Contoh Format Surat Pernyataan

Surat Pernyataan
Pendaftaran Program Beasiswa S3 Pathway – Dosen PPG di LPTK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama :
NIK :
NIDN :
Universitas Asal :

Dengan ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. setelah selesai mengikut program pathway, akan mengajukan LoA Unconditional di
salah satu dari 3 (tiga) Universitas di bawah ini:
Perguruan Tinggi Program Studi
a. …………….. …………………
b. …………….. …………………
c. …………….. …………………
2. tidak akan mengajukan perpindahan di luar dari Perguruan Tinggi dan program studi
yang telah saya pilih sebelumnya.

Apabila di kemudian hari saya tidak mendapatkan LoA Unconditional dari salah satu dari 3
(tiga) Universitas di atas, maka saya bersedia mengundurkan diri dari program beasiswa ini

Jakarta, ………….… 2023

(Nama Lengkap)