Tanggal pengajuan pekerjaan 3 Agustus 2020

Jenis pekerjaan Operasional Distribusi

pekerjaan Inspeksi JTM
lokasi pekerjaan Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Masing-Masing Lokasi Feeder RT 4
posko Rantau Kota
Pelepasan Tanpa Padam
AWAL PEKERJAAN
tanggal 3 jam mulai 09.00 Wib tanggal
Hari Senin Hari
bulan Agustus VIII bulan
tahun 2020 tahun

Pengawas Pekerjaan
Manejer ULP Rantau Kota GALUH PUTRI W No telp
SPV Teknik IRVAN J PARDEDE Pengawas K3
No telp

Pejabat Pelaksana K3L J.A.K. SIMATUPANG

Vendor PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA

Alamat Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

SPV Yantek AZMAN HURI NST

Pengawas K3 YANTEK AFMA DANI
Pelaksana Pekerjaan: 1. BAKTIAR EFENDI PANJAITAN
2. …………………….
3. ……………………..
4. ……………………..
5. ……………………..
6. ……………………..
7. ……………………..
8. ……………………..
9. ……………………..
10. ……………………..

Peralatan di manufer Tanpa Padam

Jam pelepasan - wib
 Bagian Distribusi
Status pekerjaan Terencana

g Lokasi Feeder RT 4

AKHIR PEKERJAAN
3 jam selesai 16.00 Wib
Senin
Agustus VIII
2020

Pengawas Pekerjaan RAHMAD FURQAN MUKTI

Pengawas K3 J.A.K. Simatupang

085262549980
 DOKUMENTASI PEKERJAAN INSPEKSI JTM

DI DARI LBS SIMPANG MANGGA SAMPAI DENGAN C4 MASING-MASING LOKASI FEEDER RT 4 POSKO RANTAU KOTA

TANGGAL 3 AGUSTUS 2020

Sebulum

Proses

Sesudah
NO TANGGAL BIDANG Status Pekerjaan Jenis Pekerjaan

1 3 Agustus 2020 Operasional Distribusi Terencana Operasional Distribusi

 PEKERJAAN LOKASI PEKERJAAN Waktu Izin Kerja

Inspeksi JTM Dari LBS Simpang Mangga sampai d

09.00 Wib s.d 16.00 Wib
JSA DP3 HIRARC
 PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA ORDER KERJA
UP3 RANTAUPRAPAT PELAYANAN TEKNIK
ULP RANTAU KOTA /VIII/TEKNIK/RRK/2020

Diperintahkan kepada :
Vendor : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA
Alamat : Jl. H Adam Malik No.5 Rantauprapat
Sesuai PJ Nomor : 180.SPK/DAN.02.03/RAP/2015

Untuk melaksanakan pekerjaan Preventif/Korektif Periode Agustus 2020 sebagai berikut :

1. Inspeksi JTM Daerah kerja Posko Rantau Kota

Tanggal 3 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 3 Agustus 2020 jam 16.00 Wib

No Nama Material Stn Volume No. normalisasi Mat PLN Mat Yantek
0 0

0 0

0 0

Seluruh pekerjaan harus memenuhi ketentuan dalam SOP.

Dalam bekerja mengutamakan K2 dan K3.

Diketahui oleh : Dibuat oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE

Diterima Oleh : Tanggal terima Jadwal Pekerjaan Catatan :

SPV Yantek

AZMAN HURI NST

 LAMPIRAN III
WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal Pengajuan : 3 Agustus 2020
2 Jenis Pekerjaan : Operasional Distribusi
3 Detail Pekerjaan : Inspeksi JTM
4 Lokasi Pekerjaan : Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Masing-Masing Lokasi Feeder RT 4
5 Pengawas Pekerjaan : RAHMAD FURQAN MUKTI No. Telp : 0
6 Pengawas K3 : J.A.K. Simatupang No. Telp : 085262549980
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 3 Agustus 2020 Jam Mulai : 09.00 Wib
Durasi Kerja
Tanggal Selesai : 3 Agustus 2020 Jam Selesai : 16.00 Wib
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
( ) Pekerjaan Bertegangan Listrik ( ) Pekerjaan diketinggian ( ) Pekerjaan Penanaman Tiang
( ) Pekerjaan Confined Space ( ) Pekerjaan Penggalian ( ) Pekerjaan Perampalan Pohon (ROW)
( ) Pekerjaan Panas ( ) Pekerjaan bahan kimia ( ) Pekerjaan sipil
( ) Pengukuran ( ) Inspeksi jaringan distribusi ( ) Pekerjaan lainnya, sebutkan
D PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
Pemeliharaan SUTM (Perbaikan Kawat
( ) Pemeliharaan Fuse Cut Out ( ) ( ) Pemeliharaan LBS dan Recloser
terburai /rantas)
( ) Bongkar Pasang Trafo Portal ( ) Pemeliharaan Arrester pada gardu ( ) Bongkar Pasang Tiang Beton
( ) Pemeliharaan SUTM (Perambasan) ( ) Pemeliharaan Isolator ( ) Pemeliharaan Cubikel Gardu Bangunan
( ) Pengukuran beban trafo ( ) Inspeksi jaringan HUTM ( ) Prosedur lainnya, sebutkan:
E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
( ) Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko ( ) Prosedur Kerja
( ) Job Safety Analysis ( ) Sertifikat Kompetensi Pekerja
Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAAN IZIN KERJA

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :
Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. Simatupang RAHMAD FURQAN MUKTI

 LAMPIRAN II
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal : 3 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d tanggal 3 Agustus 2020 jam 16.00 Wib
2 Jenis Pekerjaan : Operasional Distribusi ( Inspeksi JTM )
3 Lokasi : Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Masing-Masing Lokasi Feeder RT 4
4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. MUSTIKA ASAHAN JAYA
5 Pengawas Pekerjaan : RAHMAD FURQAN MUKTI
6 Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan
: 1. BAKTIAR EFENDI PANJAITAN ……………………..
2. ……………………. ……………………..
3. …………………….. ……………………..
4. …………………….. ……………………..
5. …………………….. ……………………..
6. …………………….. ……………………..
7. …………………….. ……………………..
8. …………………….. ……………………..
9. …………………….. ……………………..
10. …………………….. ……………………..

B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI : ( ) Helm ( ) Earmuff ( ) Pelampung / Life Vest
( ) Sepatu keselamatan ( ) Sarung tangan Katun ( ) Tabung pernafasan
( ) Kacamata ( ) Sarung tangan karet ( ) Full Body Harness
( ) Earptug ( ) Sarung tangan 20kV ( ) Lain -lain

2 PERLENGKAPAN KESELAMATAN & ( ) Pemadam Api (APAR dll) ( ) P3K

DARURAT ( ) Rambu keselamatan ( ) Lain - lain
( ) LOTO (lock out tag out)
( ) Radio Telekomunikasi

ANALISIS KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH PEKERJAAN
1 Periksa kondisi/situasi lokasi kerja
2 Pekerjaan Operasional Distribusi
POTENSI BAHAYA DAN RESIKO
1 Gangguan dari hewan buas (ular, anjing,
dll)
2 Amarah masyarakat
1 Paparan cahaya matahari
2 Kepala mengenai benda keras disekitar
lokasi kerja
3 Tindakan dari pihak eksternal (tertabrak,
TINDAKAN PENGENDALIAN
1 Memakai sepatu boot, celana panjang
2 Mengusir hewan buas dari lokasi kerja
3 Meminta izin (permisi) pada masyarakat di lokasi kerja
1 Menggunakan safety glases
2 Menggunakan safety helmet bagi para pekerja dan helper
3 Memasang rambu-rambu pelaksanaan pekerjaan
4 Bekerja tidak boleh sendirian

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh: Diperiksa Oleh : Disusun Oleh :

Manejer ULP Rantau Kota SPV Teknik Pejabat Pelaksana K3L Pengawas Pekerjaan

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG RAHMAD FURQAN MUKTI

Nama Unit : PT PLN (Persero) ULP Rantau Kota LAMPIRAN 1
Bidang : Distribusi
Jenis Pekerjaan : Operasional Distribusi

No. dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal : 3 Agustus 2020
Revisi : 1
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR)
Halaman : 1 dari 1 halaman
Penilaian Resiko Pengendalian Resiko
Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Tingkat Pengendalian Resiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Resiko Resiko
1.
1. Hewan buas Gigitan hewan buas 3 C M Memakai sepatu boot, celana panjang
1 D L OK SPV Teknik
2.
Memeriksa kondisi lokasi kerja dan sekitarnya
1 Meminta izin (permisi) pada masyarakat di lokasi
2. Amarah masyarakat Diusir, dipukul 2 C M 1 D L OK SPV Teknik
kerja
Inspeksi JTM
Terpapar cahaya
3. Sinar Matahari 2 C M Menggunakan safety glases 1 D L OK SPV Teknik
matahari

4. Terbentur Kepala terbentur 3 C H 1. Menggunakan safety helmet 1 D L OK SPV Teknik

4 C M 2. Memasang rambu-rambu pelaksanaan pekerjaan 1 D L OK SPV Teknik

5. Kendaraan melintas Tertabrak

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH: DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

GALUH PUTRI W IRVAN J PARDEDE J.A.K. SIMATUPANG RAHMAD FURQAN MUKTI

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 1

RENCANA PENGAMANAN
PADA LOKASI PEKERJAAN

Lokasi : Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Pekerjaan : Inspeksi JTM
Masing-Masing Lokasi Feeder RT 4 (Posko
Rantau Kota)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 16.00 Wib
Urutan Pengamanan
No Jenis Pengaman Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pembebasan Tegangan
2 Pemeriksaan Tegangan TR
3 Pemasangan grounding lokal TM & TR
4 Pemasangan tanda-tanda peringatan
• Rantai pengaman
• Rambu-rambu peringatan √
• Bendera merah & hijau
5 Alat Pelindung Diri yang dibutuhkan
• Helm pengaman √
• Kaca mata tahan silau √
• Pakaian Kerja √
• Sabuk pengaman / Safety Belt / Body Harnest √
• Sarung tangan kulit √
• Sarung tangan tahan tegangan
• Sepatu panjat
• Sepatu tahan benturan √
• Sepatu tahan tegangan
• Tongkat (Stock) pentanahan
• Grounding Lokal (Portable)
• Tester tegangan

Tanda Peringatan:
• A. Aman tidak ada tegangan
• B. Awas berbahaya ada tegangan
• C. Awas ada tegangan balik
• D. Awas pemisah tanah masuk
• E. Jangan dimasukkan sedang dikerjakan

Beri tanda pada kolom-kolom matrik

( V ) Jika diperlukan
( x ) Jika tidak diperlukan

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor Vendor

AFMA DANI RAHMAD FURQAN MUKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

LAMPIRAN FORMULIR 1 :
SINGLE LINE DIAGRAM
RP146
100KVA
3PHS
RP137
50KVA
3PHS
RP142 ZD063
RP134 100KVA 25KVA BTS
160KVA
3PHS 3PHS
3PHS
RP132 RP131
25KVA 50KVA RP133
1PHS 3PHS 50KVA
3PHS

L04 - NC
N2
RP129
RP130 50KVA
100KVA 3PHS
3PHS RP089
RP096 25KVA
RP104 RP103 RP102 RP098 RP097 100KVA RP090 3PHS
160KVA 100KVA 160KVA 160KVA 50KVA 100KVA
3PHS 3PHS
RP105 3PHS 3PHS 3PHS 3PHS 3PHS
25KVA
3PHS

BTS RP099 RP088

ZD062 100KVA RP091 50KVA RP106 RP109
25KVA RP078 100KVA 3PHS 200KVA 100KVA
50KVA 3PHS 3PHS 3PHS
RP083 RP082 RP080 3PHS RP075
50KVA 100KVA100KVA RP077 50KVA
3PHS 3PHS 3PHS 100KVA ZD061 3PHS
25KVA
3PHS 3PHS
BTS
GARDU
RP084 HOCKLI
50KVA
3PHS RP081 RP076 RP057 ZD105
50KVA 50KVA 50KVA 1600KVA
3PHS 3PHS 25KVA 3PHS
IDM 3PHS RP326
GEDUNG ZD060
ARSIP 25KVA
3PHS
RP020
200KVA
ZD059
GARDU 100KVA 3PHS
ULB 3PHS

RP280
L05 - NO 160KVA
3PHS
Simpang Mangga

RP226
50KVA
3PHS
PJU ZD058
25KVA
3PHS
GARDU ZD104
HOME SMART 630KVA
L03 - NC
Exim

MANDIRI ZD057
250KVA

GARDU ZD103
BRASTAGI 630KVA

RP284
50KVA
3PHS
RP156
50KVA
3PHS
BSM RP322
25KVA
PENYULANG 3PHS
RA 4
L02 - NO
Suzuya PANIN B
ZD056 ZD055
MEGA B 100KVA 25KVA
3PHS 3PHS

ZD054 BTS
25KVA
RP108 3PHS
100KVA RP067 RP246 RP317
160KVA 100KVA 100KVA
3PHS
3PHS 3PHS 3PHS

RP176
50KVA
RP251 3PHS
160KVA
3PHS ZD052
25KVA PJU
RP036 3PHS
160KVA
3PHS
RP177 RP032
100KVA
GAMBAR ONE LINE DIAGRAM RT.4
100KVA
3PHS 3PHS PLN RAYON RANTAU PRAPAT KOTA
RP228 ZD053
160KVA 100KVA BTS
L01 - NC 3PHS 3PHS NTS
Simpang Kompi
DISTRIBUSI

DISTRIBUSI

SPV. TEKNIK

MANAJER
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 2

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL (PELAKSANA PEKERJAAN)

SEBELUM MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Lokasi : Pekerjaan : Inspeksi JTM

Dari LBS Simpang Mangga

sampai dengan C4 Masing-
Masing Lokasi Feeder RT 4
posko Rantau Kota
Unit : ULP Rantau Kota Waktu : 09.00 Wib s.d 16.00 Wib
TANDA TANGAN
Kondisi Kondisi
Nama Pelaksana Jasmani Rohani Penguasaan Memahami penjelasan tentang pekerjaan
No Disiplin
Kompetensi yang akan dilaksanakan dan kemungkinan
***) *) **) bahayanya
1 BAKTIAR EFENDI PANJAITAN
2 …………………….
3 ……………………..
4 ……………………..
5 ……………………..
6 ……………………..
7 ……………………..
8 ……………………..
9 ……………………..
10 ……………………..
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Keterangan :
*) Diisi : Sehat atau Kurang Sehat Disiplin : BS,B,C,K
**) Diisi : Siap atau kurang siap Penguasaan Kompetensi : V (Kompeten)
***) Pelaksana PLN dan Pelaksana Non PLN X (Tidak Kompeten)

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAHMAD FURQAN MUKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 3

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

BAGI PELAKSANA PEKERJAAN

Lokasi : Dari LBS Simpang Mangga Pekerjaan : Inspeksi JTM

sampai dengan C4 Masing-
Masing Lokasi Feeder RT 4
(Posko Rantau Kota)

Unit : ULP Rantau Kota Waktu : jam 09.00 Wib s.d jam 16.00 Wib
ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Tongkat (Shock) Pentanahan *)

Sarung Tangan Tahan Teg.*)

Sepatu Tahan Tegangan *)

Sepatu Tahan Benturan *)
Kaca Mata Tahan Silau *)

Sarung Tangan Kulit *)

Tugas Pokok
Sabuk Pengaman *)

No Nama Pelaksana yang harus

Tester Tegangan *)
Helm Pengaman *)

Grounding Lokal
dilaksanakan
Sepatu Panjat *)
Pakaian Kerja

Jas Hujan

1 BAKTIAR EFENDI
2 PANJAITAN
…………………….
3 ……………………..
4 ……………………..
5 ……………………..
6 ……………………..
7 ……………………..
8 ……………………..
9 ……………………..
10 ……………………..
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -

Keterangan :
*) beri tanda V, jika menggunakan
*) beri tanda X, jika menggunakan

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAHMAD FURQAN MUKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 4

MANUVER PEMBEBASAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Inspeksi JTM

LOKASI PEKERJAAN : Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Masing-Masing Lokasi Feeder RT 4 (Posko
Rantau Kota)

Tanpa Padam
PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 3 Agustus 2020
HARI Senin
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 16.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAHMAD FURQAN MUKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 5

PERNYATAAN BEBAS TEGANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : IRVAN J PARDEDE
8509098A
NIP :
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

2. Nama : AFMA DANI

NIP :
Jabatan : Pengawas K3Vendor

Sebagai Pengawas Pekerjaan dan / atau Pengawas K2/K3 pada ;

Unit : ULP Rantau Kota
Lokasi Pekerjaan : Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Masing-Masing
Lokasi Feeder RT 4 (Posko Rantau Kota)

Jenis Pekerjaan : Inspeksi JTM

menyatakan bahwa pada hari ini

Hari : Senin
Tanggal : 3 Agustus 2020
Jam : 09.00 Wib

Peralatan tersebut di bawah ini sesuai rencana sudah/tidak dibebaskan dari tegangan dan sudah/tidak dipasang
grounding lokal.

Peralatan yang aman untuk dikerjakan adalah sebagai berikut :

Panel LVC gardu distribusi (busbar dan pintu LVC serta kabel opstic trafo) dengan menggunakan alat ukur
yang baik dan memakai sarung tangan 1 kV atau 20 kV.
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

PERALATAN TERSEBUT DI ATAS BERBAHAYA (MASIH BERTEGANGAN)

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAHMAD FURQAN MUKTI J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6

PERNYATAAN PEKERJAAN SELESAI / KONDISI TERAKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : Inspeksi JTM
Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Masing-Masing Lokasi Feeder RT 4
Lokasi :

Waktu Pelaksanaan : tanggal 3 Agustus 2020 jam 09.00 Wib s.d 16.00 Wib
telah dilaksanakan dengan baik

2. Para pekerja di bawah pengawasan saya sudah ditarik dari lokasi pekerjaan dan telah diberi peringatan Bahwa pada
lokasi pekerjaan sudah tidak aman lagi

3. Semua peralatan kerja sudah dikeluarkan dari lokasi pekerjaan

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAHMAD FURQAN MUKTI J.A.K. Simatupang

Catatan :
Pengawas pekerjaan dan Pengatur Distribusi berkomunikasi via Radio.
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 6a

SERAH TERIMA PEKERJAAN PEMELIHARAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRVAN J PARDEDE
NIP : 8509098A
Jabatan : SPV TEKNIK / PENGAWAS PEKERJAAN

Pada hari ini :

Hari : Senin
Tanggal : 3 Agustus 2020
Jam : 16.00 Wib
dengan ini saya serahkan

Pekerjaan : Inspeksi JTM

Lokasi Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Masing-Masing Lokasi
:
Feeder RT 4 (posko Rantau Kota)

Kemajuan pekerjaan :
Pekerjaan yang belum selesai :

Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya.

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Yang melanjutkan Yang menyerahkan

Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L

Mengetahui
Manejer ULP Rantau Kota

GALUH PUTRI W
PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA FORMULIR - 7

MANUVER PEMBERIAN TEGANGAN

JENIS PEKERJAAN : Inspeksi JTM

LOKASI PEKERJAAN : Dari LBS Simpang Mangga sampai dengan C4 Masing-Masing Lokasi Feeder RT 4 (Posko
Rantau Kota)

Tanpa Padam
PERALATAN YANG DI :
MANUVER
: TANGGAL : 3 Agustus 2020
HARI Senin
W A K T U / JAM : jam 09.00 Wib s.d jam 16.00 Wib

URUTAN MANUVER
SINGLE LINE DIAGRAM
No. Pukul/Jam Nama Peralatan Status

Sesuai Lampiran Form 1

Rantauprapat, 3 Agustus 2020

Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan / PJ LAKSK3L
Vendor

AFMA DANI RAHMAD FURQAN MUKTI J.A.K. Simatupang

PT PLN (Persero) UIW SUMATERA UTARA
UP3 RANTAUPRAPAT
ULP RANTAU KOTA

CATATAN KEJADIAN PENTING