ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

N DENGAN POST
APPENDICTOMY HARI PERTAMA ATAS INDIKASI
APENDICCITIS INFILTRAT DI BANGSAL MARWA RUMAH
SAKIT PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

Disusun Oleh :
Bima Mahendra Nazirandar
20.0601.0046

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2022
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (94
inci), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal. Appendiks berisi makanan
dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum Karena pengosongannya tidak
efektif dan lumenny kecil, appendiks cenderung menjadi tersumbat dan rentan terhadap
infeksi. Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermivormis, dan merupakan
penyehab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur
baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara
10 sampai 30 tahun (Mansjoer. Arief.dkk, 2007).
Apendisitis adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya lumen oleh
fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen
merupakan penyebab utama Apendisitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat
terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius
vermikularis (Ovedolf, 2006).

B. Etiologi
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada
faktor prediposisi yaitu:
 Faktor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi ini
terjadi karena:
1) Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupak penyebab terbanyak.
2) Adanya fackolit dalam lumen appendiks
3) Adanya benda asing seperti biji-bijian
4) Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
 Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan
Streptococcus
 Laki-laki Ichih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30
tahun (remaja dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan
limpoid pada masa tersebut.
 Tergantung pada bentuk apendiks:
1) Appendik yang terlalu panjang
2) Massa appendiks yang pendek
3) Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks.
4) Kelainan katup di pangkal appendiks (Nuzulul, 2009)

C. Manifestasi Klinis
1. Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disertai dengan demam ringan,
mual, muntah dan hilangnya nafsu makan.
2. Nyeri tekan local pada titik McBurney bila dilakukan tekanan
 3. Nyeri tekan lepas dijumpai.
4. Terdapat konstipasi atau diare.
5. Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar di belakang sekum
6. Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal.
7. Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau
ureter. Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung
pelvis.
8. Tanda Rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah yang secara
paradoksial menyebabkan nyeri kuadran kanan.
9. Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai
abdomen terjadi akibat ileus paralitik.
10. Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi, Pasien
11. mungkin tidak mengalami gejala sampai terjadi ruptur appendiks.

D. Komplikasi
Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan Apendisitis. Faktor
keterlambatan dapat berasal dari penderita dan tenaga medis, Faktor penderita meliputi
pengetahuan dan biaya, sedangkan tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda
diagnosa, terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan.
Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas. Proporsi
komplikasi Apendisitis 10-32%, paling sering pada anak kecil dan orang tua.
Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun dan 40-75% pada orang tua.
CFR komplikasi 2-5%, 10-15% terjadi pada anak-anak dan orang tua.43 Anak-anak
memiliki dinding appendiks yang masih tipis, omentum lebih pendek dan belum
berkembang sempurna memudahkan terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua
terjadi gangguan pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya:
1. Abses
Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus Teraba massa lunak di
kuadran kanan bawah atau dacrah pelvis. Massa ini mula-mula berupa flegmon
dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi bila
Apendisitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh omentum.
2. Perforasi
Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar
ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit,
tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada
70% kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit,
panas lebih dari 38,50C, tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis
terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi, baik berupa perforasi bebas
maupun mikroperforasi dapat menyebabkan peritonitis.
3. Peritononitis
Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang
dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila infeksi tersebar luas pada
permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktivitas
peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya
 cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oligouria,
Peritonitis disertai rasa sakit perut yang semakin hebat, muntah, nyeri abdomen,
demam, dan leukositosis.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP). Pada
pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-18.000/mm3
(leukositosis) dan neutrofil diatas 75%. sedangkan pada CRP ditemukan jumlah
serum yang meningkat, CRP adalah salah satu komponen protein fase akut yang
akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya proses inflamasi, dapat dilihat melalui
proses elektroforesis serum protein. Angka sensitivitas dan spesifisitas CRP yaitu
80% dan 90%.
2. Radiologi
Terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan Computed Tomography
Scanning (CT-scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan bagian memanjang pada
tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks. sedangkan pada pemeriksaan CT-
scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan perluasan dari
appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. Tingkat
akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85% dan
92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100% dengan
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%.
3. Analisa urin bertujuan untuk mendiagnosa batu ureter dan kemungkinan
infeksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut bawah.
4. Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa
peradangan hati, kandung empedu, dan pankreas
5. Serum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa
adanya kemungkinan kehamilan. Pemeriksaan barium enema untuk menentukan
lokasi sekum.
6. Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan
awal untuk kemungkinan karsinoma colon.
7. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti
Apendisitis, tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan Apendisitis
dengan obstruksi usus halus atau batu ureter kanan

F. Patofisiologi
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma.
Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami
bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding
apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan penekanan tekanan
intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang
mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi
terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus
dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis
supuratif akut.
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang
diikuti dengan gangren, Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding
yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi
Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan
akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat
apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. Pada
anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apediks lebih panjang. dinding apendiks
lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang
memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi
karena telah ada gangguan pembuluh darah (Mansjoer, 2007)
 G. Pathway

Fekalit, bolus ascaris, benda asing dan jaringan

Obsrtuksi pada lumen appendiks

Ketidakseimbangan produksi Migrasi bakteri dari colon ke

dan pangan appendiks

Arteri Terhambatnya aliran Obstruksi

Edema dan ulserasi

Terjadinya Edema dan
infark pada usus Nyeri peningkatan

Nekrosis Nyeri Akut Peradangan pada dinding

appendiks
Ganggren
Peradangan meluas Mual dan Mekanisme
Appendiks ke appendiks muntah kompensansi tubuh
ganngrenosa
Permbedahan Absorbsi makanan Peningkatan leukosit
tidak adekuat, dan peningkatan suhu
pengeluaran
Cemas pasien Luka insisi
cairan aktif
dan keluarga, post bedah Hipertermi
pengungkapan
pertanyaan Risiko nutrisi
Risiko tinggi
kurang dari
infeksi
kebutuhan tubuh
Kurang
pengetahuan
 H. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1) IDENTITAS PASIEN
Identitas pasien beisikan:
Nama : Nn. N
Umur : 17 Tahun
Alamat : Gemawang RT 12 RW 2 Bendungan, Tretep,
Temanggung
Pekerjaan : Siswi SMU
No. RM : 0312753
Tgl. MRS : 13 Oktober 2022
Tgl. Pengkajian : 16 Oktober 2022
Dx Medis : Post APP

2) IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. J
Umur : 38 Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hub. dgn pasien : Paman

3) RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan utama :
Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien meminta
bantuan pelayanan seperti :
- Apa yang dirasakan klien
- Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba
atau perlahan dan sejak kapan dirasakan
- Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
- Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat mengganggu
klien
 Riwayat penyakit sekarang :
Kaji kondisi yang pernah dialami oleh klien diluar gangguan yang
dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung
lama bila dihubungkan dengan usia dan kemungkinan penyebabnya,
namun karena tidak mengganggu aktivitas klien, kondisi ini tidak
dikeluhkan.
 Riwayat diit
Perubahan status nutrisi atau gangguan pada saluran pencernaan dapat
mencerminkan gangguan pola tidur. Pola dan kebiasaan makan yang salah
dapat menjadi faktor penyebab, oleh karena itu kondisi ini perlu dikaji :
- Penurunan berat badan yang drastis
- Selera makan yang menurun
- Pola makan dan minum sehari-hari
- Kebiasaan mengonsumsi makanan yang dapat mengganggu fungsi
pencernaan
 Riwayat Tidur :
Data yang perlu dikaji seperti deskripsi masalah tidur klien, pola tidur
biasa, perubahan tidur terakhir, rutinitas menjelang tidur dan lingkungan
tidur, penggunaan obat tidur, pola asupan diet, gejala yang dialami selama
terbangun, penyakit fisik yang terjadi secara bersamaan, status emosional
dan mental saat ini.
 Status Sosial Ekonomi
Kaji status sosial ekonomi klien dengan menghindarkan pertanyaan yang
mengarah pada jumlah atau nilai pendapatan melainkan lebih difokuskan
pada kualitas pengelolaan suatu nilai tertentu. Mendiskusikan dan
menyimpulkan bersama-sama merupakan upaya untuk mengurangi
kesalahan penafsiran.
 Riwayat kesehatan keluarga :
Mengkaji kondisi kesehatan keluarga klien untuk menilai ada tidaknya
hubungan dengan penyakit yang sedang dialami oleh klien.
 Riwayat Nyeri :
1. Biasanya keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri,
kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara
“PQRST”

 Adapun beberapa pengkajian PQRST, yaitu :

1. P (Paliatif/Penyebab)
Biasanya mengkaji penyebab timbulnya nyeri, hal-hal yang dapat
menyebabkan kondisi memburuk, Langkah yang dilakukan ketika
nyeri timbul, dan mengganggu waktu istirahat atau tidak.
2. Q (Quality/Kualitas)
Menjelaskan rasa nyeri yang dirasakan. (Mis, seperti dibakar,
tajam, bengkak, nyeri berat, atau kaku).
3. R (Radiates/Penyebaran)
Rasa sakit/Nyerinya itu menyebar atau hanya 1 titik saja.
4. S (Severety/Keparahan)
Gambaran rasa sakit ( Nyeri Ringan, Nyeri Sedang, Nyeri Berat
Terkontrol, Nyeri Berat Tidak Terkontrol).
5. Time (Waktu)
Terkait waktu munculnya nyeri tersebut, misal
sewaktu-waktu,/kadanag-kadang, tiba-tiba/langsung.

4) POLA KESEHATAN FUNGSIONAL POLA GORDON

1. Pola persepsi manajemen kesehatan
Menggambarkan tentang pemahaman pasien tentang pola kesehatan dan
kesejahteraan dan bagaimana penanganannya.
2. Pola metabolik nutrisi
Menjelaskan tentang pola konsumsi makanan dan minuman yang
berkaitan dengan kebutuhan metabolik dan pola-pola yang menunjukkan
pemasukan nutrien.
3. Pola eliminasi
Menggambarkan tentang pola ekskretori (bowel, bladder, dan kulit).
4. Pola aktivitas latihan
Menjelaskan tentang pola latihan, kegiatan, santai, dan rekreasi.
5. Pola istirahat tidur
Menguraikan tentang pola-pola tidur, istirahat, dan relaksasi.
6. Pola persepsi – kognitif
Menjelaskan tentang pola persepsi-sensory dan kognitif.
7. Pola hubungan peran
Menggambarkan pola peran kekerabatan dan hubungan.
8. Pola konsep diri – persepsi diri
Menjelaskan tentang pola konsep dan persepsi diri (contohnya
kenyamanan tubuh, gambaran diri, dan suasana perasaan).
9. Pola resproduksi – seksualitas
Menjelaskan tentang pola-pola kepuasan dan ketidakpuasan dalam
seksualitas; menggambarkan pola reproduksi
10. Pola toleransi terhadap stress – koping
Menjelaskan tentang pola koping yang umum dan keefiktifan pola dalam
arti toleransinya terhadap stress.
11. Pola keyakinan nilai
Menggambarkan pola-pola nilai-nilai, keyakinan-keyakinan (termasuk
spiritual), atau sasaran yang mengarahkan pada memilih atau memutuskan.

5) PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Tanda-tanda vital, kesadaran, postur tubuh,
warna kulit, turgor kulit, dan kebersihan diri.
b. Keadaan Fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai
ekstremitas bawah, antara lain :
 Tanda-tanda vital : Tekanan Darah, Suhu, Nadi, Pernapasan.
 Kepala : Kaji bentuk kepala, kesimetrisan, kebersihan kepala,
terdapat benjolan atau tidak.
 Mata : Kaji keadaan mata (Sklera, Konjungtifa, Pupil).
 Hidung : Kaji keadaan hidung dan cuping hidung.
 Telinga : Kaji pendengaran pasien, bentuk telinga, dan keutuhan.
 Mulut : Kaji semua keadaan mulut pasien ( Bibir, gigi, lidah, gusi).
 Leher : Kaji tyroid dan denyut nadi karotis
 Kulit : Kaji warna kulit, dan turgor kulit.
  Dada : Lakukan Ispeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi jantung
dan paru-paru.
 Abdomen : Lakukan Ispeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi
abdomen.
 Genetalia : Jenis kelamin pasien, terpasang kateter atau tidak.
 Ekstremitas : kekuatan-kekuatan otot tubuh untuk melakukan
pergerakan.

6) PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada pasien hernia
inguinalis adalah
a) Pemeriksaan darah lengkap
Menunjukan peningkatan sel darah putih, serum elektrolit dapat
menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), dan
ketidakseimbangan elektrolit.
b) Pemeriksaan koagulasi darah: mungkin memanjang,
mempengaruhi homeostastis intraoperasi atau post operasi.
c) USG abdomen pada regio inguinalis dextra dan sinistra
membedakan masa di paha atau dinding perut, sumber
pembengkakannya, dan membedakan jenis-jenis hernia
d) Urinalisis
Diagnosis banding dengan sebab genitourinaria yang menyebabkan rasa
sakit di daerah inguinal dan eritrosit (0-4/LPB) pada urin pasien ini
merupakan akibat dari hipertrofi prostat jinak.
e) Sinar X abdomen
Menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/obstruksi usus

7) PROGRAM TERAPI
Terapi Obat

I. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah (Carpenito,2000).Perumusan diagnosa keperawatan :
a) Actual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
 ditemukan.
b) Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak di
lakukan intervensi.
c) Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
d) Wellness : keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga,atau
masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera
yang lebih tinggi.
e) Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual
dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian
atau situasi tertentu.

1. SDKI, 2017
Nyeri akut b.d tindakan invasif
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan
Kode : D.0077

2. SDKI, 2017
Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Kode : D.0142

3. SDKI, 2017
Risiko Defisit Nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan cairan
Kode : D.0032

4. SDKI, 2017
Hipertermi b.d proses penyakit
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
Kode : D.0130

5. SDKI, 2017
Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
Kategori : Perilaku
Subkategori : Penyuluhan dan pembelajaran
Kode : D.0111
 K. Intervensi dan Rasional
Diagnosa
keperawatan
Nyeri akut b.d agen
pencedera fisik : prosedur
operasi (D.0077)
Resiko infeksi b.d tindakan
envasif (D.0142)
Risiko Defisit Nutrisi b.d
Ketidakmampuan mencerna
makanan (D.0032)
Tujuan dan kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24jam
diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil :
 Pasien mampu
mengenali onset nyeri
 Pasien mampu
menggunakan teknik
non farmakologis saat
nyeri datang
 Skala nyeri menurun
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam, diharapkan masalah
resiko infeksi pasien teratasi
dengan kriteria hasil :
 Nyeri menurun
 Kebersihan tangan
meningkat
 Tidak terjadi demam
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam, diharapkan Fungsi
Gastrointestinal Membaik
dengan kriteria hasil :
 Mual dan muntah
Intervensi keperawatan
Manajemen Nyeri
(I.08238)
 Identifikasi PQRST
 Memonitor tanda tanda vital
 Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(Teknik imajinasi terbimbing)
 Fasililitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan Teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik
Pencegahan Infeksi (I.14539)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi dan sistemik
 Berikan perawatan kulit pada
area edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan mningkatkan
asupan nutrisi
 Kolaborasikan pemberian
analgesik jika perlu
Manajemen Nutrisi (I.03119)
 Identifikasi makanan yang
disukai
 Monitor asupan makanan
 Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 menurun  Anjurkan posisi duduk
 Frekuensi BAB  Kolaborasi dengan ahli gizi
membaik untuk menentukan jumlah
 Konsistensi feses kalori dan jenis nutrien yang
membaik dibutuhkan, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan
Pencegahan Hipertermia Maligna
keperawatan selama 2x 24
(I.15438)
jam, diharapkan status
kenyamanan meningkat  Memonitor TTV
dengan kriteria hasil :  Berikan kompres dingin
Hipertermi b.d proses
 Jelaskan penyebab dan
penyakit (D.0130)  Dukungan sosial dari
mekanisme terjadinya
keluarga menigkat
hipertermia
 Keluhan sulit tidur
 Kolaborasi uji diagnostik,
menurun
jika perlu
 Pola hidup membaik

Setelah dilakukan edukasi

dan penyuluhan ke klien
diperoleh
Kriteria Hasil :
Tingkat Pengetahuan :
 Perilaku sesuai anjuran
meningkat
 Verbilisasi minat
dalam belajar
Edukasi pengurangan resiko
meningkat
hipertensi (I.12416)
 Kemampuan
menjelaskan tentang  Identifikasi kesiapan dan
hipertensi meningkat kemampuan menerima
Defisiensi pengetahuan
 Kemampuan informasi
b.d kurang
informasi (D.0111) menggambarkan  Berikan pendidikan kesehatan
pengalaman sebelum melakukan prosedur
sebelumnya tentang  Sediakan materi dan media
penyakit hipertensi pendidikan kesehatan
meningkat
 Perilaku sesuai dengan
pengetahuan
 Pertanyaan tentang
masalah yang dihadapi
menurun
 Presepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Nn. N
2. Umur : 17 tahun
3. Alamat : Gemawang RT 12 RW 2 Bendungan, Tretep, Temanggung
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 13 Oktober 2022 Jam : 09.00
6. Nomor Rekam Medis : 0312753
7. Bangsal : Marwah
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. Health Promotion
a. Kesehatan umum
1) Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah sudah dirasakan ± 1 bulan
2) Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 13 Oktober pukul 05.00 WIB ketika Nn.N bersiap untuk
berangkat ke sekolah, pasien mengatakan nyeri pada perut bagian
kanan bawah lalu dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Temanggung
untuk melakukan pemeriksaan di Poli, setelah itu dirujuk ke Bangsal
marwa untuk rawat inap dan direncanakan tindakan operasi
(appendictomy) pada tanggal 14 Oktober pukul 10.00 WIB
3) Tekanan darah : 101/72 mmHg
Nadi : 99x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36.7oC
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit terdahulu
c. Riwayat pengobatan
oNama Obat Dosis Keterangan
1
2

d. Kemampuan mengontrol Kesehatan

1) Yang dilakukan bila sakit
Keluarga pasien mengatakan bila sakit pasien periksa ke
puskesmas atau dokter umum dan sering datang ke rumah sakit
2) Pola hidup
Pasien menggatakan kesehariannya sebagai siswi SMU di
Temanggung , makan 3x sehari, minum cukup, serta tidur cukup
 e. Factor social ekonomi
Pekerjaan : Pelajar

f. Pengobatan sekarang
g.Nama Obat Dosis Jam Pemberian
1. RL 500 ml 10.00
2. Ondansetron 4 mg
10.05
3. Ketorolac 30 mg
10.10
4. Sedacum 3 mg
10.15
5. Fetamin 40 mg
10.20
2. Nutrition :
a. Antropometri
1) BB biasanya : 40 kg BB sekarang : 40 kg
2) Tinggi badan : 150 cm
3) IMT : 40 kg : (1,50 x 1,50) = 18
b. Biochemical (data laboratorium yang abnormal)
c. Clinical (meliputi tanda tanda klinis)
Rambut tampak bersih, berwarna hitam , terdapat luka bekas operasi pada
perut bagian kanan bawah
d. Diet (nafsu makan, jenis, frekuensi makanan yang diberikan di rumah sakit)
Pasien diberikan diet nasi di rumah sakit
e. Energy (kemampuan klien beraktivitas)
Pasien ke kamar mandi, makan dan berpakaian dibantu oleh keluarga
f. Factor (penyebab masalah nutrisi)
Tidak ada
g. Penilaian status gizi
IMT : 40 kg : (1,50 x 1,50) = 18
h. Pola asupan cairan
Pasien mengatakan sering minum ±1 botol air mineral 600cc sehari
i. Cairan masuk
Air putih : 600cc
Metabolisme : -
j. Cairan keluar
Urine : 600cc
IWL : -
k. Penilaian status cairan (balance cairan)
Cairan Masuk = Cairan Keluar
l. Pemeriksaan abdomen H – 0
 Inspeksi : Terdapat bekas luka post OP di perut kanan bawah
 Auskultasi : Terdengar bising usus 6x/menit
 Palpasi : Ada nyeri didaerah luka post OP
 Perkusi : Timpani
1. Elimination
a. Sistem urinari
 1) Pola pembuangan urin (frekuesi, jumlah, ketidaknyamanan)
Pasien mengatakan kencing 3-4x sehari, jumlah relatif normal, tidak ada
gangguan
2) Riwayat kelainan kandung kemih :
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
600 cc, warna kuning, tidak kental, bau khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
b. Sistem gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Pasien belum BAB selama di Rumah Sakit
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
3) Tidak konstipasi
c. Sistem integument
1.) Kulit (itnegritas kulit/hidrasi/ turgor/ warna/ suhu)
Kulit lembab, bersih, turgor baik, warna coklat, akral hangat
1. Activity/rest
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 5 – 7 jam
2) Insomnia : Tidak ada
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Pelajar
2) Kebiasaan olah raga : Pasien mengatakan jarang berolahraga
3) ADL
- Makan : Mandiri
- Toileting : Mandiri
- Kebersihan : Dibantu keluarga
- Berpakaian : Dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : Sebagian mandiri
5) Kekuatan otot : 5 5
5 5

6) ROM : Aktif
7) Resiko jatuh : Iya
a. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak
2) Edema ekstremitas : Tidak - -
3) Tekanan darah dan nadi - -

- Berbaring : 101/72 mmHg, 99x/menit

- Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis : Teraba
5) Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5
- Perkusi : Redup
 - Auskultasi : Lup dup
b. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem pernapasan : Tidak ada
2) Penggunaan O2 : Tidak terpasang
3) Kemampuan bernapas : Spontan
4) Gangguan pernafasan : Tidak ada
5) Pemeriksaan paru-paru
- Inspeksi : Bersih, tampak simetris
- Palpasi : Taktil Fremitus tampak simetris
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : Vesikuler
1. Percepception/cogintion
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMU
2) Kurang pengetahuan : Ya
3) Orientasi : Cukup
b. Sensasi persepsi
 Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
 Sakit kepala : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu : Tidak ada
 Pengindraan : Normal
c. Comunication
 Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
 Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada
1. Self Perception
Self-concept / self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien mengatakan cemas
2) Perasaan putus asa/ kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Ada luka post OP di perut
bagian kanan bawah
1. Role relationship
Peranan hubungan
1) Status hubungan : Anak
2) Orang terdekat : Ayah
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : Pasien tidak bisa bersekolah
5) Interaksi dengan orang lain : Baik
1. Sexuality
Identitas sosial
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi : ± 7 Hari
3) Metode KB yang digunakan : -
2. Coping/Stress Tolerance
1) Rasa sedih/ takut/ cemas : Pasien mengatakan cemas
2) Kemampuan untuk mengatasi : Dengan berdoa
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Pasien mengatakan ingin segera pulang
1. Life Principle
 Nilai kepercayaan :
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Sholat
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Sering
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4) Kemampuan memecahkan masalah : Musyawarah
1. Safety/Protection
1) Alergi : Tidak ada
2) Penyakit autoimune : Tidak ada
3) Tanda infeksi : Tidak ada
4) Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
5) Gangguan/resiko : Resiko infeksi luka terbuka
2. Comfort
a. Kenyamanan/nyeri (PQRST)
1) Provokes : Luka post OP APP
2) Quality : Seperti ditusuk-tusuk
3) Regio : Perut bagian kanan bawah
4) Scala : 4-6
5) Time : Hilang timbul
a. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
a. Gejala yang menyertai : Tidak ada
3. Growth/development
1) Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak terkaji
2) DDST (form dilampirkan ) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga Satuan Interpensi

jam pemeriksaan pemeriksaan normal
Sabtu, 08  Hemoglobi 12,9 g.dL
Oktober n 25,8
2022  AT 7,4
08.30  AL 4,00
WIB  CT 2,00
 BT
 ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Nn. N
Diagnosa Medis : APP Infiltrat
No Rekam Medis : 0312753
Bangsal : Marwah

Hari , Tanggal, DS DO Etiologi Problem

Jam
Sabtu, 15 Oktober  Pasien mengatakan nyeri  Ekspresi wajah b.d tindakan Nyeri akut
2022, 14.00 WIB pada kaki sebelah kanan meringis invasif (D.0077)
 Pasien mengatakan kesulitan menahan nyeri
untuk menjalankan aktifitas
sehari-hari
 P : Luka post OP APP
Infiltrat
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Perut bagian kanan
bawah
 S : 4-6
 T : Hilang Timbul

Sabtu, 15 Oktober  Pasien mengatakan terdapat  Terdapat luka post b.d Resiko
2022, 14.00 WIB luka post operasi di perut operasi di perut peningkatan infeksi
kanan bawah bagian kanan paparan (D.0142)
bawah organisme
patogen
lingkungan
Sabtu, 15 Oktober  Pasien mengatakan nafsu  Pasien tampak b.d Risiko
2022, 14.00 WIB makan menurun lemas Ketidakmam Defisit
 Pasien mengatakan mual puan Nutrisi
 Pasien mengatakan belum mencerna (D.0032)
BAB makanan
Sabtu, 15 Oktober  Pasien mengatakan panas  TTV : b.d proses Hipertermi
2022, 14.00 WIB - TD : 91/65 penyakit (D.0130)
mmHg
- N : 105x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 38 °C
- SPO 2 : 100%
Sabtu, 15 Oktober  Pasien mengatakan kurang  Nn. N tidak bisa b.d kurang Difisit
2022, 14.00 WIB paham mengenai menjelaskan informasi Pengetahu
penyakitknya penyakitnya itu an
apa ketika disuruh (D.0111)
untuk menjelaskan
Prioritas Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik : prosedur operasi (D.0077)
2. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan (D.0142)
3. Resiko Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan (D.0032)
4. Hipertermi b.d Proses penyakit (D.0130)
5. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informai (D.0111)
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Nn. N
Diagnosa Medis : APP Infiltrat
No Rekam Medis : 0312753
Bangsal : Marwah

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

keperawatan (SLKI) (SIKI)
Nyeri akut b.d agen pencedera Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
fisik : prosedur operasi (L. 08063 ) (I.08238)
(D.0077) Setelah dilakukan tindakan O:
keperawatan 3x24jam  Identifikasi
diharapkan nyeri berkurang PQRST  Untuk bahan
dengan kriteria hasil :  Memonitor tanda pemantauan
 Pasien mampu tanda vital kondisi pasien
mengenali onset nyeri
 Pasien mampu T:
 Untuk
menggunakan teknik  Berikan teknik
mengurangi rasa
non farmakologis saat non farmakologi
nyeri (terapi
nyeri datang untuk
nafas dalam )
 Skala nyeri menurun mengurangi rasa
nyeri (Teknik
imajinasi
terbimbing)  Untuk
 Fasililitasi mengurangi rasa
istirahat dan nyeri dengan
tidur istirahat tidur

E:  Untuk
 Jelaskan strategi mengurangi rasa
meredakan nyeri nyeri
 Ajarkan Teknik
non farmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri

K:  Untuk
 Kolaborasi mengurangi rasa
pemberian nyeri
analgetik

Resiko infeksi b.d peningkatan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

paparan organisme patogen keperawatan selama 2x24 (I.14539)
lingkungan (D.0142) jam, diharapkan masalah O:
resiko infeksi pasien  Monitor tanda
 Untuk
 teratasi dengan kriteria dan gejala mengetahui
hasil : infeksi dan tanda tanda
 Nyeri menurun sistemik infeksi
 Kebersihan tangan
meningkat T:  Untuk
 Tidak terjadi demam  Berikan mengurangi
perawatan kulit pembengkakan
pada area edema

 Untuk
 Cuci tangan menghindari
sebelum dan bakteri masuk
sesudah kontak dan
dengan pasien menyebabkan
dan lingkungan infeksi pada
pasien pasien

E:  Untuk
 Jelaskan tanda meningkatkan
dan gejala pengetahuan
infeksi pasien tentang
tanda dan gejala
infeksi

 Untuk membantu
 Ajarkan cara pasien mengatasi
memeriksa luka sendiri
kondisi luka atau
luka operasi
 Untuk
 Anjurkan mempercepat
mningkatkan pemulihan
asupan nutrisi

K:  Untuk
 Kolaborasikan mengurangi
pemberian resiko infeksi
analgesik jika
perlu

Resiko Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen

ketidakmampuan mencerna tindakan Nutrisi
makanan (D.0032) keperawatan selama (I.03119)
2x24 jam, O:  Untuk
diharapkan Fungsi  Identifikasi meningkatkan
Gastrointestinal makanan yang nafsu makan
Membaik dengan disukai  Untuk bahan
kriteria hasil : pemantauan
  Mual dan muntah  Monitor asupan pasien
menurun makanan
 Frekuensi BAB  Untuk
membaik T: mengcegah
 Konsistensi feses  Berikan konstipasi
membaik makanan tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi  Untuk
E: memberikan
 Anjurkan posisi rasa nyaman
duduk pasien

 Untuk
K: mengetahui
 Kolaborasi jumlah kalori
dengan ahli gizi dan nutrisi yang
untuk diperlukan
menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang
dibutuhkan, jika
perlu
Hipertermi b.d proses penyakit Setelah dilakukan Pencegahan
(D.0130) tindakan Hipertermia
keperawatan selama Maligna
2x 24 jam, (I.15438)
diharapkan status O:  Untuk bahan
kenyamanan  Memonitor TTV pemantauan
meningkat dengan pasien
kriteria hasil :
 Dukungan sosial T:  Untuk
dari keluarga  Berikan mengurangi rasa
menigkat kompres dingin panas pasien
 Keluhan sulit tidur
E:  Untuk
menurun
 Jelaskan menambah
 Pola hidup
penyebab dan pengetahuan
membaik
mekanisme pasien
terjadinya
hipertermia
K:
 Kolaborasi uji
diagnostik, jika
perlu
Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan edukasi Edukasi
b.d kurang dan penyuluhan selama 3 pengurangan resiko
informasi (D.0111) kali kunjungan ke klien hipertensi (I.12416)
diperoleh  Identifikasi
Kriteria Hasil : kesiapan dan
Tingkat Pengetahuan : kemampuan  Untuk
 Perilaku sesuai menerima meningkatkan
anjuran meningkat informasi kesiapan dan
 Verbilisasi minat kemampuan
 Berikan
dalam belajar menerima
pendidikan informasi
meningkat
kesehatan
 Kemampuan
menjelaskan tentang sebelum  Untuk
hipertensi meningkat melakukan meningkatkan
 Kemampuan prosedur pengetahuan
menggambarkan pasien mengenai
pengalaman penyakit yang
sebelumnya tentang  Sediakan materi diderita
penyakit hipertensi dan media
meningkat pendidikan
 Perilaku sesuai kesehatan
dengan pengetahuan
 Pertanyaan tentang
masalah yang
dihadapi menurun
 Presepsi yang keliru
terhadap masalah
menurun
 FORMAT IMPLEMENTASI
Nama Inisial Klien : Nn. N
Diagnosa Medis : APP Infiltrat
No Rekam Medis : 0312753
Bangsal : Marwah

No Hari, tanggal Diagnosa Implementasi Respon DS dan DO Paraf

dan jam keperawatan
1 Sabtu, 15 Nyeri akut b.d  Mengidentifikasi DS : Bima
Oktober agen pencedera PQRST Pasien mengatakan :
2022, 15.00 fisik : prosedur  P : Luka post OP APP
WIB operasi  Q : Seperti ditusuk tusuk
(D.0077)  R : Perut kanan bawah
 S : 4-6
 T : Hilang Timbul
DO :
 Pasien tampak meringis
ketika nyeri
 Pasien cenderung tidak
banyak
bergerak
15.10 WIB  Memonitor Tanda Bima
tanda Vital DS : -
DO :
 TD : 91/65 mmHg
 N : 105x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 38 °C
 SPO 2 : 100%
15.20 WIB  Mengajarkan teknik Bima
non farmakologis DS :
untuk mengurangi  Pasien mengatakan sudah
rasa nyeri (Teknik bisa melakukan teknik
nafas dalam ) nafas dalam
DO :
 Pasien tampak
memperagakan teknik
15.30 WIB nafas dalam Bima
 Berkolaborasi
memberikan DS :
analgetik dengan  Pasien mengatakan nyeri
dokter berkurang
DO :
 Pasien sudah tidak
meringis menahan nyeri
Sabtu, 15 Resiko infeksi  Monitor tanda dan DS : Bima
Oktober b.d tindakan gejala infeksi dan  Pasien mengatakan
2022, 15.40 invasif (D.0142) sistemik terdapat luka post OP di
WIB perut bagian bawah
DO :
 Tampak luka post OP di
perut bagian bawah
terbalut kassa ±10 cm,
kondisi bersih dan kering
15.50 WIB  Berikan perawatan Bima
DS :
kulit pada area luka
 Pasien mengatakan
(Medikasi)
bersedia melakukan
medikasi
DO :
 Pasien bersedia
16.00 WIB Bima
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak DS :
dengan pasien dan  Pasien mengatakan
lingkungan pasien mengerti cara mencuci
tangan dengan benar
DO :
 Pasien mampu melakukan
16.10 WIB cuci tangan dengan benar Bima
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi DS :
 Pasien mengatakan
mengerti apa yang
dijelaskan
DO :
 Pasien dapat menyebutkan
kembali tanda dan gejala Bima
16.20 WIB
 Anjurkan infeksi
mningkatkan asupan
DS :
nutrisi
 Pasien mengatakan
mengerti manfaat
meningkatkan asupan
cairan dan nutrisi
DO :
 Setelah dianjurkan, pasien
mampu meningkatkan
asupan cairan dan nutrisi
Sabtu, 15 Resiko Defisit  Identifikasi DS : Bima
Oktober Nutrisi b.d makanan yang  Pasien mengatakan
2022, 16.30 ketidakmampua disukai menyukai sayur sayuran
WIB n mencerna DO : -
makanan
16.40 WIB (D.0032)  Monitor asupan DS :
 makanan  Pasien mengatakan makan
3x sehari selama di RS
DO :
 Pasien tampak makan 3x
sehari dibuktikan dengan
piring kotor yang ada di
meja pasien
16.50 WIB  Berikan
DS :
makanan tinggi
serat untuk  Pasien mengatakan
mencegah bersedia
konstipasi DO :
 Pasien tampak memakan
makanan yang diberikan
17.00 WIB
 Anjurkan posisi
duduk DS :
 Pasien mengatakan
bersedia
DO :
 Tampak pasien melakukan
posisi duduk
Sabtu, 15 Hipertermi b.d  Memonitor TTV DS : - Bima
Oktober proses penyakit DO :
2022, 17.10 (D.0130)  TD : 91/65 mmHg
WIB  N : 105x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 38 °C
 SPO 2 : 100%
Bima
17.20 WIB  Berikan kompres DS :
dingin  Pasien mengatakan
bersedia
DO :
 Pasien tampak bersedia
dikompres dingin
17.30 WIB  Jelaskan penyebab Bima
DS :
dan mekanisme
 Pasien mengatakan
terjadinya
bersedia dijelaskan
hipertermia DO :
 Pasien mampu menjelaskan
kembali penyebab
terjadinya hipertermia
Sabtu, 15 Defisiensi  Identifikasi kesiapan DS : Bima
Oktober pengetahuan dan kemampuan  Pasien mengatakan siap
2022, 17.40 b.d kurang menerima informasi DO :
WIB informasi  Pasien tampak siap
(D.0111) menerima informasi
 17.50 WIB Bima
 Berikan pendidikan DS :
kesehatan sebelum  Pasien mengatakan
melakukan prosedur bersedia diberi penkes
DO :
 Passien tampak
memperhatikan saat diberi
18.00 WIB penkes Bima
 Sediakan materi dan DS :
media pendidikan  Pasien mengatakan paham
kesehatan tentang materi yang
diberikan
DO :
 Pasien tampak mulai
memahami materi yang
diberikan
2 Minggu, 16 Nyeri akut b.d  Mengidentifikasi DS : Bima
Oktober agen pencedera PQRST Pasien mengatakan :
2022, 10.00 fisik : prosedur  P : Luka post OP APP
WIB operasi (D.0077)  Q : Seperti ditusuk tusuk
 R : Perut bagian kanan
bawah
 S:1
 T : Hilang Timbul
DO :
 Pasien sudah tidak
meringis
 Pasien sudah bisa ke
kamar mandi mandiri
10.20 WIB  Memonitor Tanda Bima
tanda Vital DS : -
DO :
 TD : 90/71 mmHg
 N : 118x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,5 °C
 SPO 2 : 97%
Minggu, 16 Resiko infeksi  Monitor tanda dan DS : Bima
Oktober b.d peningkatan gejala infeksi dan  Pasien mengatakan
2022, 10.30 paparan sistemik terdapat luka post OP di
WIB organisme perut bagian kanan bawah
patogen DO :
lingkungan  Tampak luka post OP di
(D.0142) perut bagian kanan bawah
terbalut kassa ±10cm,
kondisi bersih dan kering
10.40 WIB  Berikan perawatan DS : Bima
kulit pada area luka  Pasien mengatakan
(Medikasi) bersedia melakukan
medikasi
DO :
 Pasien bersedia
10.50 WIB  Cuci tangan Bima
DS :
sebelum dan  Pasien mengatakan
sesudah kontak mengerti cara mencuci
dengan pasien dan tangan dengan benar
lingkungan pasien DO :
 Pasien mampu melakukan
cuci tangan dengan benar

11. 00 WIB Resiko Defisit  Monitor asupan DS : Bima

Nutrisi b.d makanan  Pasien mengatakan
ketidakmampua makan 3x sehari selama
n mencerna di RS
makanan DO :
(D.0032)  Pasien tampak makan 3x
sehari dibuktikan dengan
piring kotor yang ada di
meja pasien
11.10 WIB  Berikan makanan Bima
tinggi serat untuk DS :
mencegah  Pasien mengatakan
konstipasi bersedia
DO :
 Pasien tampak memakan
makanan yang diberikan
11. 20 WIB Hipertermi b.d  Memonitor TTV DS : - Bima
proses penyakit DO :
(D.0130)  TD : 90/71 mmHg
 N : 118x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,5 °C
 SPO 2 : 97%
Bima
11.30 WIB  Berikan kompres DS :
dingin  Pasien mengatakan
bersedia
DO :
 Pasien tampak bersedia
dikompres dingin
 FORMAT EVALUASI
Nama Inisial Klien : Nn. N
Diagnosa Medis : APP Infiltrat
No Rekam Medis : 0312753
Bangsal : Marwah

No hari, tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

dan jam keperawatan
1 Sabtu, 15 Nyeri akut b.d S: Bima
Oktober 2022, agen pencedera  Pasien mengatakan nyerinya sedikit
19.30 WIB fisik : prosedur berkurang
operasi (D.0077)  Pasien mengatakan :
 P : Luka post OP APP
 Q : Seperti ditusuk tusuk
 R : Perut kanan bawah
 S : 4-6
 T : Hilang Timbul

O:
 Pasien sudah tidak tampak meringis lagi
 Klien paham cara relaksasi
 TD : 91/65 mmHg
 N : 105x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 38 °C
 SPO 2 : 100%

A:
 Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik (prosedur operasi )
teratasi sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan :
 Mengidentifikasi PQRST
 Memonitor Tanda tanda Vital
Sabtu, 15 Resiko infeksi b.d S: Bima
Oktober 2022, peningkatan  Pasien mengatakan terdapat luka post
19.40 WIB paparan operasi di perut bagian kanan bawah
organisme dan terbalut kassa ±10 cm, kondisi
patogen bersih dan kering
lingkungan
(D.0142) O:
 Tampak luka operasi di perut bagian
kanan bawah dan terbalut kassa ±10
cm, kondisi bersih dan kering
 A:
 Resiko Infeksi berhubungan dengan
efek prosedur invasif teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan :
 Monitor tanda dan gejala
 Berikan perawatan kulit pada area luka
(Medikasi)
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Sabtu, 15 Resiko Defisit S: Bima
Oktober 2022, Nutrisi b.d  Pasien mengatakan menyukai makanan
19.50 WIB ketidakmampuan sayur sayuran dan makan 3x sehari
mencerna selama di RS
makanan O:
(D.0032)  Pasien tampak makan 3x sehari
dibuktikan dengan piring kotor yang
berada di meja pasien
A:
 Resiko Defisit Nutrisi b.d
ketidakmampuan mencerna makanan
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan :
 Monitor asupan makanan
 Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Sabtu, 15 Hipertermi b.d S: Bima
Oktober 2022, proses penyakit  Pasien mengatakan bersedia dikompres
20.00 WIB (D.0130) dingin dan dijelaskan penyebab
hipertermi
O:
 Pasien tampak bersedia dikompres dan
bisa menjelaskan kembali penyebab
hipertermi
A:
 Hipertermi b.d proses penyakit belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan :
 Memonitor TTV
 Berikan kompres dingin
Sabtu, 15 Defisiensi S: Bima
Oktober 2022, pengetahuan
 Pasien mengatakan sudah paham
20.10 WIB b.d kurang
mengenai penyakit yang diderita
informasi
O:
(D.0111)
  Pasien mampu menjelaskan kembali
penyakit yang dideritanya
A:
 Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang informasi
sudah teratasi
P:
 Hentikan intervensi
2 Minggu, 16 Nyeri akut b.d S: Bima
Oktober 2022, agen pencedera  Pasien mengatakan nyerinya berkurang
13.40 WIB fisik : prosedur  Pasien mengatakan :
operasi (D.0077)  P : Luka post OP APP
 Q : Seperti ditusuk tusuk
 R : Perut bagian kanan bawah
 S:1
 T : Hilang Timbul

O:
 Pasien sudah tidak tampak meringis lagi
 TD : 90/71 mmHg
 N : 118x/menit
 RR : 20x/menit
 S : 36,5 °C
 SPO 2 : 97%
A:
 Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik (prosedur operasi )
sudah teratasi
P:
 Intervensi dihentikan pasien pulang

Minggu, 16 Resiko infeksi b.d S: Bima

Oktober 2022, peningkatan  Pasien mengatakan terdapat luka post
13.50 WIB paparan operasi di perut bagian kanan bawah
organisme dan terbalut kassa ±10 cm, kondisi
patogen bersih dan kering
lingkungan O:
(D.0142)  Tampak luka operasi di perut bagian
kanan bawah dan terbalut kassa ±10
cm, kondisi bersih dan kering
A:
 Resiko Infeksi berhubungan dengan
efek prosedur invasif teratasi sebagian
P:
 Intervensi dihentikan pasien pulang
Minggu, 16 Resiko Defisit S: Bima
Oktober 2022, Nutrisi b.d  Pasien mengatakan makan 3x sehari
14.00 WIB ketidakmampuan selama di RS
mencerna O:
makanan  Pasien tampak makan 3x sehari
(D.0032) dibuktikan dengan piring kotor yang
berada di meja pasien
A:
 Resiko Defisit Nutrisi b.d
ketidakmampuan mencerna makanan
sudah teratasi
P:
 Intervensi dihentikan, pasien pulang
Minggu, 16 Hipertermi b.d S: Bima
Oktober 2022, proses penyakit  Pasien mengatakan bersedia dikompres
14.10 WIB (D.0130) dingin
O:
 Pasien tampak bersedia dikompres
dingin
A:
 Hipertermi b.d proses penyakit sudah
teratasi
P:
 Intervensi dihentikan pasien pulang