Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :ALFIAN
NIP : 19621008 198012 1 002
Tanggal lahir : 8 Oktober 1962
Pangkat : Pengatur Muda, II/a
Unit Kerja : SD Negeri 106790 Sei Mencirim
Alamat : Jl. Binjai Km. 18

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya beberapa bulan terakhir ini tidak dapat bertugas
sebagai Pegawai Negeri Sipil karna sakit (terjatuh dari pohon) sehingga sakit untuk
berjalan dan tidak memungkinkan saya untuk dapat aktif bertugas kembali.

2. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk pengusulan pensiun permintaan
sendiri secara resmi dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Binjai, 10 September 2017

Hormat saya,

ALFIAN
Nip. 19621008 198012 1 002

Anda mungkin juga menyukai