Pemeriksaan Kinerja Terinci

Atas
Efektivitas Upaya Pemerintah Daerah dalam Penyediaan Akses Air
Minum yang Layak dan Aman kepada Masyarakat TA 2020 s.d. TA
2022 (Semester I) pada Pemerintah Kabupaten Lampung Timur di
Sukadana dan Instansi Terkait Lainnya
Badan Pemeriksa Keuangan
Perwakilan Provinsi Lampung

KUESIONER PENGELOLAAN PAMSIMAS

Kuesioner ini merupakan bagian tak terpisahkan dari salah satu prosedur Pemeriksaan Kinerja Terinci atas
Efektivitas Upaya Pemerintah Daerah dalam Penyediaan Akses Air Minum yang Layak dan Aman kepada
Masyarakat TA 2020 s.d. TA 2022 (Semester I) pada Pemerintah Kabupaten Lampung Timur di Sukadana dan
Instansi Terkait Lainnya. Kuesiner ini terdiri dari dua bagian yaitu bagian A dan B. Mohon menjawab pertanyaan
sesuai dengan petunjuk dari setiap bagian.
Kuesioner ini diketahui dan disetujui bersama yang setiap halamannya diparaf oleh masing-masing pihak.

BAGIAN A. DATA UMUM DESA

1. Nama Desa : Desa Sukadana Timur

2. Kecamatan : Kecamatan Sukadana
3. Data PAMSIMAS :  Pembangunan jaringan PAMSIMAS Tahun ……
 Jumlah Sambungan Rumah : ………..
 Jumlah penduduk pengguna PAMSIMAS : ….. Orang …….. KK
4. Nama Kelompok Masyarakat :
Pengelola PAMSIMAS

BAGIAN B PENGELOLAAN PAMSIMAS

Bagian ini terdiri dari 12 pertanyaan tentang Penyelenggaraan PAMSIMAS, yang terdiri dari pertanyaan pilihan
dengan jawaban ya atau tidak dan pertanyaan terbuka. Mohon diisi sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dari
Tahun 2020 s.d. Semester I Tahun 2022 serta lampirkan data pendukung yang diminta.

1. Apakah jaringan PAMSIMAS tersebut merupakan jaringan air yang utama yang digunakan oleh
masyarakat dalam memenuhi kebutuhan air sehari-hari?
 Ya.
 Tidak,
2. Apakah masyarakat merasa terbantu dengan adanya pembangunan jaringan PAMSIMAS tersebut?
 Ya.
 Tidak,
3. Apakah masyarakat merasa tercukupi kebutuhan airnya dengan adanya pembangunan jaringan
PAMSIMAS tersebut?
 Ya.
 Tidak,
4. Apakah terdapat iuran dari pengguna/masyarakat atas penggunaan jaringan PAMSIMAS tersebut?

1
 Pemeriksaan Kinerja Terinci
Atas
Efektivitas Upaya Pemerintah Daerah dalam Penyediaan Akses Air
Minum yang Layak dan Aman kepada Masyarakat TA 2020 s.d. TA
2022 (Semester I) pada Pemerintah Kabupaten Lampung Timur di
Sukadana dan Instansi Terkait Lainnya
Badan Pemeriksa Keuangan
Perwakilan Provinsi Lampung

 Ya, sebutkan nominalnya.

 Tidak,
5. Apakah jaringan PAMSIMAS menggunakan water meter dan melakukan pencatatan data penggunaan air?
 Ya.
 Tidak,
6. Apakah air yang berasal dari jaringan PAMSIMAS tersebut menyala 24 jam?
 Ya.
 Tidak,
7. Apakah terdapat jaringan PAMSIMAS yang rusak atau tidak berfungsi sama sekali?
 Ya, sebutkan berapa jaringan yang rusak/tidak berfungsi sama sekali

 Tidak
8. Apakah terdapat jadwal berkala pemeliharaan rutin atas pengelolaan jaringan PAMSIMAS tersebut supaya
berfungsi secara optimal?
 Ya, sebutkan jadwal berkalanya setiap berapa periode

 Tidak
9. Apakah terdapat sarana pengaduan masyarakat atas keluhan pelayanan jaringan PAMSIMAS terutama
mengenai kualitas air?
 Ya, sebutkan media dan cara pelaporannya….. (lanjut ke pertanyaan nomor 10)

 Tidak (lanjut ke pertanyaan nomor 11)

10. Jika terdapat sarana pengaduan masyarakat, apakah pengelola jaringan PAMSIMAS sudah
menindaklanjuti pengaduan masyarakat tersebut?
 Ya, sebutkan masalah pengaduannya dan bentuk kegiatan tindak lanjutnya

 Tidak
11. Berapa jarak antara sumur pamsimas dengan septic tank/tempat sampah/kandang/parit?
Jawab :
12. Apakah terdapat kendala atau permasalahan dalam pengelolaan Jaringan PAMSIMAS?
 Ya, sebutkan…..

2
 Pemeriksaan Kinerja Terinci
Atas
Efektivitas Upaya Pemerintah Daerah dalam Penyediaan Akses Air
Minum yang Layak dan Aman kepada Masyarakat TA 2020 s.d. TA
2022 (Semester I) pada Pemerintah Kabupaten Lampung Timur di
Sukadana dan Instansi Terkait Lainnya
Badan Pemeriksa Keuangan
Perwakilan Provinsi Lampung

 Tidak

BAGIAN C PELAPORAN, PEMBINAAN, PENGAWASAN DAN MONEV PAMSIMAS

Bagian ini terdiri dari 5 pertanyaan tentang Pelaporan, pembinaan, pengawasan dan monev yang terdiri dari
pertanyaan pilihan dengan jawaban ya atau tidak dan pertanyaan terbuka. Mohon diisi sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya dari Tahun 2020 s.d. Semester I Tahun 2022 serta lampirkan data pendukung yang diminta.

1. Apakah terdapat laporan pengelolaan jaringan PAMSIMAS secara berkala?

 Ya, sebutkan siapa yang membuat, disampaikan ke siapa dan setiap berapa periode dibuatnya……
(Lampirkan Laporannya)

 Tidak
2. Apakah terdapat pendataan kinerja jaringan PAMSIMAS dan kondisi sarpras jaringan PAMSIMAS yang
dilakukan oleh Pemkab Lamtim/Pemerintah Desa?
 Ya, lampirkan data pendukungnya
 Tidak
3. Apakah terdapat kegiatan pembinaan dan pengawasan (kualitas, kuantitas dan kontinuitas air minum)
serta monev (monitoring dan evaluasi) yang dilakukan oleh Pemkab Lamtim/Pemerintah Desa terkait
pengelolaan jaringan PAMSIMAS (termasuk perlindungan terhadap kualitas air minum)?
 Ya, sebutkan bentuk kegiatannya dan dilakukan oleh Dinas/OPD apa……

 Tidak
4. Apakah pernah dilakukan pengujian kualitas air minum yang berasal dari jaringan PAMSIMAS secara
berkala?
 Ya, sebutkan kapan dilakukan pengujiannya dan dilakukan oleh siapa……

 Tidak,
5. Apakah terdapat indikasi pencemaran pada air minum yang dihasilkan dari jaringan PAMSIMAS?
 Ya
 Tidak

Demikian kuesioner ini diisi dengan sebenarnya dan untuk digunakan seperlunya.

3
 Pemeriksaan Kinerja Terinci
Atas
Efektivitas Upaya Pemerintah Daerah dalam Penyediaan Akses Air
Minum yang Layak dan Aman kepada Masyarakat TA 2020 s.d. TA
2022 (Semester I) pada Pemerintah Kabupaten Lampung Timur di
Sukadana dan Instansi Terkait Lainnya
Badan Pemeriksa Keuangan
Perwakilan Provinsi Lampung

....................., ....... November 2022

Kepala Desa Pengelola PAMSIMAS

........................................ ………………………