Formulir 10: Format Penilaian Deskriptif Pelaksanaan Aktualisasi dari Pembimbing (Mentor)

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : IKA ROUDLOTUS SAADAH

Angkatan / Kelompok / NDH : CI /4 / 37
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
Jabatan : AHLI PERTAMA DOKTER GIGI PUSKESMAS KEREK
KABUPATEN TUBAN
Tempat Aktualisasi : (PUSKESMAS KEREK)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Melaksanakan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam menyelesaikan isu yang
telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

…………………………………………………………………………………………………............
.................................…………

………………………………………………………………………………........................................
.....……………………………

……………………………………………………………………………………………....................
........................………………

……………………………………………………………………………………………....................
.........................………………

…………………………………………………………………………………………........................
.....................…………………

……………………………………………………………………………………………....................
........................………………

………………………………………………………………………………………............................
................……………………

…………………………………………………………………………………....................................
.......…………………………

……………………………………………………………………………………………....................
......................………………

…………………………………………………………………………………………........................
...................…………………

Surabaya, 23 Agustus 2021

Mentor

dr. Rika Triyana

*Coret yang tidak perlu