ASUHAN

KEPERAWATAN PADA
PASIEN TERMINAL
ILLNES (PALIATIVE
CARE)

Ns. Lilis Rayatin, S.Kep., M.Kep

MK: Keperawatan Paliatif &
Menjelang Ajal (2JPL)
Smt: 3 Transfer, Ganjil 2022-2023
Program S1 Keperawatan
FIKES-UMT
24 Desember 2022
 TOPIK
2 JPL
I. Asuhan keperawatan pada pasien terminal illness
(palliative care)
II. Pengkajian Fisik:
A. Pengkajian nyeri
B. Pengkajian dypsnoe
C. Pengkajian Fatik
D. Pengkajian delirium
 I. Asuhan keperawatan pada pasien
terminal illness (palliative care)
• Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting
adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien
yang efektif dan aman. Hal ini membutuhkan
komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi
proses untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi,
dan implementasi asuhan mendukung serta merespons
setiap kebutuhan unik pasien dan target.
• Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan,
paliatif, kuratif, atau rehabilitative termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas
pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien.
• Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi dan transfusi) serta
asuhan untuk pasien risiko tinggi atau kebutuhan populasi khusus
yang membutuhkan perhatian tambahan.
• Asuhan pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
dengan banyak disiplin dan staf klinis. Semua staf yang terlibat
dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan
oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum
dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan
kebijakan rumah sakit, atau Uraian Tugas Wewenang (UTW).
• Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau
pemberi asuhan terlatih (caregiver). Pelaksanaan asuhan dan
pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis.
• Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau
pelayanan berisiko tinggi dibuat berdasarkan
populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan
pasien geriatri.
• Hal-hal yang perlu diterapkan dalam
pelayanan tersebut meliputi Prosedur,
dokumentasi, kualifikasi staf dan peralatan
medis meliputi: salah satunya adalah
pelayanan pasien paliatif;
• Obat merupakan komponen penting dalam
pengobatan simptomatik, preventif, kuratif,
paliatif dan rehabilitatif terhadap penyakit dan
berbagai kondisi.
• Proses penggunaan obat yang mencakup
peresepan, penyiapan (dispensing), pemberian
dan pemantauan dilakukan secara multidisipliner
dan terkoordinasi sehingga dapat menjamin
penggunaan obat yang aman dan efektif.
 A. Pengkajian nyeri

HPK 2.2
• Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan
yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
• Nyeri adalah hal yang sering dialami pasien di dalam
proses perawatan.
• Pasien merespons rasa nyerisesuai dengan nilai, tradisi,
budaya serta agama yang dianut. Nyeri yang tidak
dapat diatasi dapat memiliki efek fisiologis yang
negatif. Oleh karena itu, pasien perlu didukung dan
diberi edukasi agar melaporkan nyeri yang mereka
rasakan.
 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP 5).
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta
mendokumentasikan dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan
Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk dalam fase menjelang ajal.
Selanjutnya, PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yang bersifat individual untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan nyeri
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok agamatertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
 Standar Akreditasi RS

Elemen Penilaian Data

Rumah sakit menerapkan - Dokumen rekam medis :
proses untuk menghargai Pengkajian dan
dan mendukung hak pasien pengelolaan nyeri
mendapatkan pengkajian - Interviu PPA : Pengkajian
dan pengelolaan nyeri. dan manajemen nyeri

Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional

termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya.
 Pengkajian tambahan
• Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
 Edukasi
• Pasien dan keluarga diedukasi terkait cara cuci
tangan yang aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang
aman, potensi interaksi antara obat dan
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.
 Definisi Nyeri
• Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan
atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan
atau suatu keadaan yang menunjukkan kerusakan
jaringan.
• Nyeri sering timbul sebagai manifestasi klinis
pada suatu proses patologis, dimana nyeri
tersebut memrovokasi saraf - saraf sensorik nyeri
menghasilkan reaksi ketidaknyamanan, distres,
atau penderitaan.
 Penilaian nyeri meliputi :

1. Anamnesis umum
2. Pemeriksaan fisik
3. Anamnesis spesifik nyeri dan evaluasi ketidakmampuan yang
ditimbulkan nyeri :
a. Lokasi nyeri
b. Keadaan yang berhubungan dengan timbulnya nyeri
c. Karakter nyeri
d. Intensitas nyeri
e. Gejala yang menyertai
f. Efek nyeri terhadap aktivitas
g. Tatalaksana yang sudah didapat
h. Riwayat penyakit yang relevan dengan rasa nyeri
i. Faktor lain yang akan mempengaruhi tatalaksana pasien
 Pengukuran Derajat Nyeri
Asesment nyeri:
1. Visual Analog Scale (VAS)
Visual analog scale (VAS) adalah cara yang paling
banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini
menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri
yang mungkin dialami seorang pasien. Rentang nyeri
diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau
tanpa tanda pada tiap sentimeter
 2. Verbal Rating Scale (VRS)
• Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai
10 untuk menggambarkan tingkat nyeri. Dua
ujung ekstrem juga digunakan pada skala ini,
sama seperti pada VAS atau skala reda nyeri.
• Skala numerik verbal ini lebih bermanfaat
pada periode pascabedah, karena secara
alami verbal / kata-kata tidak terlalu
mengandalkan koordinasi visual dan motorik.
 3. Numeric Rating Scale (NRS)
Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif terhadap
dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada
VAS terutama untuk menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya
adalah keterbatasan pilihan kata untuk menggambarkan rasa
nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri
dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar
kata yang menggambarkan efek
4. Wong Baker Faces Pain Rating Scale
• Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3
tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan angka
 Edukasi Manajemen nyeri
(SPO PPNI, 2021)

• Definisi: memberikan informasi pengelolaan

nyeri pada pasien dan keluarga tentang rasa
nyeri dan strategi untuk meredakan dan
mengendalikan rasa nyeri
Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan

Defisit pengetahuan Tingkat pengetahuan

meningkat
Nyeri akut Tingkat nyeri menurun
 Prosedur Edukasi Manajemen Nyeri
• Identifikasi pasien menggunakan minimal 2 identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
nomor MR)
• Jelaskan tujuan dan Langkah-Langkah prosedur
• Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
Media edukasi
Alat peraga bila perlu
• Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
• Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
• Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
• Jelaskan penyebab, periode dan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
• Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
• Berikan kesempatan untuk bertanya
• Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah
• Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien
Terapi Nyeri Non
Farmakologis
• Pemberian Akupresur
• Pemberian kompres dingin
• Pemberian kompres hangat
• Pemberian Latihan otogenik
• Pemberian Teknik imajinasi
terbimbing
• Terapi relaksasi nafas dalam
• Terapi relaksasi otot progresif

Pemantauan nyeri ditulis pada

catatan perkembangan pasien
• Pemantauan nyeri pada anak
• Pengelolaan nyeri pada anak
 B. Pengkajian Dypsnoe
Elemen Penilaian
Rumah sakit menerapkan
pengkajian pasien menjelang
akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang
sampai pasien yang
memasuki fase akhir
kehidupannya, dengan
memperhatikan poin 1) – 9)
pada maksud dan tujuan.
Data/ Dokumen
Dokumen rekam medis :
Bukti pengkajian Pasien
menjelang akhir kehidupan
meliputi 1)- 9) di RS dan
form pengkajian:
1) Manajemen gejala dan
respons pasien, termasuk
mual, kesulitan bernapas,
dan nyeri.
2) Faktor yang memperparah
gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien
dan keluarganya,
termasuk keterlibatan
dalam kelompok agama
tertentu.
 Pengertian
• Dyspnea: kesulitan bernafas
• Dapat timbul secara konstan maupun episodic
• Dyspnea kronik, dapat memperberat proses
kematian, menurunkan kualitas hidup,
keadaan psikologis dan fungsi social pasien
 Penyebab Dyspnea
Ansietas/cemas/panik Edemaparu

Obstruksijalannafas Emboliparu

Bronkhospasme Sputum kental

Hipoksemia Anemia

Pleuraleffusion Metabolik

Pneumonia Family / financial / legal / spiritual / isu

keseharian
 Penilaian Dyspnea
1. Keluhan pasien
Nafas pendek, menyesakan dada, merasa tidak
cukup udara, kekurangan nafas/ udara
2. Pemeriksaan respirasi/ menit
3. Pengukuran pO2
4. Analisa gas darah
 Intervensi Nonfarmakologi
• Reasuransi
• Mengubah tingkah laku, relaksasi, distraksi, hypnosis
• Batasi jumlah orang di ruangan
• Buka jendela
• Kurangi efek lingkungan yang membuat pasien
terganggu
• Tempatkan pasien dekat jendela terbuka
• Kurangi suhu ruangan
• Hindari kedinginan
• Reposisi (posisi kepala)
C. Pengkajian Fatik
 Tingkat Keletihan/ Fatik
• Definisi: kapasitas kerja fisik dan mental yang
tidak pulih dengan istirahat
• Ekspektasi: menurun
 Penyebab Fatik
• Gangguan tidur
• Gaya hidup monoton
• Kondisi fisiologis (mis: penyakit kronis, penyakit
terminal, anemia, malnutrisi, kehamilan)
• Program perawatan/ pengobatan jangka Panjang
• Peristiwa hidup negative
• Stres berlebihan
• Depresi
 Gejala Fatik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Merasa energi tidak pulih walaupun 1. Tidak mampu mempertahankan
telah tidur aktivitas rutin
2. Merasa kurang tenaga 2. Tampak lesu
3. Mengeluh lelah
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Merasa bersalah akibat tidak mampu 1. Kebutuhan istirahat meningkat
menjalankan tanggung jawab
2. Libido menurun
 Kriteria Hasil
Kriteria Hasil Menurun Cukup Sedang Cukup Mening Ket
Menur Meningkat kat
un
1. Verbalisasi kepulihan 1 2 3 4 5
energi
2. Kemampuan melakukan 1 2 3 4 5
aktifitas rutin
3. Motivasi 1 2 3 4 5
4. Verbalisasi lelah 1 2 3 4 5
5. Lesu 1 2 3 4 5
6. Gangguan konsentrasi 1 2 3 4 5
7. Sakit kepala 1 2 3 4 5
8. Sakit tenggorok 1 2 3 4 5
9. Mengi/ wheezing 1 2 3 4 5
10. Sianosis 1 2 3 4 5
11. Gelisah 1 2 3 4 5
12. Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
13. Perasaan bersalah 1 2 3 4 5
14. Nafsu makan 1 2 3 4 5
15. Pola nafas 1 2 3 4 5
16. Libido 1 2 3 4 5
17. Pola istirahat 1 2 3 4 5
 D. Pengkajian delirium
Pemantauan Tingkat Delirium
Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah
atau meminimalkan terjadinya kondisi akut penurunan perhatian
dan disfungsi kognitif
Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan
Penurunan kapasitas adaftif intracranial Kapasitas adaptif intracranial membaik
Risiko perfusi serebral tidak efektif Perfusi serebral membaik
Gangguan persepsi sensori Persepsi sensori membaik
Perilaku kekerasan Kontrol diri meningkat
Risiko perilaku kekerasan
Konfusi akut Tingkat konfusi menurun
Risiko konfusi akut
 Pemantauan Tingkat Kesadaran
dengan Skala Glasgow (GCS)
• Definisi: mengidentifikasi dan menganalisis
tingkat kesadaran berdasarkan respon
membuka mata, suara dan motoric
Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan
Penurunan kapasitas adaptif Risiko perfusi tidak efektif
intrakranial
Risiko perfusi serebral tidak Perfusi serebral meningkat
efektif
 Prosedur Pengukuran Tingkat Kesadaran:
1. Identifikasi pasien menggunakan minimal 2
identitas (nama lengkap, tanggal lahir,
nomor MR)
2. Jelaskan tujuan dan Langkah-Langkah
prosedur
3. Lakukan kebersihan tangan 6 Langkah Skor
4. Posisikan pasien berbaring a. Membuka mata spontan 4
5. Periksa respon mata (eye/ E) b. Membuka mata dengan perintah 3
c. Membuka mata dengan rangsangan nyeri 2
d. Tidak berespon 1

6. Periksa respon suara (verbal/ V) a. Orientasi baik 5

b. Mengucapkan kalimat tetapi tidak sesuai 4
c. Mengucapkan kata-kata kacau 3
d. Bersuara tanpa arti 2
e. Tidak berespon 1

7. Periksa respon motoric (motoric/ M) a. Mengikuti perintah 6

b. Melokalisasi nyeri 5
c. Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak 4
d. Fleksi abnormal 3
e. Ekstensi abnormal 2
f. Tidak ada respon 1

8. Tuliskan total skor dan masing-masing 15

komponen skor GCS, seperti GCS 15 (E4V5M6)
 Tingkat Kesadaran Pasien
No Tingkat Kesadaran Nilai GCS

1 Compos mentis 15-14

2 Apatis 13-12

3 Delirium 11-10

4 Somnolen 9-7

5 Sopor 6-5

6 Semi Koma 4

7 Koma 3
AKP 1.2
• Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien
saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
• Ketika pasien diputuskan diterima untuk masuk rawat
inap, maka proses skrining akan membantu staf
mengidentifikasi pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitatif, paliatif yang dibutuhkan pasien
kemudian menentukan pelayanan yang paling sesuai
dan mendesak atau yang paling diprioritaskan.
• Pasien yang diterima di unit tersebut harus
dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan
apakah kondisi pasien berubah sehingga tidak
memerlukan lagi pelayanan khusus/intensif
misalnya, jika status fisiologis sudah stabil dan
pemantauan intensif baik sehingga tindakan
lain tidak diperlukan lagi maka pasien dapat
dipindah ke unit layanan yang lebih rendah
(seperti unit rawat inap atau unit pelayanan
paliatif).
 Elemen Penilaian dan Instrumen

Rumah sakit telah Dokumen Bukti terkait

melaksanakan skrining proses skriniing untuk
pasien masuk rawat inap penetapan kebutuhan
untuk menetapkan pelayanan pasien.
kebutuhan pelayanan - Dokumen rekam medis
preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif, pelayanan
khusus / spesialistik atau
pelayanan intensif.
 Pengelolaan Gejala Fisik, Psikososial,
Kultural dan Spiritual Pasien/ Keluarga
Oleh Tim Paliatif
Pengertian: tatalaksana paliatif adalah kegiatan yang
dilakukan oleh tim medis pada pasien paliatif
Tujuan: untuk memastikan bahwa tatalaksana tim paliatif
dilakukan dengan baik
a. Manajemen gejala psikososial, kultural dan spiritual
b. Penyampaian komunikasi berita buruk/ prognosis
kepada pasien dan keluarga
c. Membantu dalam pengambilan keputusan pasien/
keluarga
d. Mempersiapkan kepulangan (advance planning/
discharge) termasuk home care
 Prosedur
1. Tim medis melakukan penapisan kasus paliatif/ end of life/
terminal
2. Tim medis melakukan konsultasi ke tim paliatif
3. Tim paliatif akan melakukan pengkajian awal dan merencanakan
pengelolaan pasien dengan melibatkan pasien dan keluarga dalam
semua aspek:
a. Medis
b. Psikososial
c. Keperawatan
d. Fungsional
4. Tim berkomunikasi dengan tim medis dan pasien/ keluarga untuk
memutuskan tindakan medis yang dibutuhkan
5. Formulir ditandatangani tim medis/ paliatif, pasien atau keluarga
dan saksi. Formulir dimasukan dalam rekam medis
 SDM terkait
• Petugas pendaftaran
• Dokter (umum/ spesialis)
• Perawat (berbasis rumah sakit dan komunitas)
• Gizi
• Psikiatri
• Psikolog
• Terapis fisik
• Pekerja social
• Rohaniawan
 Dokumen hasil asesmen
• Hasil asesmen awal dan lanjutan dicatat pada
formulir catatan perkembangan terintegrasi
dan formulir catatan medis khusus perawatan
akhir kehidupan lalu disimpan pada rekam
medik
 Dokumen terkait
• Formulir pengkajian rawat jalan
• Formulir catatan Perkembangan Terintegrasi
• Formulir Catatan Medis Khusus Perawatan
Akhir Kehidupan
• Formulir Persetujuan/ Penolakan Tindakan
Kedokteran
 Tatalaksana Intervensi Paliatif
Komponen Kegiatan
Tahap Pemahaman • Tanyakan pandangan dan pengetahuan pasien/
Nilai pengetahuan dan keluarga tentang peyakit yang diderita
persepsi pasien/ keluarga • Tanyakan apa yang ingin diketahui
tentang pengobatan dan
prognosis penyakit
Diskusi isu medis • Ringkasan isu kondisi medis saat ini, termasuk
diagnosis akhir, tatalaksana dan prognosis
Bantu pasien • Kaji apa yang penting untuk pasien, seperti control
mengidentifikasi tujuan nyeri dan kenyamanan nyeri, pulang ke rumah,
personal pada saat pengobatan kuratif, biaya untuk hidup
menghadapi akhir kehidupan • Bantu pasien untuk memastikan pengobatan mana
yang dipilih dan yang mana akan mungkin
membebani hidupnya
• Berikan kesempatan pasien menyampaikan
keinginan saat sekarat seperti DNR atau tetap
mendapat intervensi medis
• Identifikasu penentu keputusan
 Tatalaksana Intervensi Paliatif
Komponen
Lakukan penilaian dan tatalaksana
gejala Fisik (nyeri, mual muntah,
konstipasi, distress, respirasi, kejang,
delirium, fatik, insomnia, perdarahan,
ulkus decubitus dll)
Nilai dan kelola kebutuhan psikologis,
spiritual praktis: ketakutan akan
kematian, cemas, depresi,
menyangkal adanya ancaman
kematian rasa dukacita oleh keluarga,
kekhawatiran biaya, dukungan system,
dan pencarian arti kehidupan
Kaji rencana pulang: tentukan pilihan
dan komunikasikan ke tim lain (care
giver)
Kegiatan
• Kaji gejala dan kemungkinan penyebab
• Kaji intensitas gejala dan harapan pasien terhadap gejala
tersebut
• Kaji dan lakukan penilaian ulang terapi terakir
• Rekomendasikan manajemen gejala fisik selanjutnya
• Kaji adanya isu psikologis, spiritual dll yang mempengaruhi
pengambilan keputusan
• Kembangkan strategi intervensi
• Bantu pasien/ keluarga menormalkan masalah perasaan, berikan
informasi, dorong pasien/ keluarga menemukan tujuan jangka
pendek
• Fasilitasi pertemuan keluarga
• Kerjasama dengan tim lain
• Evaluasi dukungan keuangan
• Apa prognosis yang diharapkan?
• Dokumentasikan target/ harapan pasien/ keluarga
• Apa yang dibutuhkan keluarga untuk mengontrol gejala (alat,
pelatihan) saat di rumah
• Perencanaan pulang. Bagaimana dukungan pendamping/
caregiver?
• Bagaimana dukungan keuangan?
 REFERENSI
• Kemenkes RI (2016). Modul TOT Paliatif Kanker Bagi
Tenaga Kesehatan. Dirjen Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
• PMK Nomor 812 tahun 2007, tentang Perawatan
Paliatif
• Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Ri (2022) Pedoman Survei Akreditasi Rumah
Sakit
• Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Ri (2022) Standar Akreditasi Rumah Sakit
• Noor Asyiqah Sofia (2019). Manajemen Sesak Nafas
Pada Kasus Paliatif
 Sekian

Terima kasih
Hatur Nuhun