Laporan Kasus

Apendisitis perforasi sebagai sumber gangren Fournier pada pria dengan

kondisi imunokompeten
Nasser Alzerwi Alzerwi1, Mohammed Alshanwani2, Afnan Sultan Alsultan1,
Sulaiman Almutairi3, Yasser Ibrahim Aldebasi2, Bandar Idrees Ali4*

ABSTRAK
Gangren Fournier adalah fasciitis nekrotikan polimikrobial sinergis pada
daerah perianal, perineum, dan genital, kondisi ini merupakan kondisi
langka dan memiliki tingkat kematian yang tinggi sampai dengan 67%.
Apendisitis akut telah diidentifikasi menjadi penyebab lain dari gangren
Fournier. Laporan kasus ini menunjukkan pentingnya mempertimbangkan
diagnosis gangren Fournier pada kondisi apendisitis yang tidak
terdiagnosis meskipun pada pasien usia muda, sehat, imunokompeten,
dan tanpa riwayat nyeri perut. Penulis membahas kasus laki-laki berusia
35 tahun, imunokompeten dan dalam kondisi sehat, yang dibawa ke Unit
Gawat Darurat dengan gambaran klinis gangren Fournier akibat
apendisitis perforasi akut tanpa riwayat nyeri perut dan dalam waktu 48
jam sejak onset pembengkakan skrotum bilateral. Kasus penulis ini
menunjukkan pentingnya mempertimbangkan gangren Fournier sebagai
komplikasi dari proses septik intra-abdomen, bahkan pada pasien muda,
sehat, dan imunokompeten.
Kata kunci: Apendisitis, Fournier’s gangrene, Polymicrobial necrotizing
fasciitis

PENDAHULUAN
Gangren Fournier pertama kali dilaporkan oleh ahli venereologi
Prancis Jean Alfred Fournier pada tahun 1883. Kondisi tersebut
diidentifikasi sebagai fasciitis nekrotikan polimikrobial pada area perineum,
perianal, atau genital. Kondisi ini merupakan keadaan darurat yang
biasanya terlihat pada pasien lanjut usia, diabetes, dan sistem kekebalan
tubuh yang lemah. Kondisi ini merupakan kondisi langka yang dapat
terjadi pada laki-laki dan perempuan dengan dominasi laki-laki 10:1. Hal
ini berpotensi mengancam jiwa meskipun mendapatkan managemen
bedah dan medis yang agresif. Fournier gangren memiliki angka kematian
yang tinggi hingga 67% dengan kejadian 1:7500-1:750,000. 1 Biasanya
disebabkan oleh poli mikroba tetapi terutama oleh bakteri yang hidup
tanpa oksigen (anaerob) seperti Streptococcus Grup A, Staphylococcus
aureus, Clostridium perfringens.
Dengan pengenalan dini penyakit dan penyebab yang
mendasarinya, dapat tercapai luaran yang baik. Sumber infeksi anorektal,
genitourinari, dan kulit merupakan penyebab paling umum dari gangren
Fournier, dengan diabetes melitus sebagai faktor risiko yang paling
umum.1 Terdapat insiden yang lebih tinggi pada pasien usia lanjut dan
pasien dengan gangguan sistem imun dan biasanya berhubungan dengan
riwayat trauma, infeksi saluran kencing atau infeksi perirectal. Apendisitis
akut telah diidentifikasi sebagai penyebab lain dari Fournier’s gangren dan
temuan patologi yang jarang akan disajikan dalam penelitian kami.

LAPORAN KASUS
Seorang pria Ethiopia berusia 35 tahun, tidak diketahui memiliki
komorbiditas medis kronis, dibawa ke unit gawat darurat, mengeluh nyeri
skrotum dan pembengkakan sejak dua hari, berkaitan dengan retensi urin,
kaku, dan demam, tidak ada riwayat intervensi bedah yang baru-baru ini
dilakukan atau episode serupa sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan pucat, tampak nyeri, dehidrasi, takikardi 132 bpm, hipotensi
83/41 torr, demam tinggi 41 C, abdomen lunak dan lemas, tidak ada nyeri
tekan atau massa yang teraba, orificium hernia intak. Pemeriksaan genital
menunjukkan pembengkakan skrotum dan indurasi perineum dan
perubahan warna kebiruan dengan cairan purulen berbau busuk;
pemeriksaan colok dubur negatif untuk abses perianal atau nyeri prostat.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis 24×10×9/L, Hgb 8.9
g/dL, gambaran cedera ginjal akut dengan kreatinin 312 mmol/L dan urea
17mmol/L, ph arteri 7.1, asidosis laktat 4.8 mmol/L. Pasien diresusitasi
secara agresif dengan kristaloid dan vasopresor, segera ditatalaksana
sebagai kasus gangren Fournier untuk eksplorasi dan debridemen tanpa
pemeriksaan radiologis lebih lanjut. Setelah eksplorasi, ditemukan bahwa
gangren meluas ke dinding perut bagian bawah, sehingga laparotomi
eksplorasi, yang menunjukkan apendisitis gangren perforasi panggul
dengan peritonitis fekal sebagai sumber abdominal untuk gangren
Fournier. Apendektomi dan peritoneal lavage dan drainase dilakukan dan
debridemen open abdomen dan perineum dilaksanakan sebagai prosedur
pengendalian kerusakan. Pasien dipindahkan ke ICU dalam kondisi kritis
dengan dukungan vasopressor maksimal, 4 jam kemudian, sayangnya,
pasien mengalami henti jantung dan tidak memberikan respon CPR dan
dinyatakan meninggal.

DISKUSI
Gangren Fournier adalah fasciitis nekrotikan polimikrobial sinergis
pada area perianal, perineum, dan genital, yang ditandai dengan
endarteritis obliteratif pada arteri subkutan, yang mengakibatkan gangren
pada jaringan subkutan dan kulit di atasnya. 1
Pertama kali dijelaskan oleh seorang dokter kulit dan venereolog
Prancis Jean Alfred Fournier pada tahun 1884 yang menggambarkan lima
kasus laki-laki muda yang terkena infeksi fulminan yang berkembang
pesat pada jaringan lunak di daerah perineum dan skrotum, tetapi tidak
ada etiologi yang dapat diidentifikasi. Meskipun awalnya dianggap
idiopatik, penyebab yang mendasari penyakit dapat diidentifikasi pada
sebagian besar pasien.1
Apendisitis akut telah diidentifikasi sebagai penyebab lain gangren
Fournier, terutama akibat ruptur viskus di ruang retrocecal atau
retroperitoneal dengan penyebaran infeksi selanjutnya ke daerah
perineum dan skrotum.3 Diagnosis gangren Fournier tidak tampak jelas
jika penyebab yang mendasarinya adalah intra-abdomen, mengakibatkan
gambaran presentasi yang terlambat dan prognosis yang lebih buruk.
Kasus ini menunjukkan pentingnya mempertimbangkan diagnosis
gangren Fournier karena tidak terdiagnosis sebagai apendisitis bahkan
jika pasien masih muda, sehat, imunokompeten, dan tanpa riwayat nyeri
perut.
Selain itu, ketika ada kecurigaan klinis gangren Fournier dan
penyebab yang mendasarinya tidak jelas, dengan infeksi perirektal dan
saluran kemih dan penyebab trauma tidak terlihat, sumber intra-abdomen
harus dipertimbangkan. Indeks kecurigaan yang tinggi dan managemen
bedah segera dengan pendekatan multidisiplin diperlukan untuk
memaksimalkan peluang luaran yang baik. Kehilangan kasus seperti itu
dapat berdampak menjadi bencana besar.
Pada tahun 1991, merupakan gambaran pertama gangren Fournier
yang disebabkan oleh apendisitis, yaitu seorang pria berusia 27 tahun
yang mengalami infeksi retroperitoneal yang disebabkan oleh apendisitis
retroperitoneal gangren perforasi yang menyebar ke skrotum melalui
duktus deferens. Managemen terdiri dari debridemen bedah dan
memasang beberapa drain. Setelah operasi, dimulai pemberian oksigen
hiperbarik dan terapi antibiotik. Pasien mengalami pemulihan fungsional
penuh dan dipulangkan 50 hari setelah rawat inap. 4
Dua kasus gangren Fournier dilaporkan pada tahun 1994,
disebabkan oleh proses infeksi intra-abdomen (apendisitis ruptur dan
divertikulitis), yang tidak segera terlihat pada evaluasi awal kedua pasien.
Pasien tersebut ditangani dengan debridemen segera dari jaringan
nekrotik, eksplorasi laparotomi, dan diverting colostomy.5
Kasus lain gangren Fournier yang disebabkan oleh apendisitis
dilaporkan pada tahun 2002. Pasien dirawat karena nyeri perut yang
terlokalisasi di panggul kanan bawah dan sepsis generalisata akibat
apendisitis akut perforasi retrocecal yang membahayakan skrotum dan
testis. Dilakukan reseksi tali pusat inguinalis kanan dan testis. Sayangnya,
luarannya buruk, dan pasien meninggal karena kegagalan multiorgan. 6
Pada tahun 2005, seorang pria Jepang berusia 68 tahun
didiagnosis dengan gangren Fournier, yang muncul akibat infeksi jaringan
lunak retroperitoneal akibat apendisitis gangren perforasi. Pasien dirawat
dengan perforasi divertikulitis kolon asenden. Sebelum operasi, pasien
didiagnosis menderita apendisitis perforasi akut dengan panperitonitis.
Temuan operatif menunjukkan apendisitis gangren perforasi dengan
abses retroperitoneal. Pada hari kedua pasca operasi, ia mengeluh nyeri
dan bengkak di skrotum kanannya, yang didiagnosis sebagai gangren
Fournier yang disebabkan oleh radang usus buntu akut. Pada hari
keempat pasca operasi, pasien dikelola dengan debridemen dan
drainase.7
Sebuah kasus pasien berusia 78 tahun dengan gangren Fournier
bilateral karena apendisitis akut dengan perforasi retroperitoneal dan
fistula enterokutan sekum dilaporkan pada tahun 2006. Dia dikelola oleh
terapi penutupan dengan bantuan vakum dalam pembedahan, yang
akhirnya diakhiri dengan operasi yang cepat dan aman. pengobatan
infeksi dan pemulihan.8
Kasus pertama yang dilaporkan dari gangren Fournier sekunder
akibat radang usus buntu ke dalam kanalis inguinalis (hernia inguinalis
Amyand) adalah pada tahun 2015. Seorang pria berusia 68 tahun secara
hemodinamik pingsan saat tiba di rumah sakit, yang mengalami nyeri
hebat dan perubahan warna keunguan yang luas dari fosa iliaka kanan ke
perineum. Pasien diresusitasi dengan cairan intravena, dan antibiotik
spektrum luas dimulai. Laparotomi dilakukan yang menunjukkan herniasi
apendiks yang sangat meradang ke kanalis inguinalis dengan sekum
iskemik. Debridemen bedah, drainase cairan nekrotik, dan hemikolektomi
kanan dilakukan. Sayangnya, pasien mengalami serangan jantung dan
meninggal di meja operasi. Analisis histologis menunjukkan peradangan
akut-kronis yang melibatkan usus buntu. Kondisi di mana apendisitis
terlibat dalam gangren Fournier biasanya karena ruptur retroperitoneal
dan pembuatan saluran ke dalam ruang perineum. 9
Kasus lain dari gangren Fournier yang memperumit perforasi
apendiks pada hernia inguinalis (hernia inguinalis Amyand) dilaporkan
pada tahun 2016. Seorang pria Tionghoa dengan gangguan mental
berusia 47 tahun datang dengan riwayat empat hari sakit perut bagian
bawah dan keluarnya nanah dari area inguinoscrotal kanannya. Pasien
didiagnosis dengan gangren Fournier. Pasien ditatalaksana dengan
orchiectomy kanan dengan eksisi cord structures dan debridemen
jaringan. Pada hari kedua pasca operasi, pasien mengalami pemulihan
yang sangat baik, dan darin dilepas. Pasien dipulangkan ke rumah
dengan balutan luka tekanan negatif. 10
Gangren Fournier juga dapat mempengaruhi pasien
imunokompeten muda. Pada tahun 2016, sebuah kasus dilaporkan
tentang seorang pria berusia 28 tahun yang dirawat di bagian urologi
melalui bagian gawat darurat dengan riwayat atipikal pembengkakan
skrotum akut dengan latar belakang nyeri perut yang dalam 24 jam akut,
pembengkakan skrotum bilateral yang berkembang cepat, nyeri, dan
eritema. Pasien mengalami takikardi tetapi normotensif. Terdapat nyeri
fosa iliaka kanan dan sudut ginjal kanan dengan tanda peritonitis. CT scan
abdomino-panggul menunjukkan kumpulan multi-lokus di fossa iliaka
kanan, menunjukkan apendisitis perforasi dengan perluasan sekunder gas
ke korda spermatika ke dalam skrotum. Pasien didiagnosis dengan
apendisitis perforasi dan gangren Fournier. Pasien menjalani laparotomi
segera. Drainase dilakukan dan antibiotik dimulai. Pasca operasi pasien
dirawat di unit perawatan intensif (ICU). Pada hari keempat pasca operasi,
pasien berhasil diekstubasi dan keluar dari ICU dan perawatan bedah
umum. Untungnya, pasien mangalami pemulihan fungsional, dan setelah
dua minggu, pasien dipulangkan ke rumah. 11
Apendisitis dapat menyebabkan gangren Fournier bahkan pada
anak-anak. Pada tahun 1994, seorang anak laki-laki berusia 10 tahun
dengan syok septik akibat perforasi usus buntu menjalani tindakan
laparotomi darurat untuk operasi apendisitis diikuti dengan drainase dan
terapi antibiotik.
Pada hari kedua pasca operasi, terdapat tanda-tanda peningkatan
kemerahan dan edema di sekitar skrotum yang menjadi lebih berat yang
menimbulkan kecurigaan yang kuat terhadap gangren Fournier.
Debridemen bedah darurat dari jaringan skrotum nekrotik dilakukan
dengan anestesi umum. Setelah operasi ini, pasien membaik dan weaned
dari bantuan ventilasi. Pada hari ke 6 pasca operasi, pasien keluar dari
ICU ke bangsal tanpa komplikasi.11

KESIMPULAN
Kasus kami menunjukkan pentingnya mempertimbangkan gangren
Fournier sebagai komplikasi dari proses septik intraabdomen, bahkan
pada pasien muda, sehat, imunokompeten, bahkan tanpa adanya nyeri
perut, terutama pada pasien yang memburuk dengan cepat dan untuk
memulai tindakan medis dan tatalaksana yang agresif. resusitasi bedah
dan kontrol sumber untuk mencapai hasil yang dapat diterima.