PB. ........................................................

Sekretariat : ................................................................................ Kab.Bogor

Hp. ...........................................
E-mail : ..............................................

……………, ……. 2023

No : 001/PB………………/……./2023
Perihal : Permohonan Menjadi Anggota

KEPADA Yth,
KETUA UMUM
PEENGKAB PBSI BOGOR

Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini, pengurus PB………………….Desa ……………….
Kecamatan ……………………. Kabupaten Bogor. Terhitung mulai Tanggal …………………….
menyatakan mendaftar menjadi Anggota Pengurus PBSI Provinsi Jawa Barat, dan kami
menyatakan bahwa perkumpulan bulutangkis/klub kami belum pernah terdaftar pada
Pengurus PBSI Provinsi Jawa Barat /Pengurus PBSI Lain.
Sebagai Anggota akan senantiasa mentaati ketentuan AD/ART PBSI dan peraturan
PBSI lainya sebagaimana menurut kelazimannya.
Demikian Surat ini kami sampaikan, mohon berkenan ditindaklanjuti, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasi.

PB. …………………………..
KETUA

TANDA TANGAN
DAN
SETEMPEL PB

(…………………………...)

Tembusan Yth :
1. Pengurus PBSI Propinsi Jawa Barat
2. Bidang Keabsahan dan SI PP PBSI
3. Arsip
 PB. ........................................................
Sekretariat : ................................................................................ Kab.Bogor
Hp. ...........................................
E-mail : ..............................................

Nama Perkumpulan : KLUB PB. ………………

Alamat Sekretariat :
Desa .......... Kec. ................... Kab.Bogor
Alamat Korespondensi :
Desa .......... Kec. ................... Kab.Bogor
Nomor Telepon :
Alamt Email :
Tempat Latihan :
Desa .......... Kec. ................... Kab.Bogor

Jadwal Latihan : Senin Jam : ……………………………. WIB

Selasa Jam : ……………………………. WIB
Kamis Jam : ……………………………. WIB

Sabtu Jam : ……………………………. WIB

Minggu Jam : ……………………………. WIB
PENGURUS
Ketua : HP :
Bendahara : HP :
Sekretaris : HP :
Pelatih : HP :

ATLET
Jumlah Atlit Putra : ……. Orang (Daftar terlampir)
Jumlah Atlit Putri : ……. Orang (Daftar terlampir)

PB. ………………….
KETUA
TANDA TANGAN
DAN
SETEMPEL PB

(………………………)
 PB. ........................................................
Sekretariat : ................................................................................ Kab.Bogor
Hp. ...........................................
E-mail : ..............................................

PHOTO TEMPAT LATIHAN

 PB. ........................................................
Sekretariat : ................................................................................ Kab.Bogor
Hp. ...........................................
E-mail : ..............................................

LOGO PB & PHOTO KETUA PB

 PB. ........................................................
Sekretariat : ................................................................................ Kab.Bogor
Hp. ...........................................
E-mail : ..............................................

DAFTAR ATLET PB…………………………

NO NAMA LENGKAP ATLET JENIS KELAMIN KELAHIRAN

1      
2      
3      
4      
5      
6      
7      
8      
9      
10      
11      
12      
13      
14      
15      
16      
17      
18      
19      

Jumlah Atlit Putra : … Orang PB. …………………..

Jumlah Atlit Putra : ... Orang KETUA

TANDA TANGAN
DAN
SETEMPEL PB

(…………………………....)