Lampiran 2

Nomor Surat : DL.02.02/1931//2021

Tanggal : 23 Agustus 2021

FORM PENILAIAN MENTOR (Form ini dikirimkan melalui email

manajemen.bapelkessemarang@gmail.com)

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA Formulir 10 : Penilaian Deskriptif

REPUBLIK INDONESIA Pelaksanaan Rancangan

Aktualisasi dari
Pembimbing(Mentor/Coach)

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI

Nama Peserta : MUHAMAD HASBI ASSIDIQI, S.Pd.
Instansi Asal Peserta : SD NEGERI DERMASANDI 03
Jabatan : Ahli Pertama – Guru Penjasorkes
Tempat Aktualisasi : SD NEGERI DERMASANDI 03
(Unit tempat melaksanakan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Calon PNS tersebut :

Sangat Mampu/ Mampu/Kurang Mampu/Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan III dalam
meyelesaikan isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Kab. Tegal, 23 Agustus 2021

Mentor

(Siti Mukhayah, S.Pd.)

NIP. 197102031999032004

*Coret yang tidak perlu