BBOI-RK02'-RIl.

25 Jtini2013

. PERNY AT AAN KESEDIAAN

MENJADI TUTORlPEMBIMBING/INSTRUKTURISUPERVISORIPEN.
. . '. . G.UJI.

. .
Saya yang bertanda tangan di bawah ini .:

1. . Nama
2. Tempat Tugas
3.. ' Tempat ; Tanggal Lahir
'4. Pendidikan Terakhir .'
5. Jenis Kelamin
.6: Pelatihan yang pernah .AA, :Pekerti, PAT -UT; Penataran.Tutor") , c-'.. -,--~

diikuti

Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutbripembimbing/iristrukturisupervisQr/p~nguji mata

kuliah: .
L
2.
Sebagai baha~ pertimbangan, saya lampirkan :.
L· Fotokopi ijazah terakhir
2. Surat keterangan atau pengangkatan
.
sebagai. gunildosenlwidyaiswara*)
'. . . .' .
•

3. Daftar Riwayat Hidup

4. Surat keteranganmata kuliah yang diajarkan serta lama merigajar**
Apabila saya diterima sebagai tlltor/pembimbing/instrukturlsup~rvisor/pehguji . di .
lingkungan'
.
UPBJJ-UTSemarang·saya akan melaksanakan
. . ~
kewajiban
'.
sesuai dengan tugas .
dan kewenangan sebagai tutorlpembimbing/instrukturlsupervisor/penguji dengan sungguh- ..
sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan:
*) Coret yang tidak. peril]
**) Khusus untuk dosen Yang mer11buatpernyataan .
··1; ,' .. ; (,"

.. ... -:.:'..•.
• -r,-:

.'Nama Iengkap dengan gelar

"', ... -:-- -,,; .,