SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan
Dana BOS pada semester 1 tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:

Nomor : ............................................

1. NPSN : 20206903
2. Nama Sekolah : SD NEGERI BUNGURENDAH
3. Kode Sekolah : ...........................................
4. Nomor/Tanggal DPA SKPD : ...........................................
5. Kegiatan Dana BOS
A. Saldo Awal Dana BOS Rp. 0
B. Penerimaan Dana BOS
1. Tahap I Rp. 0
2. Tahap II Rp. 0
3. Tahap III Rp. 0
Jumlah Penerimaan Rp. 0

C. Pengeluaran Dana BOS

1. Jenis Belanja Operasi
2. Jenis Belanja Modal
Jumlah Pengeluaran
ft Rp. 24.123.500
Rp. 0
Rp. 24.123.500
ra
D. Sisa Dana BOS Rp. 28.676.500
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai Rp. 3.176.500
2. Sisa di Bank Rp. 25.500.000
D

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Sekolah SD NEGERI
BUNGURENDAH untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang
mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah,

PITRI RAHAYUNINGSIH,M.Pd
NIP 197609212008012006