SURAT PERNYATAAN BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ........................................
NIK (No. KTP) : ........................................
Jenis Kelamin : ........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................
Alamat Lengkap : Jl./Dsn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kel/Ds. . . . .
Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . Kab/Kota . . . . . . . . . . Prov. . . . . . .
No. HP (WA) : ........................................
No. HP (WA) OrangTua : ........................................
Nama Kos/Camp : ........................................
Alamat Kos/Camp : ........................................
No. HP (WA) : ........................................
Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya akan mengikuti belajar bahasa inggris di
lembaga Mr. Bob English Club pada tanggal . . . . . . . . . . . . . dengan siap dan bersedia mematuhi
ketentuan sebagai berikut:

1. Mematuhi segala protokol terkait dengan pencegahan penyebaran Covid 19 serta sanggup
melakukan PHBS.
2. Mematuhi segala peraturan yang ada dilingkungan sekitar dan undang-undang yang berlaku.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap resiko diri saya sendiri selama di Desa Tulungrejo.
4. Bila melanggar peraturan dan tata tertib Desa, sanggup dipulangkan ke daerah asal dengan
biaya sendiri. (meliputi: meminum minuman keras, memakai dan mengedarkan narkotika,
serta menyebabkan keributan/tindak pidana di wilayah kampung inggris).
5. Mematuhi jam malam wilayah kampung inggris untuk laki-laki pukul 22.00, dan untuk
perempuan pukul 21.00 (jika ketahuan/tertangkap tim keamanan gugus tugas kampunggris
siap mendapatkan sanksi dari tempat lembaga belajar).
6. Mematuhi dan menjaga budaya lingkungan sekitar Desa Tulungrejo.
7. pelanggaran atas keterlibatan minuman keras, narkoba, kekerasan, dan tindak kriminal dan
sebagainya akan di keluarkan dari lembaga, dan tidak dikasih sertifikat.

Apabila surat pernyataan ini tidak sesuai dengan ketentuan diatas maka saya bersedia untuk
menerima sanksi sesuai yang diberlakukan oleh pemerintah Desa Tulungrejo atau hukum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan belajar ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tulungrejo, . . . . . . . . . . 20 . . .

Yang Menyatakan

.............................