KOP MASJID/MUSHALLA

Nomor : ……………………………..…………
Tangerang, ..................................
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Nomor Identitas Nasional Mushalla

Kepada Yth;
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tangerang

Di-
Tangerang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua pengurus/Mushalla:

Nama : ....................................................
Tempat /Tgl Lahir : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
No. HP : ......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Nomor Identitas Nasional Mushalla yang kami
pimpin yang ber nama ............................................................................................ dan
berlokasi di ............................................................................................................
Kecamatan .............................. Kabupaten Tangerang.
Sebagai persyaratan kami lampirkan:
1. Surat Keputusan Pendirian atau pembentukan Takmir/pengurus Masjid atau
Mushalla
2. Surat Keterangan status tanah atau wakaf atau sertifikat
3. Foto bangunan masjid atau mushalla dalam bentuk softcopy (size maks 1 Mb)

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon,

...................................