................................................................ 20
D. Surat Teguran .......................................................................................................... 25
E. Surat Perintah Tugas .............................................................................................. 30
F. Surat Perintah Perjalanan Dinas ........................................................................... 34
G. Surat Pengajuan....................................................................................................... 38
H. Surat Keputusan Direktur ...................................................................................... 43
I. Surat Pengantar ....................................................................................................... 47
J. Surat Kuasa .............................................................................................................. 51
K. Surat Telaah atau Analisis Staf .............................................................................. 55
L. Memorandum ........................................................................................................... 60
M. Disposisi .................................................................................................................... 64
N. Form Complain ......................................................................................................... 68
O. Pembuatan SPO ....................................................................................................... 73
iv
P. Surat Kebijakan ....................................................................................................... 83

Q. Surat Izin Cuti.......................................................................................................... 89
R. Berita Acara ............................................................................................................. 94
S. Rekomendasi ............................................................................................................ 98
T. Daftar Hadir ........................................................................................................... 102
U. Sertifikat Pelatihan ................................................................................................ 105
V. Notulen .................................................................................................................... 108
W. Surat Balasan ......................................................................................................... 111
BAB IV PENUTUP .............................................................................................................. 116
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketatalaksanaan perintah ataupun instruksi merupakan pengaturan tentang cara
melaksanakan tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan ataupun pekerjaan
yang harus dilaksanakan ataupun dijalankan. Komponen penting yang harus ada demi
menjamin kekuatan hukum dan legalitasnya serta memperjelas atas kegiatan,
instruksi, ataupun perintah yang harus segera dilaksanakan adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah, penamaan lembaga atau
instansi, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah surat dan administrasi umum mencakup antara lain, pengaturan
tentang jenis dan penyusunan naskah, penggunaan lambang negara, logo, cap instansi
yang berkaitan, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, penerusan naskah,
kewenangan, kewajiban, perubahan, pengesahan, pencabutan, pembatalan produk
hukum, addendum, dan ralat. Administrasi umum merupakan komponen penting yang
harus ada di dalam sebuah instansi yang melampirkan kejelasan serta keabsahan
dalam melaksanakan tugas yang diberikan, oleh sebab itu perlu untuk dibentuk
pedoman dalam pembuatan dan operasional administrasi umum agar terciptanya tertib
administrasi.
Ketentuan tentang tata administrasi umum yang berlaku untuk seluruh cakupan
instansi Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada akan diatur dalam pedoman yang
telah dibentuk oleh Kepala Bagian Umum dan Keuangan.
B. Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Standarisasi Administrasi Umum Rumah Sakit Umum Mitra Mulia
Husada dimaksudkan sebagai landasan dan acuan penyelenggaraan tata pedoman
standarisasi administrasi umum atau kegiatan surat menyurat.
2. Tujuan
Pedoman Standarisasi Administrasi Umum Rumah Sakit Umum Mitra Mulia
Husada bertujuan menciptakan kelancaran dan keselaran komunikasi tulis yang
1
efektif serta efisien dalam penyelenggaraan operasional pelayanan di dalam

lingkup Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Standarisasi Administrasi Umum Rumah Sakit
Umum Mitra Mulia Husada adalah sebagai berikut :
1. terwujudnya keselarasan dan keterpaduan penyelenggaraan administrasi umum
dengan unsur lainnya dalam lingkup kelancaran operasional perkantoran;
2. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah administrasi umum di Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada;
3. terealisasinya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi yang berbasis tulis
dan dokumen;
4. memitigasi resiko tumpeng-tindih dan pemborosan penyelenggaraan tata naskah
administrasi umum di Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada;
5. tercapai dan terwujudnya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah
administrasi umum;
6. memaksimalkan kapasitas Sumber Daya Manusia (SDM) dalam menjalan
operasional perkantoran di Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada;
7. terwujudnya keserasian, keharmonisan, dan estetika dalam pembuatan berkas
administrasi umum, surat, dan dokumen penting lainnya.
D. Asas
Asas di dalam Pedoman Standarisasi Administrasi Umum Rumah Sakit Umum
Mitra Mulia Husada adalah sebagai berikut :
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah regulasi secara berdaya guna dan berhasil guna
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembur naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah regulasi diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
2
Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,

format, prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah regulasi terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketetapan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah regulasi harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah regulasi harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Penyusunan Regulasi di Lingkungan Rumah Sakit Mitra
Mulia Husada, meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan, pengesahan,
pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan,
penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian, pemeliharaan
dan pendistribusian dokumen.
F. Pengertian Umum
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media pendukungnya
(bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
3
3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup

pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSU. Mitra Mulia Husada, secara
vertikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RSU. Mitra Mulia Husada dengan pihak lain di luar lingkungan
RSU. Mitra Mulia Husada.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
8. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
10. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
11. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RSU. Mitra Mulia Husada.
12. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar RSU. Mitra
Mulia Husada sebagai pendukung kegiatan yang berupa standar, pedoman dan
peraturan.
13. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen
ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT
berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan memastikan dokumen
yang lama telah ditarik.
14. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan
4
kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan
apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT
tidak berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik
dokumen yang lama.
15. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan.
16. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
17. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
18. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.
5
BAB II
KETENTUAN PENULISAN
A. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Susunan dan Bentuk Produk-Produk Hukum

Berupa Regulasi
1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
a. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan untuk penulisan naskah yang dirumuskan dalam
susunan dan bentuk produk-produk hukum Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
menggunakan kertas Legal Ber Kop Rumah Sakit.
b. Ukuran Margins
1) Top : 2,54 cm
2) Left : 2,54 cm
3) Bottom : 2,54 cm
4) Right : 2,54 cm
Untuk Kop Rumah Sakit menyesuaikan kertas Kop Surat mengenai spasinya
c. Ukuran Font
1) Judul : 14 times new roman dan cetak tebal
2) Isi : 12 times new roman dan cetak tebal
3) Untuk kata MEMUTUSKAN : 12 times new roman dan cetak tebal
4) Jarak spasi : 1,0
2. Surat Edaran Direktur Rumah sakit
a. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan untuk penulisan Surat Edaran Direktur Rumah
Sakit Umum Mitra Mulia Husada menggunakan kertas Legal Ber Kop Rumah Sakit.
b. Ukuran Margins
1) Top : 2,54 cm
2) Left : 2,54 cm
3) Bottom : 2,54 cm
4) Right : 2,54 cm
c. Ukuran font
6

3. Surat Perjanjian
a. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan untuk penulisan Surat Perjanjian Direktur Rumah
Sakit Umum Mitra Mulia Husada menggunakan kertas Legal Ber Kop Rumah Sakit.
b. Ukuran Margins
1) Top : 2,54 cm
2) Left : 2,54 cm
3) Bottom : 2,54 cm
4) Right : 2,54 cm
c. Ukuran Font
B. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Bentuk Surat

Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat seperti surat undangan, surat keterangan,
surat perintah, surat cuti/izin, surat kuasa, surat panggilan, memorandum, laporan, surat
pengantar, lembar disposisi, berita acara, telaah staf, rekomendasi, daftar hadir, sertifikat
pelatihan, notulen, dan surat balasan.
a. Ukuran Kertas
Ukuran kertas yang digunakan untuk penulisan naskah yang dirumuskan dalam
bentuk surat Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada menggunakan kertas Legal Ber
Kop Rumah Sakit.
b. Ukuran Margins
1) Top : 2,54 cm
2) Left : 2,54 cm
3) Bottom : 2,54 cm
4) Right : 2,54 cm
7
Untuk KOP Rumah Sakit menyesuaikan kertas Kop surat mengenai spasiya
c. Ukuran Font
8
BAB III
JENIS DAN FORMAT
SURAT DAN TATA NASKAH ADMINISTRASI UMUM
A. Surat Undangan Resmi

Surat Undangan Resmi merupakan naskah yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan dalam rangka untuk menghadiri atau mengikuti seluruh kegiatan
yang diselenggarakan oleh Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada yang dibuat oleh
pimpinan rumah sakit. Produk ini bersifat mengundang, penugasan dan pengaturan.
1. Wewenang dan Penandatanganan

Pedoman standarisasi dibuat dalam rangka membuat suatu pengaturan atau arahan
ataupun kebijakan langsung yang pengabsahannya ditandatangani oleh pimpinan dan
struktural Rumah Sakit Mitra Mulia Husada. Untuk pimpinan Rumah Sakit Umum Mitra
Mulia Husada kewenangannya adalah seluruh rumah sakit sesuai dengan bidang dan
bagian, sedangkan untuk struktural kewenangannya adalah dengan unit/ruangan/instalasi
yang berkaitan.
Pimpinan Rumah Sakit : Direktur, Kepala Bidang Pelayanan, dan Kepala Bagian
Umum, dan Keuangan
Struktural : Kepala Seksi Pelayanan Medis, Kepala Seksi Penunjang
Kepala Seksi Keperawatan, Kepala Sub Bagian Umum
Kepala Sub Bagian Kepegawaian, Kepala Sub Bagian
Keuangan, dan Kepala Sub Bagian Perencanaan dan
Pengadaan.
2. Susunan
a) Kop Surat
Bagian kop surat terdiri dari :
(1) Logo Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada, nama rumah sakit yang dituliskan
menggunakan huruf kapital, alamat dan kontak rumah sakit.
9

Gambar 1.1 Format Kop Surat Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
b) Keterangan Surat
Bagian kepala surat terdiri dari :
(1)tempat dan tanggal
(2)nomor surat
(3)lampiran
(4)perihal.
Lampung Tengah, 13 Januari 2023
No : 004/001/UND/RSU.MMH/i/I/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi Standarisasi Pengadaan Obat dan BHP
Gambar 1.2 Format Keterangan Surat Undangan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan tempat (kota/kabupaten), nomor surat, lampiran,
dan perihal yang akan dituliskan dan diterangkan di dalam surat undangan, hal ini ditetapkan
untuk surat undangan internal dan eksternal Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa dan instansi apa surat undangan akan ditujukan,
sehingga tujuan surat haruslah tepat sasaran kepada siapa dan intansi apa yang akan
diundangan sesuai dengan kepentingannya.
10
Kepada Yth,
Direktur PT. Mitra Mulia Husada
Di Tempat
Gambar 1.3 Format Tujuan Surat
d) Salam Pembuka
Setiap surat haruslah ada salam pembuka yang menyatakan bahwa surat ini dibuat
dan dibentuk sesuai etika yang ada.
Dengan Hormat,
Salam Hormat,
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh,
Gambar 1.4 Format Salam Pembuka
e) Pembuka
Pembukaan surat adalah keterangan yang dituliskan setelah salam pembuka, yang
menandakan dan menggambarkan latar belakang secara singkat atas adanya surat
tersebut.
Dalam rangka untuk melakukan pengendalian biaya……….

Sehubungan dengan adanya instruksi dari Kementerian Kesehatan…….
Menindaklanjuti dari hasil koordinasi yang telah …………….
Gambar 1.5 Format Pembuka Surat Undangan
f) Isi
Surat Undangan memiliki isi yang terdiri dari :
(1) hari dan tanggal;
(2) waktu;
(3) tempat;
(4) acara.
11
Hari dan tanggal : Selasa, 17 Januari 2023

Waktu : 09.00 WIB s/d 14.00 WIB
Tempat : Aula Pertemuan Lantai II RSU. Mitra Mulia Husada
Acara : Koordinasi dan Pembahasan Standarisasi Pengadaan Obat dan BHP
Gambar 1.6 Format Isi Surat Undangan
g) Penutup
Bagian penutup surat merupakan pernyataan bahwa surat telah cukup jelas terkait
dengan apa yang disampaikan.
Demikian Surat Undangan ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian
dan partisipasinya
Gambar 1.7 Format Penutup Surat Undangan
h) Kaki Surat
Bagian kaki surat terdiri dari :
(1)nama jabatan yang menetapkan surat atau instruksi, yang ditulis diawali dengan
huruf kapital dan diakhiri oleh tanda koma
(2)tanda tangan pemegang jabatan yang menetapkan surat atau instruksi kemudian
diberikan stempel instansi
(3)nama lengkap yang menandatangani surat atau instruksi yang ditulis dengan
diawali huruf kapital, dan dicantumkan gelarnya serta diberi garis bawah
(underline)
(4)tembusan yang akan disampaikan kepada pihak yang terkait dituliskan dengan
huruf cetak miring (underline)
12
Kabag Umum dan Keuangan,
Rizky Ervianto, S.H
Tembusan :
Direktur RSU. Mitra Mulia Husada
Gambar 1.8 Format Kaki Surat
13

Lampung Tengah, … …..2023

No : …./001/UND/RSU.MMH/i/III/2023
Lampiran :-
Perihal : Undangan Rapat Koordinasi
Kepada Yth,
Seluruh Bagian Pelayanan
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan dan melakukan pengendalian terhadap penggunaan obat
dan ………………………………
Hari dan tanggal : ……………..
Waktu : ……………..
Tempat : ……………...
Acara :………………..
Demikian Surat Undangan ini ……………………………………………………..
Jabatan
TTD dan Cap Instansi
Nama Jabatan
Tembusan :
…………………………..
CONTOH 1A
FORMAT SURAT UNDANGAN RESMI
14
B. Surat Pemberitahuan
Surat Pemberitahuan adalah naskah yang memuat tentang pemberitahuan ataupun
pengumuman yang akan diberikan ataupun disebarkan kepada pihak yang berkepentingan
dan surat ini bersifat subjektif kepada pihak tertentu yang dituju.

Pedoman standarisasi dibuat dalam rangka membuat suatu pemberitahuan langsung
kepada pihak terkait yang pengabsahannya ditandatangani oleh pimpinan Rumah Sakit
Mitra Mulia Husada. Untuk pimpinan Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
kewenangannya adalah seluruh rumah sakit sesuai dengan bidang dan bagian, serta
subjek yang ditujukan Struktural Rumah Sakit : Direktur, Kepala Bidang Pelayanan, dan
Kepal Bagian Umum, dan Keuangan
2. Susunan
a) Kop Surat

Gambar 2.1 Format Kop Surat Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
b) Keterangan Surat
(1) Tempat dan tanggal
(2) Nomor surat
(3) Lampiran
15
(4) Perihal
No : 004/001/...../RSU.MMH/i/I/2023
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Surat Pemberitahuan Koordinasi dan Evaluasi Tarif INA-CBG’S
Gambar 2.2 Format Keterangan Surat Undangan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
dan perihal yang akan dituliskan dan diterangkan di dalam surat pemberitahuan, hal ini
ditetapkan untuk surat pemberitahuan internal dan eksternal Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa dan instansi apa surat pemberitahuan akan
ditujukan, sehingga tujuan surat haruslah tepat sasaran kepada siapa dan intansi apa
yang akan dituju sesuai dengan kepentingannya.
Kepada Yth,
Di Tempat
d) Salam Pembuka
Setiap surat haruslah ada salam pembuka yang menyatakan bahwa surat ini dibuat dan
dibentuk sesuai etika yang ada.
16
Dengan Hormat
Salam Hormat
Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh
e) Pembuka
tersebut.
Dalam rangka memaksimalkan pelayanan maka dari itu perlu diadakannya koordinasi
……….
Sehubungan dengan adanya instruksi dari Kementerian Kesehatan…….
Gambar 2.5 Format Pembuka Surat Pemberitahuan
f) Isi
Surat Pemberitahuan memiliki isi yang terdiri dari :
(2) waktu;
(3) tempat;
(4) acara;
Hari dan Tanggal : Rabu, 11 Januari 2023

Waktu : 14.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula Pertemuan Lantai II RSU. Mitra Mulia Husada
Acara : Koordinasi dan Evaluasi Tarif INA-CBG’S
Gambar 2.6 Format Isi Surat Pemberitahuan
g) Penutup
Bagian penutup surat merupakan pernyataan bahwa surat telah cukup jelas
terkait dengan apa yang disampaikan.
17
Demikian Surat Pemberitahuan ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala
perhatian dan partisipasinya.
Gambar 2.7 Format Penutup Surat Pemberitahuan
h) Kaki surat
Bagian kaki surat terdiri dari:
(1)nama jabatan yang menetapkan surat atau instruksi, yang ditulis diawali dengan
huruf kapital dan diakhiri oleh tanda koma
(2)tanda tangan pemegang jabatan yang menetapkan surat atau instruksi kemudian
diberikan stempel instansi
(3)nama lengkap yang menandatangani surat atau instruksi yang ditulis dengan
diawali huruf kapital, dan dicantumkan gelarnya serta diberi garis bawah
(underline)
(4)tembusan yang akan disampaikan kepada pihak yang terkait dituliskan dengan
huruf cetak miring (underline)
Direktur RSU Mitra Mulia Husada,
dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Tembusan :
Arsip
Gambar 2.8 Format Kaki Surat Pemberitahuan
18

Kabupaten Lampung Tengah Propinsi Lampung

No : …./…./......./RSU.MMH/…/…/20…
Lampiran : ………………………………………………….
Perihal : Surat Pemberitahuan………………………........
Kepada Yth,
X..
Di Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka memaksimalkan pelayanan maka dari itu perlu diadakannya koordinasi
dan evaluasi Tarif INA-CBG’S ………………………………
Hari dan tanggal : ……………..
Waktu : ……………..
Tempat : ……………...
Acara :………………..
Demikian Surat Pemberitahuan ini ……………………………………………………..
dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Tembusan :
…………………………..
CONTOH 2B
FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN
19
C. Surat Edaran
Surat edaran merupakan naskah yang memuat pemberitahuan atau penjelasan tentang hal
tertentu yang dianggap penting dan mendesak.

Pedoman standarisasi dibuat dalam rangka membuat suatu kewenangan oleh
pimpinan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada dapat dilimpahkan kepada struktural
Rumah Sakit yang ditunjuk sesuai dengan substansi.
2. Susunan
a) Kop Surat
(1) Logo Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada, nama rumah sakit yang
dituliskan menggunakan huruf kapital, alamat dan kontak rumah sakit.

b) Keterangan Surat
Bagian kepala surat terdiri dari:
1) Tulisan Surat Edaran
2) Nomor surat
3) Tentang hal apa
20
SURAT EDARAN
Nomor. ........./001/....../RSU.MMH/i/20....
TENTANG
PERAYAAN HARI RAYA IMLEK
Gambar 3.2 Format Keterangan Surat Edaran Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan tempat (kota/kabupaten), tanggal, nomor surat
dan perihal yang akan dituliskan dan diterangkan di dalam surat edaran, hal ini ditetapkan untuk
surat edaran Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa dan instansi apa surat edaran akan ditujukan
yaitu sebagai penyampaian perintah sekaligus pengantar suatu informasi yang
berkaitan tentang pelaksanaan sesuatu.
Kepada Yth,
Di Tempat
Gambar 3.3 Format Tujuan Surat Edaran
d) Salam pembuka
Dengan Hormat,
Salam Hormat,
21
e) Pembuka
Pembuka surat adalah keterangan yang dituliskan setelah salam pembuka, yang
tersebut.
Dalam rangka perayaan hari raya imlek ……….

Sehubungan dengan adanya perayaan hari raya imlek…….
Gambar 3.5 Format Pembuka Surat Edaran
f) Isi
Surat Edaran memiliki isi yang terdiri dari :
(1) Alasan tentang perlunya dibuat surat edaran
(2) Peraturam perundang-undangan atau naskah dinas lain yang menjadi
dasar pembuatan surat edaran
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu
Berdasarkan Surat keputusan bersama (SKB) tiga Menteri-Menteri Agama Menteri

Ketenagakerjaan, Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi- Nomor
1066 Tahun 2022, Nomor 3 Tahun 2022, Nomor 3 Tahun 2022 tentang Hari Libur Nasional
dan Cuti Bersama tahun 2023, maka dari itu di nyatakan libur.
Hari Senin 23 Januari 2023 Masuk kembali Hari Selasa 24 Januari 2023.
Gambar 3.6 Format Isi Surat edaran
g) Penutup
Bagian penutup surat merupakan pernyataan bahwa surat telah cukupjelas terkait
Demikian Surat Edaran ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian
dan partisipasinya
Gambar 3.7 Format Penutup Surat Edaran
22
h) Kaki surat
(1) tanda tangan pemegang jabatan yang menetapkan surat atau instruksi
kemudian diberikan stempel instansi;
(2) nama lengkap yang menandatangani surat atau instruksi yang ditulis
dengan diawali huruf kapital, dan dicantumkan gelarnya serta diberi
garis bawah (underline);
(3) tembusan yang akan disampaikan kepada pihak yang terkait dituliskan
dengan huruf cetak miring (underline)
dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Tembusan :
...............................
Gambar 3.8 Format Kaki Surat Edaran
23

SURAT EDARAN
Nomor. ......../001/......../RSU.MMH/i/I/20.....
PERAYAAN HARI RAYA IMLEK
Berdasarkan Surat keputusan bersama (SKB) tiga Menteri-Menteri Agama Menteri

Ketenagakerjaan, Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi- Nomor
................................................................... tentang Hari Libur Nasional
dan Cuti Bersama tahun 20..........., maka dari itu di nyatakan libur.
Hari Senin .............................................................................................

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Tembusan :
...............................
CONTOH 3C
FORMAT SURAT EDARAN
24
D. Surat Teguran
Surat teguran merupakan naskah yang memuat peringatan telah melakukan
pelanggaran atau kesalahan sebagai bentuk pembinaan dari pimpinan rumah sakit kepada
struktural.

Surat teguran dibuat dan ditandatangani oleh pimpinan rumah sakit untuk di
tunjukan kepada strukturan atau pegawai lainnya yang tidak melaksanakan peraturan
yang telah ditentukan.
2. Susunan
a) Kop surat

b) Keterangan surat
(1) Tulisan Surat Teguran (Underline)
(2) nomor surat;
SURAT TEGURAN
Nomor. 004/001/....../RSU.MMH/i/I/20...
Gambar 4.2 Format Keterangan Surat Teguran Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
25
c) Tujuan
Bagian tujuan surat teguran adalah untuk memberi peringatan sebagai bentuk
pembinaan pimpinan rumah sakit kepada struktural maupun pegawai lainnya.
Gambar 4.3 Format Tujuan Surat Teguran Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
Surat peringatan ini ditunjukan kepada

Nama : Bunga
Bagian :Sstaf administrasi
d) Salam Pembuka
Dengan Hormat,
Salam Hormat,
e) Pembuka
tersebut.
Dalam rangka untuk memberikan teguran……….

Sehubungan dengan sikap tidak disiplin…….
Menindaklanjuti dari laporan mengenai sikap tidak disiplin …………….
Gambar 4.5 Format Pembuka Surat Teguran
26
f) Isi
Surat teguran memiliki isi yaitu terkait pelanggaran yang dilakukan
Surat teguran ini diberikan kepada saudara terkait pelanggaran yang dilakukan dalam perilaku
kurang disiplin. Pelaku tidak sesuai dengan tata tertib rumah sakit. Yang dilakukan saudara Bunga
adalah:
1. Tidak menggunakan sepatu saat jam kerja

2. Terlambat 10 kali di bulan Desember 2022
3. Tidur di jam kerja
Perilaku ini dikhawatirkan akan mengganggu kinerja karyawan lain, merugikan rumah sakit, juga
membuat kinerja karyawan lain terganggu. Untuk itu rumah sakit memberikan surat teguran.
Dimana tidak ada perbaikan yang lebih baik maka rumah sakit akan menerbitkan Surat teguran...
Gambar 4.6 Format isi Surat Teguran
g) penutup
Bagian penutup surat merupakan pernyataan bahwa surat telah cukup jelas terkait
Demikian Surat Teguran ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian
dan partisipasinya
Gambar 4.7 Format Penutup Surat Teguran
h) Kaki surat
(1) nama jabatan yang menetapkan surat atau instruksi, yang ditulis diawali
dengan huruf kapital dan diakhiri oleh tanda koma;
(4) nama yang menerima sanksi
27
(5) tempat dan tanggal


Direktur RSU Mitra Mulia Husada, Yang Menerima Sanksi,
dr. Gani Toharin Bunga

NIK. 0123001
.....................
Gambar 4.8 Format Kaki Surat Teguran
28

SURAT TEGURAN
Nomor. 004/001/....../RSU.MMH/i/I/20...
Surat peringatan ini ditunjukan kepada

Nama : .......................
Bagian : .......................
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan sikap tidak disiplin…….
Surat teguran ini diberikan kepada saudara terkait pelanggaran yang dilakukan dalam perilaku
kurang disiplin........
1. Terlambat 10 kali.............
2. ..........................................
Perilaku ini dikhawatirkan akan mengganggu kinerja karyawan lain, merugikan rumah sakit,
juga membuat kinerja karyawan lain terganggu.................
Demikian Surat Pemberitahuan ini ……………………………………………………..

Jabatan Yang Menerima Sanksi
TTD dan Cap Instansi
Nama Jabatan Nama
Tembusan:
CONTOH 4D
.....................
FORMAT SURAT TEGURAN
29
E. Surat Perintah Tugas

Surat perintah tugas merupakan naskah yang berasal dari pimpinan rumah sakit
untuk ditunjukan kepada struktural atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh pimpinan rumah sakit yang
bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
2. Susunan
a) Kop Surat
Logo Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada, nama rumah sakit yang

b) Keterangan Surat
1) Kata surat perintah tugas yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
2) nomor, yang berada di bawah tulisan surat perintah.
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor. 024/001/....../RSU.MMH/e/20...
Gambar 5.2 Format Keterangan Surat Perintah Tugas Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
30
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan keterangan surat apa, nomor surat, hal ini
ditetapkan untuk surat undangan internal dan eksternal Rumah Sakit Mitra Mulia
Husada.
c) Tujuan
Bagian dari tujuan surat merupakan yang ditujukan kepada pimpinan rumah
sakit maupun struktural dan pegawai lain nya yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Gani Toharin
Jabatan : Direktur RSU. Mitra Mulia Husada
NIP : 0123001
Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA JABATAN
1 Rozali, S.Kep Kasie Keperawatan
Gambar 5.3 Format Tujuan Surat Perintah Tugas
d) Isi
Isi Surat perintah tugas yang terdiri dari:
(1) hari dan tanggal penugasan
(2) waktu;
(3) acara
(4) tempat
Untuk dapat melaksanakan Tugas pada:

Hari/Tanggal : Rabu, 25 Januari 2023
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Acara : Permohonan Dispensasi……….
Tempat : Balai Kampung Jati Datar Mataram
Gambar 5.4 Format Isi Surat Perintah Tugas
31
e) Penutup
Demikian surat perintah ini dikeluarkan, agar dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab. Atas perhatian serta kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Gambar 5.5 Format Penutup Surat Perintah Tugas
f) Kaki Surat
(1) Tempat, tanggal
garis bawah (underline).

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Gambar 5.6 Format Kaki Surat Perintah Tugas
32

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 024/001/SPT/RSU.MMH/e/I/20...

Nama : dr. Gani Toharin
Jabatan : Direktur RSU. Mitra Mulia Husada
NIP : 0123001
Dengan ini menugaskan kepada :
NO NAMA JABATAN
1 Rozali, S.Kep Kasie Keperawatan
Untuk dapat melaksanakan Tugas pada:

Hari/Tanggal : ............................
Waktu : .............................
Acara : .............................
Tempat : ..............................
Demikian surat perintah ini dikeluarkan, agar dilaksanakan dengan................

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
CONTOH 5E
Tembusan: FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS
........................
33
F. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Surat perintah perjalanan dinas merupakan naskah dari pimpinan rumah sakit
kepada struktural tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
Pedoman standarisasi dibuat untuk suatu perintah perjalanan dinas yang
pengabsahannya ditandatangani langsung oleh pimpinan rumah sakit yang
berwenang.
2. Susunan
a) Kop surat

b) Keterangan surat
(1) nomor surat;
(2) kalimat Surat Perintah Perjalanan Dinas (underline)
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor. 020/001/......./RSU.MMH/e/II/20.....
Gambar 6.2 Format Keterangan Surat Perintah Perjalanan Dinas Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
34
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa akan ditujukan untuk pelaksanaan,
pengawasan, pertemuan ataupun kegiatan sosial sesuai dengan
kepentingannya.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................
Jabatan : .......................
Nama perusahaan : .......................
Dengan ini memerintahkan kepada:

Nama : ......................
Jabatan : .....................
Alamat : .....................
Gambar 6.3 Format Tujuan Surat Perintah Perjalanan Dinas
d) Isi
Surat Perintah Perjalanan Dinas memiliki isi yang terdiri dari :
(1) Tugas atau perjalanan dinas yang ditunjukan serta waktu yang diberikan
(2) Tujuan dari perjalanan
Untuk melaksanakan......................................................terkait perjalanan dinas dalam........

di Jl.........................................................................................................................................
1. Tempat berangkat :
2. Tujuan :
3. Lamanya perjalanan dinas : ................(......) hari
4. Tanggal berangkat :
5. Tanggal harus kembali :
Gambar 6.4 Format isi Surat Perintah Perjalanan Dinas
35
e) Penutup
Demikian Surat Perintah Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas
segala perhatian dan partisipasinya.
Gambar 6.5 Format Penutup Surat Perintah Perjalanan Dinas
f) Kaki surat
garis bawah (underline).

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Gambar 6.6 Format Kaki Surat Perintah Perjalanan Dinas
36

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor. 024/001/SPT/RSU.MMH/e/I/2023
Berangkat dari : RSU. Mitra Mulia Husada
Pada Tanggal : 25 Januari 2023
Ke : Balai Kampung Jati Datar Mataram
I Tiba di : Balai Kampung Jati Datar Berangkat dari : RSU. Mitra Mulia Husada
Mataram
Ke : Balai Kampung Jati Datar Mataram
Kabag Umum, Keuangan & SDM
(Rizky Ervianto, S.H)
CONTOH 6F
FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
37
G. Surat Pengajuan
Surat pengajuan merupakan naskah untuk mengajukan sesuatu kepada
pimpinan rumah sakit dengan tujuan untuk memenuhi sesuatu hal kepada instansi
rumah sakit.
Pedoman standarisasi dibuat dalam rangka membuat suatu permohonan untu
mengajukan suatu hal tertentu yang pengabsahannya ditandatangani oleh pimpinan
dan struktural Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a) Kop surat
Bagian kop surat terdiri dari:
(1) Logo Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada, nama rumah sakit
yang dituliskan menggunakan huruf kapital, alamat dan kontak
rumah sakit.

b) Keterangan surat
(1) tempat dan tanggal;
(2) nomor surat;
(3) lampiran
(4) perihal
38
No : 002/001/...../RSU.MMH/i/I/20....
Lampiran :-
Perihal : Surat Pengajuan Resign
Gambar 7.2 Format Keterangan Surat Pengajuan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
dan perihal yang akan dituliskan dan diterangkan di dalam surat pengajuan, hal ini ditetapkan
untuk surat undangan internal dan eksternal Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan untuk mengajukan suatu permintaan atas
suatu kepentingan tertentu kepada pimpinan rumah sakit.
Kepada Yth,
Di Tempat
d) Salam pembuka
Setiap surat haruslah ada salam pembuka yang menyatakan bahwa surat ini
dibuat dan dibentuk sesuai etika yang ada.
Dengan Hormat
Salam Hormat
39
e) Isi
surat pengajuan memiliki isi yang terdiri dari :
(1) Nama terkait pengajuan
(2) Jabatan/bagian
(3) Alamat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Bunga
Jabatan/bagian : Staf Administrasi
alamat : Jl. Kenanga...........................
Gambar 7.5 Format isi Surat Pengajuan
f) Penutup
Demikian Surat Pengajuan ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian
dan partisipasinya
Gambar 7.6 Format Penutup Surat Undangan
g) Kaki penutup
40
Pemohon,
.......................................
......................
41

No : 002/001/...../RSU.MMH/i/I/20....
Lampiran :-
Perihal : Surat Pengajuan Resign
Kepada Yth,
Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Bunga
Jabatan/bagian : Staf Administrasi
alamat : Jl. Kenanga...........................
Bermaksud mengajukan permohonan pengunduran diri dari bagian staf adminsitrasi di Rumah
Sakit Umum Mitra Mulia Husada. Adapun pengunduran diri saya karena hal pribadi, yaitu saya ingin
fokus mendidik anak saya.
Demikian Surat Pengajuan ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian
dan partisipasinya
Saya yang memohon,
.......................................
CONTOH 7G
FORMAT SURAT PENGAJUAN
42
H. Surat Keputusan Direktur

Surat Keputusan Direktur merupakan naskah untuk menentukan atau
menetaapkan status resmi seseorang pimpinan rumah sakit di dalam suatu institusi.
Surat keputusan atau SK umumnya dibuat oleh pemegang jabatan untuk meresmikan
keputusannya sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
1. Wewenang dan penandatanganan
Pedoman standarisasi dibuat dalam rangka membuat suatu pengaturan atau
arahan ataupun kebijakan langsung yang pengabsahannya ditandatangani oleh
pimpinan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a) Kop surat

b) Keterangan surat
(1) kalimat surat keputusan posisi di tengah seluruhnya ditulis simetris
menggunakan huruf kapital
(2) nomor surat;
(3) hal atau tentang
43
SURAT KEPUTUSAN
Nomor. ......../001/SK–Dir.RSU.MMH/XII/2022
TENTANG
TIM AKREDITASI VERSI KARS 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Gambar 8.2 Format Keterangan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan kalimat surat keputusan posisi di tengah
seluruhnya ditulis simetris menggunakan huruf kapital, nomor surat dan hal atau tentang yang
akan dituliskan dan diterangkan di dalam surat keputusan direktur, hal ini ditetapkan untuk
Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Isi
Surat keputusan direktur memiliki isi yang terdiri dari :
(1) Menimbang, memuat uraian singkat
(2) Mengingat, memuat peraturan atau perundang-undangan
(3) Memutuskan, memuat keputusan rapat yang pernah dan dibuat khusus
untuk permasalahan yang akan dibuatkan surat keputusan
(4) Menetapkan
(5) Diktum
44
Menimbang : a. bahwa RSU............

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
Memperhatikan : 1. Anggaran Dasar PT Mitra Mulia Husada
2. Anggaran Rumah Tangga RSU Mitra Mulia Husada
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Surat keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada tent
tim Akreditasi versi KARS Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
.
Gambar 8.3 Format isi Surat Keputusan Direktur
d) Kaki surat

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Gambar 8.4 Format Kaki Surat Keputusan Direktur
.
45

SURAT KEPUTUSAN
Nomor. ......../001/SK–Dir.RSU.MMH/XII/2022
TENTANG
TIM AKREDITASI VERSI KARS 2022
Menimbang : a. bahwa RSU............

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
Memperhatikan :1. Anggaran Dasar PT Mitra Mulia Husada
2. Anggaran Rumah Tangga RSU Mitra Mulia Husada
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Surat keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
tentang
tim Akreditasi versi KARS Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
CONTOH 8H
FORMAT SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
46
I. Surat Pengantar
Surat pengantar merupakan naskah yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar ini dibuat dan ditandatangani oleh pimpinan rumah sakit atau
struktural sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
2. Susunan
a) Kop surat

b) Keterangan surat
(1) nomor surat;
(2) tulisan surat pengantar diletakkan secara simetris
SURAT PENGANTAR
Nomor. 030/001/......./RSU.MMH/e/II/20..........
Gambar 9.2 Format Keterangan Surat Pengantar Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
47
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan tempat (kota/kabupaten), tanggal, nomor surat,
yang akan dituliskan dan diterangkan di dalam surat pengantar, hal ini ditetapkan untuk surat
pengantar eksternal Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa dan instansi apa surat pengantar akan
ditujukan, sehingga tujuan surat haruslah tepat sasaran kepada siapa dan
intansi apa yang akan diundangan sesuai dengan kepentingannya.
Kepada Yth,
Di Tempat
Gambar 9.3 Format Tujuan Surat Pengantar
d) Isi
Surat Pengantar memiliki isi yang terdiri dari :
(1) Nomor urut
(2) Jenis yang dikirim
(3) Banyaknya naskah/barang
(4) Keterangan
No. Naskah Dinas yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan
Gambar 9.4 Format Isi Surat Pengantar
e) Penutup
48
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian
dan partisipasinya.
Diterima tanggal.....................
Gambar 9.5 Format Penutup Surat Pengantar
f) Kaki surat
(1) nama jabatan pembuat pengantar yang menetapkan surat atau instruksi,
yang ditulis diawali dengan huruf kapital dan diakhiri oleh tanda koma;
(2) nama jabatan penerima pengantar yang berada disebelah kiri ditulis
diawali dengan huruf kapital dan diakhiri oleh tanda koma;
dan tanda tangan kemudian diberikan stempel instansi;
(4) tanda tangan penerima surat pengantar;
(7) nomor telepon/faksimile
(8) tanggal penerimaan
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan Instansi

Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ………………
Gambar 9.6 Format Kaki Surat Pengantar
49

SURAT PENGANTAR
Nomor. 030/001/......./RSU.MMH/e/II/20..........
No. Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan

Dikirimkan
Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala
perhatian dan partisipasinya.
Diterima tanggal...........................
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan Instansi

Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP .............................
No. Telepon ………………
CONTOH 9I
FORMAT SURAT PENGANTAR
50
J. Surat Kuasa
Surat kuasa merupakan naskah yang berasal dari pimpinan rumah sakit yang
berwenang kepada struktural berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan atau menyelenggarakan suatu urusan.
Pedoman standarisasi naskah yang berisi pemberian wewennag kepada rumah
sakit/ pimpinan rumah sakit atau struktural dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
a) Kop surat
rumah sakit.

b) Keterangan Surat
(1) Judul Surat Kuasa
(2) Nomor surat
SURAT KUASA
Nomor. 030/001/......./RSU.MMH/...../....../20.....
Gambar 10.2 Format Keterangan Surat Kuasa Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
51
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan nomor surat, yang akan dituliskan dan
diterangkan di dalam surat kuasa, hal ini ditetapkan untuk surat kuasa internal dan eksternal
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa akan dituju, sehingga tujuan kuasa
haruslah tepat sasaran sesuai dengan kepentingannya.
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Memberi kuasa kepada
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
d) Isi
Surat kuasa memiliki isi memuat materi yang dikuasakan.
Untuk
.................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Gambar 10.4 Format Isi Surat Kuasa
52
e) Penutup
Bagian penutup surat merupakan pernyataan bahwa surat telah cukup
jelas terkait dengan apa yang disampaikan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Terimakasih atas
segala perhatian dan partisipasinya
Gambar 10.5 Format Penutup Surat Kuasa
f) Kaki surat
(1) Tempat dan tanggal;
(2) nama jabatan yang menetapkan surat atau instruksi, yang ditulis
(3) tanda tangan pemegang jabatan yang menetapkan surat atau
instruksi kemudian diberikan stempel instansi;
Lampung Tengah, .... Februari 2023
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa
.............................. .................................
Tembusan :
...............................
Gambar 10.6 Format Kaki Surat Kuasa
53

SURAT KUASA
Nomor. 030/001/......./RSU.MMH/...../....../20.....
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Memberi kuasa kepada
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Untuk
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Terimakasih atas segala perhatian dan partisipasinya.
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa
.............................. .................................
Tembusan :
...............................
CONTOH 10J
FORMAT SURAT KUASA
54
K. Surat Telaah atau Analisis Staf

Telaah Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
Pedoman standarisasi dibuat dalam rangka membuat suatu analisis
singkat yang pengabsahannya ditandatangani oleh pembuat telaah staf Rumah
Sakit Umum Mitra Mulia Husada kewenangannya adalah seluruh rumah sakit
sesuai dengan bidang dan bagian, sedangkan untuk struktural kewenangannya
adalah dengan unit/ruangan/instalasi yang berkaitan.
2. Susunan
a) Kop surat

b) Keterangan surat
(1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
(2) uraian singkat tentang permasalahan.
55
TELAAH STAF
TENTANG
.............................................................
Gambar 11.2 Format Keterangan Surat Telaah Staf Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa surat telaah akan ditujukan, sehingga
tujuan surat sesuai dengan kepentingannya.
Kepada :
Dari bagian :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Gambar 11.3 Format Tujuan Surat Telaah Staf Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
d) Isi
Surat telaah memiliki isi yang terdiri dari :
(1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
(2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
(3) Fakta yang memengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis
dan pemecahan persoalan;
(4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
(5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan
cara bertindak atau jalan keluar;
56
(6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pemyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
dituju......
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan
C. Fakta yang Memengaruhi
Bagian fakta yang memengaruhi ....................................................................................
..........................................................................................................................................
Gambar 11.4 Format isi Surat Telaah Staf Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
e) Kaki surat
(1) Tanggal, tempat (kabupaten/kota)
(2) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
(3) tanda tangan jabatan pembuat telaah staf
(5) daftar lampiran
57
Lampung Tengah,.............2023
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staff
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Gambar 11.5 Format kaki Surat Telaah Staf Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
58

TELAAH STAFF
TENTANG
.............................................................
Kepada :
Dari bagian :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
A. Persoalan
Bagian persoalan ..............................................................................................................
B. Praanggapan
Praanggapan memuat ......................................................................................................
C. Fakta yang Memengaruhi
Bagian fakta yang ...........................................................................................................
.........................................................................................................................................

Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staff
Tanda Tangan
Nama Lengkap
CONTOH 11K
FORMAT SURAT TELAAH STAF
59
L. Memorandum
Memorandum adalah surat dinas yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang
tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan
disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
Memorandum dibuat oleh pimpinan rumah sakit maupun struktural Rumah
Sakit Mitra Mulia Husada dalam lingkungan instansi/unit kerja sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawab.
2. Susunan
a) Kop Surat

b) Keterangan surat
Bagian kepala surat terdiri dari Kata Memorandum
60
MEMORANDUM
Gambar 12.2 Format Keterangan Surat Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa dan instansi apa memorandum akan
ditujukan, sehingga tujuan haruslah tepat sasaran sesuai dengan
kepentingannya.
Bagian tujuan memorandum terdiri dari kata Kepada siapa Memorandum
ditunjukan.
Kepada :
Gambar 12.3 Format Keterangan Tujuan Memorandum
d) Pembuka
Pembukaan surat adalah keterangan yang dituliskan setelah salam pembuka,
yang menandakan dan menggambarkan latar belakang secara singkat atas
adanya surat tersebut.
Kami berharap laporan mengenai data dan administrasi ..............................................................

dapat dikumpulkan pada:
Gambar 12.4 Format Pembuka
e) Isi
Memorandum memiliki isi yang terdiri dari :
(2) waktu;
(3) tempat
61
Hari dan tanggal :

Waktu :
Tempat :
Gambar 12.5 Format Isi Memorandum
f) Penutup
Demikian hal ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian dan
partisipasinya
Gambar 12.6 Format Penutup Memorandum
g) Kaki surat
(1) Tempat, hari dan tanggal

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Gambar 12.7 Format kaki surat
62

MEMORANDUM
Kepada :
Kami berharap laporan mengenai data dan administrasi ..............................................................

dapat dikumpulkan pada:
Hari dan tanggal :

Waktu :
Tempat :
Demikian hal ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian dan
partisipasinya

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
CONTOH 12 L
FORMAT MEMORANDUM
63
M. Disposisi
Disposisi merupakan pendapat seorang pimpinan rumah sakit berisi tentang
informasi atau sebuah perintah yang dimuat langsung didalam surat masuk maupun
surat keluar. Tujuan pembuatan disposisi ialah agar staf dapat menindaklanjuti atau
menyelesaikan suatu urusan atau surat masuk sesuai dengan yang dikehendaki oleh
pimpinan rumah sakit. Tindak lanjut dapat berupa surat balasan, tindakan-tindakan lain
dalam rangka menyelesaikan urusan tersebut.
Pedoman standarisasi dibuat dalam rangka membuat suatu pengaturan
atau arahan ataupun kebijakan langsung yang pengabsahannya ditandatangani
oleh pimpinan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a) Kop Surat

b) Keterangan surat
(1) Tulisan Lembar Disposisi
(2) Tanggal terima/Jam
(3) Dari
(4) Perihal
64
DISPOSISI
No. Surat :
Tanggal terima/Jam :
Dari :
Perihal :
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan tulisan lembar disposisi, tanggal terima/jam, dari,
perihal hal ini ditetapkan untuk surat internal dan eksternal Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Isi
Disposisi memiliki isi tentang perihal seperti apa.
Tindak lanjut surat

File Tindak File Balas & File
Teruskan Ke :
Keterangan :
(dr. Gani Toharin)

Direktur
Gambar 13.3 Format Isi Disposisi
d) Kaki surat
(1) Tempat (kabupaten/kota, tanggal, bulan dan tahun)
65
Lampung Tengah, 12 Februari 2023

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Gambar 13.4 Format Kaki Surat Disposisi
66

DISPOSISI
No Surat :
Tanggal terima/Jam :
Dari :
Perihal :
Tindak lanjut surat

File Tindak File Balas & File
Teruskan Ke :
Keterangan :
(dr. Gani Toharin)

Direktur
CONTOH 12 M
FORMAT DISPOSISI
67
N. Form Complain
Form complain merupakan naskah dinas yang akan ditunjukan kepada pimpinan
perusahaan atau struktural Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada mengenai suatu
kepentingan kepada pihak tertentu yang dituju.
Pedoman standarisasi dibuat dalam rangka membuat form complain
langsung kepada pihak terkait yang pengabsahannya ditandatangani oleh
pimpinan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada. Untuk pimpinan Rumah Sakit
Umum Mitra Mulia Husada kewenangannya adalah seluruh rumah sakit sesuai
dengan bidang dan bagian, serta subjek yang ditujukan.
2. Susunan
a) Kop Surat
rumah sakit.

b) Keterangan Surat
(1) tempat dan tanggal
(2) nomor surat
(3) lampiran
(4) perihal
68
FORMULIR KOMPLAIN
No. 004/......./....../RSU.MMH/..../....../2023
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan tulisan formulir kompain, nomor surat yang akan
dituliskan dan diterangkan di dalam form complain, hal ini ditetapkan untuk form complain
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa dan instansi apa form complain akan
ditujukan, sehingga tujuan surat haruslah tepat sasaran kepada siapa dan
intansi apa yang akan diundangan sesuai dengan kepentingannya.
Kepada Yth,
Di Tempat
d) Salam Pembuka
dibuat dan dibentuk sesuai etika yang ada.
Dengan Hormat
Salam Hormat
69
e) Isi
Form Complain memiliki isi mencakup penjelasan secara detail.

Nama :
.............................................................................................................................
Jenis Kelamin :
.............................................................................................................................
Pekerjaan :
.............................................................................................................................
Alamat :
.............................................................................................................................
No. Telp/HP :
..............................................................................................................................
Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit Umum
Mitra Mulia Husada tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :
Nama
......................................................................................................... Dirawat/Berobat di
Poliklinik :
......................................................................................................... Mengenai/Hal
Kronologis keluhan
..................................................................................................................................................
Gambar 14.5 Format isi
f) Penutup
Demikian surat
g) ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian dan
partisipasinya
h)
i) Gambar 1.7 Format Penutup Surat Undangan
Gambar 14.6 Format Penutup
70
j) Kaki surat
(1) Tempat dan tanggal
(2) nama lengkap pembuat form complain yang menetapkan surat, yang
ditulis diawali dengan huruf kapital dan diakhiri oleh tanda koma.
(3) tanda tangan pembuat form complain yang menetapkan surat.
Lampung Tengah, ....Februari 2023

Hormat kami,
...................................
71

FORMULIR KOMPLAIN
No. 004/......./....../RSU.MMH/..../....../2023
Kepada Yth,
.......................
Di Tempat
Dengan Hormat,

Nama : .............................................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
No. Telp/HP : .............................................................................................................................
Bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit Umum Mitra
Mulia Husada tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :
Nama
......................................................................................................... Dirawat/Berobat di
Poliklinik :
......................................................................................................... Mengenai/Hal
Kronologis keluhan
.......................................................................................................................................................
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian dan
partisipasinya.
Lampung Tengah, ... Februari 2023
Hormat Kami,
.............................
CONTOH 14N
FORMAT FORMULIR KOMPLAIN
72
O. Pembuatan SPO
Pembuatan SPO merupakan serangkaian intruksi tertulis / langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas rumah sakit, bagaimana, kapan harus
dilakukan, dimana, dan oleh siapa dilakukan.
SPO ditetapkan dan ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum Mitra
Mulia Husada.
2. Susunan
a) Kop surat

b) Keterangan surat
(1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama kota heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya kota heading dapat hanya memuat : Kotak nama RS, Judul
SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
(2) Kotak RS diberi nama RS dan logo RS
(3) Judul SPO : diberi judul / nama SPO sesuai proses kerjanya
(4) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
di RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman
73
(5) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya.
(6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya : Halaman pertama : 1/5, hlaman
kedua : 2/5, Halaman terakhir : 5/5.
(7) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan ( istilah ) yang digunakan RS
yaitu Standar Prosedur Operasional.
SPO
Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Direktur RSU. Mitra Mulia Husada,
Standar Prosedur
Operasional Tanggal Terbit
(SPO)
dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Gambar 15.2 Format Keteragan SPO Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
74
c) Isi
SPO memiliki isi terdiri dari:
(1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
(2) Tujuan : berisi pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci “ sebagai
acuan penerapan langkahlangkah untuk ..................... ”.
(3) Kebijakan : berisi kebijakan direktur RS yang menjadi dasar dibuatnya
SPO tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasar SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan / keputusan dari kebijakan terkait.
(4) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah – langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
(5) Unit Kerja : berisi unit – unit yang terkait dan atau SPO terkait dalam
proses kerja tersebut.
(6) Kolom Verifikasi : berisi penyusun dan pemeriksa SPO.
Pengertian :
Tujuan :
Kebijakan :
Prosedur :
Unit Terkait :
Gambar 15.3 Format isi SPO Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
75
d) Kaki surat
(1) nama lengkap penyusun dan pemeriksa yang menandatangani surat atau
instruksi yang ditulis dengan diawali huruf kapital, dan dicantumkan
gelarnya serta diberi garis bawah (underline);
(2) tanda tangan
Penyusun Pemeriksa
....................... .........................
Gambar 15.4 Format kaki SPO Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
e) Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
f) Manfaat SPO
(1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
(2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
(3) Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannnya.
g) Tanggung Jawab
(1) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
dalam mengawasi penyusunan dan atau perubahan SPO RS Umum
Mitra Mulia Husada.
(2) Direktur Unit Kerja terkait bertanggung jawab untuk membuat
rancangan awal prosedur berdasarkan analisa kebutuhan.
(3) Perubahan dan pembuatan SPO harus diajukan oleh Direktur Unit
Kerja yang terkait dan ditujukan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan
76
Keselamatan Pasien untuk melakukan pengecekan keterkaitan SPO

yang diajukan tersebut dengan SPO sudah ada.
h) Syarat Penyusunan SPO
(1) Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar
diidentifikasi, apakah SPO masih efektif atau tidak.
(2) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di Unit Kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SPO Profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di Unit Kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka
di suatu Unit Kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO
yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian
pada standar akreditasi rumah sakit, minimal SPO-SPO apa saja yang
harus ada. SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO
minimal yang harus ada di rumah sakit. Sedangkan identifikasi SPO
dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di Unit Kerja
adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di Unit Kerja
tersebut.
(3) SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau Unit Kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diminta
memberikan tanggapan.
(4) Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
(5) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
obyek harus jelas, SPO tidak diperbolehkan menggunakan kata : atau,
mungkin, dan kata lain yang menimbulkan makna ganda.
(6) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
77
(7) SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
IPTEK dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
(8) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.
PEMILIHAN PEMASOK
MENGKOMUNIKASIKAN
PENERIMAAN BARANG
PERIKSA
MENEMPATKAN DI
GUDANG
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
i) Yang memengaruhi keberhasilan Penyusunan SPO

(1) Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya
(2) Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
(3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
(4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO
78
(5) Ada sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
j) Proses Penyusunan SPO
(1) Rancangan awal SPO disusun oleh Direktur Unit Kerja, bila
melibatkan Unit Kerja lain, harus melibatkan Direktur Unit Kerja
terkait tersebut.
(2) Direktur Unit Kerja mengisi Formulir Permintaan Pengajuan atau
Perubahan Dokumen (01/F/PMKP/RSU.MMH/.../.....) dan
disampaikan kepada Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan melampirkan rancangan awal SPO.
(3) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisa
SPO yang diajukan untuk mencegah terjadinya duplikasi atau
bertentangan dengan regulasi RS yang telah ditetapkan sebelumnya.
(4) Setelah dilakukan analisis, bila terjadi duplikasi atau bertentangan
dengan regulasi yang telah ada, dilakukan koordinasi dengan Unit
Kerja yang mengajukan untuk dilakukan revisi atau pembatalan usulan
SPO.
(5) Bila rancangan SPO sudah dinilai memenuhi syarat Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengajukannya kepada
Direktur Rumah sakit RS melalui Direksi terkait.
(6) Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyampaikan
duplikat SPO yang telah disahkan kepada Unit Kerja terkait.
k) Pengesahan
(1) Standar Prosedur Operasional (SPO) yang diajukan dinyatakan mulai
berlaku setelah ditanda-tangani oleh Direktur Rumah sakit RS Umum
Mitra Mulia Husada.
(2) Apabila SPO yang sudah ditanda-tangani Direktur Rumah sakit RS
Umum Mitra Mulia Husada, dikemudian hari ada duplikasi atau
bertentangan dengan SPO yang sudah ada sebelumnya, maka Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien segera melakukan kajian
dan mengajukan ketetapan terhadap SPO tersebut kepada Direktur
Rumah sakit RS Umum Mitra Mulia Husada.
79
l) Tata Cara Penyimpanan SPO

(1) Dokumen asli SPO yang telah disahkan Direktur Rumah sakit RS
Umum Mitra Mulia Husada disimpan dan didokumentasikan di
Sekretariat RS.
(2) Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
dokumen sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
(3) Duplikat SPO disimpan di masing-masing Unit Kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Yang berwenang menggandakan SPO adalah
Sekretariat RS dengan membubuhkan cap ”Duplikat” disertai tanggal
pembuatan duplikat dan paraf staf Sekretariat yang melakukan
penggandaan disesuaikan dengan panduan pengendalian dokumen
(4) Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan lagi
karena di revisi atau hal lainnya, maka Unit Kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke Sekretariat
RS melalui Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
sehingga di Unit Kerja hanya ada duplikat SPO yang masih berlaku .
(5) Duplikat SPO di Unit Kerja harus disimpan dengan baik sehingga
hanya bisa dibaca oleh staf RS yang berwenang.
(6) Duplikat SPO yang diberikan kepada pihak luar Rumah sakit, harus
dengan persetujuan Direktur Rumah sakit RS Mitra Mulia Husada.
m) Tata Cara Evaluasi
(1) Evaluasi SPO dilaksanakan oleh Unit Kerja sesuai kebutuhan
minimal 3 tahun sekali.
(2) Perbaikan/revisi dilakukan:
a. Atas instruksi direksi
b. Terjadi perubahan organisasi RS
c. Usulan Unit Kerja
d. Berdasarkan hasil temuan/evaluasi audit internal atau eksternal
e. Perubahan regulasi pemerintah
f. Berdasarkan rekomendasi dari hasil evaluasi
80
(3) Bila terjadi pergantian Direktur Rumah sakit/pimpinan RS, bila SPO
memang masih sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.
81

Penerimaan Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Standar Prosedur Tanggal Terbit

Operasional dr. Gani Toharin
(SPO) NIK. 0123001
Pengertian :
Tujuan :
Kebijakan :
Prosedur :
Unit terkait :
Penyusun Pemeriksa
....................... .........................
CONTOH 15 O
FORMAT STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
82
P. Surat Kebijakan
Surat kebijakan merupakan naskah dinas yang memuat rangkaian konsep yang
menjadi dasar rencana atau pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara
bertindak sesuai kepentingan.
Surat kebijakan ditetapkan dan ditandatangani oleh pimpinan Rumah
Sakit Umum Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a) Kop surat
rumah sakit.

b) Keterangan surat
(1) Perihal
(2) Nomor surat
83
SURAT KEBIJAKAN
Nomor. 004/......./....../RSU.MMH/..../....../2023
TENTANG
PELAYANAN
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan nomor surat dan perihal yang akan dituliskan dan
diterangkan di dalam surat kebijakan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Isi
Surat kebijakan memiliki isi yang terdiri dari :
(1) Meimbang.......
(2) Mengingat.......
(3) Memutuskan......
(4) Menetapkan...........
84
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Mitra Mulia Husada maka perlu adanya penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Pelayanan.....
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan.........................................................................
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor....................................
3. ............................................................................................................
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : KEBIJAKAN DIREKTUR TENTANG PELAYANAN RUMAH
SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA
Kedua : .............................................................................................................
Ketiga : .............................................................................................................
Keempat : ............................................................................................................
Kelima : ............................................................................................................
Gambar 16.3 Format Isi Surat Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
85
d) Kaki surat
(1) Tanggal dan tempat;
(5) lampiran
Lampung Tengah, ..... Februari 20..

Direktur,
RSU. Mitra Mulia Husada
dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
86

SURAT KEBIJAKAN
Nomor. 004/......./....../RSU.MMH/..../....../2023
TENTANG
PELAYANAN
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Umum Mitra Mulia Husada maka perlu adanya penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
dapat terlaksana dnegan baik, perlu adanya Kebijakan Pelayanan.....
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, perlu ditetapkan.........................................................................
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor....................................
3. ............................................................................................................
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM
87
MITRA MULIA HUSADA
Kedua : .............................................................................................................
Ketiga : .............................................................................................................
Keempat : ............................................................................................................
Kelima : ............................................................................................................
Lampung Tengah, ..... Februari 20..

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
CONTOH 16 P
FORMAT SURAT KEBIJAKAN
88
Q. Surat Izin Cuti

Surat izin cuti adalah surat yang Anda buat sebagai bentuk permohonan izin resmi
ke pihak perusahaan, bahwa Anda berhalangan berangkat kerja karena alasan tertentu.
Surat izin cuti ditetapkan dan ditandatangani oleh pimpinan Rumah Sakit Umum
Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a) Kop Surat
1) Logo Rumah Sakit Mitra Mulia Husada, nama rumah sakit yang dituliskan

b) Keterangan Surat
(1) Tulisan SURAT CUTI KARYAWAN
(2) Identitas yang diberi izin, meliputi
- Nama;
- NIK;
- Unit Kerja
- Jabatan
- Waktu
- No. Telp
- Keterangan Cuti
89
SURAT CUTI KARYAWAN
Saya Yang Mengajukan Cuti :

Nama : ........................................ NIK : ...........................................
Unit/Bagian/Instalasi : ........................................ Jabatan : ...........................................
Waktu : .............. s/d .............20.. No. Telp : ..........................................
Keterangan Cuti : *Cuti Tahunan I, *Cuti Tahunan II, *Cuti Nikah, *Cuti Melahirkan
Gambar 17.2 Format Keterangan Surat Izin Cuti Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
c) Isi
Surat izin Cuti memiliki isi yang terdiri dari :
(1) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
Pendelegasian tugas selama cuti kepada : (hard copy/soft copy/laporan/proposal/alat)

Nama : ............................................ NIK :
Unit/Bagian/Instalasi :.............................................. Jabatan:
NO Dokumen hard copy ( alat / Barang ), Soft Copy TTD Penerima delegasi
(File,dll ) tugas
1.
Nama dan ttd

*(Kalau ada yang didelegasikan maka pemohon minta formulir delegasi terlebih dahulu ke
HRD.
Gambar 17.3 Format Isi Surat Izin Cuti Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
90
d) Kaki Surat
(1) Tanggal dan tempat
Pemohon :
(.........................................................)
Mengetahui : Mengetahui :
Tgl : .................................. Tgl : ..................................
Kabag Umum SDM & Keuangan
Rizky Ervianto, SH
Menyetujui :
Tgl : ...................................................
Direktur
dr. Gani Toharin
( dr. Surat
Gambar 17.4 Format Kaki Gani Toharin
Surat Izin) Cuti Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
91

SURAT CUTI KARYAWAN

Saya Yang Mengajukan Cuti :
Nama :............................................. NIK : ......................................

Unit/Bagian/Instalasi :............................................... Jabatan : ......................................
Waktu :...................s/d....................2023 No Telp: ......................................
Keterangan Cuti : ⃰ Cuti Tahunan I, ⃰ Cuti Tahunan II, ⃰ Cuti Nikah, ⃰ Cuti Melahirkan.
..................................................................................................................
Pendelegasian tugas selama cuti kepada : (hard copy/soft copy/laporan/proposal/alat)
Nama : ............................................ NIK :

Unit/Bagian/Instalasi :.............................................. Jabatan:
NO Dokumen hard copy ( alat / Barang ), Soft Copy TTD Penerima delegasi tugas
(File,dll )
1.
Nama dan ttd
*(Kalau ada yang didelegasikan maka pemohon minta formulir delegasi terlebih dahulu ke
HRD.
Pemohon :
(.........................................................)
92
Mengetahui: Mengetahui :
Tgl : .................................. Tgl : ..................................
Kabag Umum, SDM & Keuangan
Rizky Ervianto, S.H
Menyetujui :
Tgl : ....................................................
Direktur
dr. Gani Toharin
CONTOH 17 Q
FORMAT SURAT IZIN CUTI
93
R. Berita Acara
Berita Acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
Berita acara ditetapkan dan ditandatangani oleh pimpinan Rumah Sakit Umum
Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a. Kop Surat

b. Keterangan Surat
(1) Tulisan Berita Acara ditulis seuruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan
di tengah margin, nomor surat dan tentang berita acara
BERITA ACARA
Nomor :...........
TENTANG
Gambar 18.2 Format Keterangan Berita Acara Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
94
c. Isi
Isi berita acara sebagai berikut:
(1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal,
bulan, dan tahun
(2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
(3) Kegiatan yang dilaksanakan;
Pada hari ini tanggal .............................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Gambar 18.3 Format Isi Berita Acara Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
d. Penutup
Penutup berita acara berisi kalimat penutup frasa Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gambar 18.4 Format Penutup Berita Acara Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
e. Kaki Surat
Kaki surat memuat hal-hal sebagai berikut:
(1) Nama tempat
(2) Tanggal, bulan, tahun
(3) Tanda tangan para pihak
(4) Nama jelas penanda tangan
(5) Stempel jabatan/intansi
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.
95
Lampung Tengah , ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
Gambar 18.5 Format Kaki Surat Berita Acara Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
96

BERITA ACARA
Nomor :.................
TENTANG
Pada hari ini tanggal..........................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lampung Tengah, ………….
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
NAMA JELAS NAMA JELAS
CONTOH 18 R
FORMAT BERITA ACARA
97
S. Rekomendasi
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan
dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
Berita acara ditetapkan dan ditandatangani oleh pimpinan Rumah Sakit
Umum Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a. Kop Surat

b. Keterangan surat
(1) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
(2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi “
(3) Tulisan “Tentang “
(4) Nama / Judul Rekomendasi.
98
REKOMENDASI
Nomor ……………
TENTANG
..............................................................................................
..............................................................................................
Gambar 19.2 Format Keterangan Rekomendasi Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
c. Isi
Isi dalam Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
a. .................................................................................................................
b. ................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Gambar 19.3 Format Isi Rekomendasi Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
d. Kaki surat
Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
(1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
(2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi
(3) Tanda tangan pejabat
(4) Nama Jelas
(5) Stempel jabatan/instansi.
99
Lampung Tengah, ……...

NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Gambar 19.4 Format Kaki Rekomendasi Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
100

REKOMENDASI
Nomor ……………
TENTANG
.....................................................................................
...........................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................
a. ..............................................
b. ...............................................
..............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Lampung Tengah,……………….
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
CONTOH 19 S
FORMAT REKOMENDASI
101
T. Daftar Hadir
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
1. Wewenang dan Penandatangan
Daftar hadir ditetapkan dan ditandatangani oleh pimpinan Rumah Sakit Umum
Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a. Kop Surat

b. Keterangan surat
(1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
(2) Tempat, hari, tanggal, waktu adan acara di tulis dibawah tulisan daftar hadir
sebah kiri
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
Pimpinan Acara :
Gambar 20.2 Format Keterangan Daftar Hadir Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
102
c. Isi
Isi daftar hadir sebagai berikut:
1) Kolom nomor urut
2) Kolom nama
3) Kolom jabatan
4) Kolom tanda tangan/paraf
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada

..............................................................
..........................................
Gambar 20.3 Format Isi Daftar Hadir Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
103

DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara :
Pimpinan Acara :
Peserta :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada

.........................................................................
........................................
CONTOH 20 T
FORMAT DAFTAR HADIR
104
U. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
Sertifikat pelatihan ditetapkan dan ditandatangani oleh pimpinan Rumah
Sakit Umum Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a. Kop Surat

b. Keterangan surat
Bagian kepala surat berisi tulisan kop surat dan tulisan “Sertifikat Pelatihan”
KOP SURAT Sertifikat
Gambar 21.2 Format Keterangan Sertifikat Pelatihan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
105
d. Isi
Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
DIBERIKAN KEPADA :
...........................................
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

...........................................................
....................................................................................
Gambar 21.3 Format Isi Sertifikat Pelatihan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
e. Penutup
Penutup Sertifikat Pelatihan berisi sebagai berikut:
1) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
2) Nama jabatan dan instansi
3) Tanda tangan
4) Nama jelas.
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur Fasilitator
Gambar 21.4 Format Penutup Sertifikat Pelatihan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
106

KOP SURAT Sertifikat

DIBERIKAN KEPADA :
...........................................
ATAS PARTISIPASINYA SEBAGAI :

...............................................
...............................................................................
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Direktur Fasilitator
CONTOH 21 U
FORMAT SERTIFIKAT PELATIHAN
107
V. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
1. Wewenang dan penandatanganan
Notulen ditetapkan dan ditandatangani oleh pimpinan Rumah Sakit Umum
Mitra Mulia Husada.
2. Susunan
a. Kop Surat

b. Keterangan surat
Bagian kepala surat berisi:
(1) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital
(2) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu,
dan tempat
108
NOTULEN
Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Gambar 22.2 Format Keterangan Notulen Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
c. Isi
Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, dan
keterangan
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Gambar 22.3 Format Isi Notulen Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
d. Kaki surat
Kaki notulen memuat :
(1) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah
(2) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas

Gambar 22.4 Format Kaki Surat Notulen Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
109

NOTULEN
Agenda Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
No Pokok Bahasan Usulan / Keputusan Keterangan
Mengetahui,
Nama Jabatan Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas
CONTOH 22 V
FORMAT NOTULEN
110
W. Surat Balasan
Surat balasan adalah surat yang dibuat karena adanya surat masuk yang
seharusnya diberi balasan atau umpan balik. Balasan dituliskan dan dikirimkan untuk
melakukan sebuah konfirmasi kepada pengirim surat terhadap perihal yang mereka
tuliskan pada surat.
Surat balasan dibuat dan ditandatangani oleh pimpinan rumah sakit yang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
2. Susunan
a) Kop Surat
Logo Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada, nama rumah sakit yang

b) Keterangan Surat
1) Nomor surat
2) Lampiran
3) Perihal
Nomor : 023/001/SB/RSU.MMH/e/2023
Lampiran :-
Perihal : Surat Balasan Permohonan Kerjasama
Gambar 23.2 Format Keterangan Surat Balasan Rumah Sakit Mitra Mulia Husada
111
Keterangan surat akan menyesuaikan dengan keterangan surat apa, nomor surat,
hal ini ditetapkan untuk surat balasan eksternal Rumah Sakit Mitra Mulia Husada.
c) Tujuan
Bagian tujuan surat merupakan siapa dan instansi apa surat balasan akan
ditunjukan, sehingga tujuan surat haruslah tepat sasaran kepada siapa dan
instansi apa yang dituju.
Kepada Yth,
Direktur PT..........
Di Tempat
d) Salam Pembuka
dibuat dan dibentuk sesuai norma dan etika yang ada.
Dengan Hormat,
Salam Hormat,
e) Pembuka
Pembukaan surat adalah keterangan yang dituliskan setelah salam pembuka,
yang menandakan dan menggambarkan latar belakang secara singkat atas
adanya surat tersebut.
112
Kami ucapkan terima kasih atas penawaran kerjasama...... yang Bapak/Ibu ajukan dengan surat
bernomor XXXXXXXXXXXX pada tanggal ..........................
Gambar 23.5 Format Pembuka Surat Balasan
f) Isi
Surat balasan memiliki isi penjelasan mengenai balasan surat.
Sehubungan penawaran kerjasama dari Bapak/Ibu dalam hal............ Dengan periode

waktu kerjasama...............
Gambar 23.6 Format isi Surat Balasan
g) Penutup
Demikian surat balasan ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala perhatian
dan partisipasinya
Gambar 23.7 Format Penutup Surat Balasam
h) Kaki surat
(1) Keterangan tempat dan tanggal
diawali dengan huruf kapital dan diakhiri oleh tanda koma
kemudian diberikan stempel instansi
garis bawah (underline)
113
(5) tembusan yang akan disampaikan kepada pihak yang terkait

dituliskan dengan huruf cetak miring (underline).
Lampung Tengah, 2 Maret 2023

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Tembusan :
Arsip
114

Nomor : 023/001/SB/RSU.MMH/e/2023
Lampiran :-
Perihal : Surat Balasan Permohonan Kerjasama
Kepada Yth,
Direktur PT..........
Di Tempat
Dengan Hormat,
Kami ucapkan terima kasih atas penawaran kerjasama...... yang Bapak/Ibu ajukan
dengan surat bernomor XXXXXXXXXXXX pada tanggal ..........................
Sehubungan penawaran kerjasama dari Bapak/Ibu dalam hal............ Dengan periode
waktu kerjasama...............
Demikian surat balasan ini dibuat untuk dapat dipahami. Terimakasih atas segala
perhatian dan partisipasinya
Lampung Tengah, 2 Maret 2023

dr. Gani Toharin

NIK. 0123001
Tembusan :
Arsip
CONTOH 23 W
FORMAT SURAT BALASAN
115
BAB IV
PENUTUP
Pedoman standarisasi administrasi umum Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada
merupakan acuan pengelolaan dan pembuatan petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis tata
naskah.
Dengan memanfaatkan pedoman standarisasi administrasi umum ini, diharapkan dapat
tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman tentang penyelenggaraan tata naskah. Di
samping itu, dapat tercapainya keterpaduan pengelolaan tata naskah , kelancaran komunikasi
dan kemudahan dalam pengurusan naskah, serta efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada dalam upaya mewujudkan tata
kelola yang baik.
Lampung Tengah, 15 Februari 2023
Mengetahui Menyetujui
dr. Gani Toharin Rizky Ervianto, S.H

Direktur Kabag Umum dan Keuangan
116

Pedoman Adm Umum 2023 Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Adm Umum 2023 Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

STANDARISASI ADMINISTRASI UMUM

KEPALA BAGIAN UMUM DAN KEUANGAN

CONTOH PENULISAN NOMOR SURAT

041 : Nomor Urut Surat

UND SURAT UNDANGAN RESMI

PEM SURAT PEMBERITAHUAN INTERNAL/EKSTERNAL

PER SURAT PERMOHONAN

SPT SURAT PERINTAH TUGAS

SPPD SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

PGJ SURAT PENGAJUAN

SK SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

PGNT SURAT PENGANTAR

SKUA SURAT KUASA

TEL SURAT TELAAH ATAU ANALISIS STAF

SPO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

SKEB SURAT KEBIJAKAN

DAFTAR CODE ......................................................................................................................ii

P. Surat Kebijakan ....................................................................................................... 83

B. Maksud Dan Tujuan

efektif serta efisien dalam penyelenggaraan operasional pelayanan di dalam

Penyelenggaraan tata naskah regulasi dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,

3. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup

A. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Susunan dan Bentuk Produk-Produk Hukum

1) Judul : 14 times new roman dan cetak tebal

B. Naskah Yang Dirumuskan Dalam Bentuk Surat

A. Surat Undangan Resmi

1. Wewenang dan Penandatanganan

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Lampung Tengah, 13 Januari 2023

Gambar 1.3 Format Tujuan Surat

Gambar 1.4 Format Salam Pembuka

Dalam rangka untuk melakukan pengendalian biaya……….

Gambar 1.5 Format Pembuka Surat Undangan

Hari dan tanggal : Selasa, 17 Januari 2023

Gambar 1.6 Format Isi Surat Undangan

Gambar 1.7 Format Penutup Surat Undangan

Kabag Umum dan Keuangan,

Rizky Ervianto, S.H

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Lampung Tengah, … …..2023

1. Wewenang dan Penandatanganan

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Lampung Tengah, 13 Januari 2023

Gambar 2.3 Format Tujuan Surat

Gambar 2.4 Format Salam Pembuka

Gambar 2.5 Format Pembuka Surat Pemberitahuan

Hari dan Tanggal : Rabu, 11 Januari 2023

Gambar 2.6 Format Isi Surat Pemberitahuan

Gambar 2.7 Format Penutup Surat Pemberitahuan

Direktur RSU Mitra Mulia Husada,

dr. Gani Toharin

Gambar 2.8 Format Kaki Surat Pemberitahuan

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Lampung Tengah, … …..2023

Direktur RSU Mitra Mulia Husada,

dr. Gani Toharin

1. Wewenang dan Penandatanganan

RUMAH SAKIT UMUM MITRA MULIA HUSADA

Gambar 3.3 Format Tujuan Surat Edaran

Gambar 3.4 Format Salam Pembuka

Dalam rangka perayaan hari raya imlek ……….