AKTA MEDIASI

Terdaftar tanggal .......... 2020

Antara

Juan sebagai PENGGUGAT

Melawan

Erwin sebagai TERGUGAT

Jakarta, 2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :

Umur :

Alamat :

2. Nama :

Umur :

Alamat :

Bahwa dalam hal ini, pihak penggugat telat menggugat dan berperkara dengan pihak
tergugat sebagaimana ....... Pada perkara sengketa ini para pihak sepakat menempuh upaya
perdamaian terlebih dahulu dengan mediator. Para pihak telah melaksanakan upaya perdamaina
dengan i’tikad baik dalam jangka waktu 30 hari.

Setelah proses mediasi ini, pihak penggugat dan pihak tergugat telah menghasilkan
kesepakatan damai dengan beberapa syarat dan pertimbangan yang di lampirkan dalam akta
perdamaian.

Demikian hasil mediasi ini dibuat, dengan dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Pihak Penggugat, Pihak tergugat,

Juan Erwin

Mediator,

Lely Azhumi SH. MH.