19

BAB IV
TATA CARA PENDAFTARAN DAN PENGIRIMAN KARYA

4.1. Tata Cara Pendaftaran

Tata cara pendaftaran peserta dalam mengikuti kegiatan Apresiasi GTK
Inspiratif jenjang Dikmensus tahun 2023 adalah sebagai berikut:
1) Para calon peserta mengisi formulir pendaftaran (lampiran 1);
2) Pada formulir pendaftaran melampirkan 3 (tiga) rangkap:
- Fotokopi Ijazah minimal D-IV/S-1 (3 fotokopi)
- Surat Keterangan Aktif dan Tidak Dijatuhi Hukuman (lampiran 2 atau
3 sesuai jenis PTK) (1 asli + 2 fotokopi)
- Surat Pernyataan Etika dan Izin Penggunaan Video dan Naskah
(lampiran 4) (1 asli + 2 fotokopi)
- Media video dapat disimpan dalam flashdisk atau CD atau link
youtube atau blogspot atau website pribadi.
- Naskah karya kreatif/inovatif/inspiratif 1 asli + 2 fotokopi)
- Dokumen Portofolio 1 asli + 2 fotokopi)

4.2. Tata Cara Pengiriman Karya

1) Formulir pendaftaran yang telah diisi oleh peserta berikut lampirannya
diserahkan ke Cabdiswil masing-masing.
2) Selanjutnya Cabdiswil akan menyeleksi administrasi, portofolio, video
dan naskah yang layak dikirimkan ke Dinas Pendidikan Provinsi
Sumatera Utara.
3) Hasil seleksi dikirim oleh Cabdiswil dalam bentuk bundelan (1 asli + 2
fotokopi)

19
 20

BAB V
PENUTUP

Kegiatan Apresiasi Guru dan Tenaga Kependidikan jenjang Pendidikan

Menengah dan Pendidikan Khusus Inspiratif Tingkat Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2023 ini merupakan wujud nyata perhatian pemerintah Provinsi Sumatera
Utara dalam upaya meningkatan mutu pendidikan. Melalui Kegiatan ini,
pemerintah memberikan apresiasi terhadap praktik baik implementasi kebijakan
merdeka belajar yang telah dilaksanakan oleh guru dan tenaga kependidikan sesuai
dengan peran tugasnya masing-masing. Pemerintah melalui Dinas Pendidikan
Provinsi Sumatera Utara memberikan penghargaan untuk memotivasi guru dan
tenaga pendidikan di sekolah untuk terus meningkatkan profesionalismenya.
Pedoman Apresiasi Guru dan Tenaga Kependidikan jenjang Pendidikan
Menengah dan Pendidikan Khusus Inspiratif Tingkat Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2023 ini diharapkan menjadi acuan bagi peserta, penyelenggara, dan pihak
terkait dalam penyelenggaraan kegiatan ini. Pedoman ini diharapkan dapat menjadi
rujukan bagi pihak yang berkepentingan dalam mempersiapkan, melaksanakan dan
mengevaluasi pelaksanaan kegiatan ini. Semoga pedoman ini bermanfaat bagi
semua pihak terkait.

20
 21

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Formulir Pendaftaran ....................................................................... 22

Lampiran 2 Surat Keterangan Aktif dan Tidak Dijatuhi Hukuman (untuk Guru,
Tenaga Administrasi, Laboratorium, Perpustakaan) ....................... 23

Lampiran 3 Surat Keterangan Aktif dan Tidak Dijatuhi Hukuman (untuk Kepala
Sekolah atau Pengawas Sekolah) ..................................................... 24

Lampiran 4 Surat Pernyataan Etika dan Izin Penggunaan Video dan Naskah ... 25

Lampiran 5 Dokumen Portofolio ........................................................................ 26

Lampiran 6 Format penilaian portofolio kepala sekolah, guru, tenaga

administrasi, laboratorium, perpustakaan ........................................ 32

Lampiran 7 Format penilaian portofolio pengawas sekolah ................................ 36

 22

Lampiran 1 Formulir Pendaftaran

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA

BIDANG PEMBINAAN DAN KETENAGAAN
Jalan Teuku Cik Ditiro No. 1D Medan 20152

= FORMULIR PENDAFTARAN =
Kegiatan: Apresiasi Guru dan Tenaga Kependidikan jenjang Pendidikan Menengah dan Pendidikan Khusus Inspiratif
Tingkat Provinsi Sumatera Utara Tahun 2023
Tema: Pembelajaran Paradigma Baru Menuju Pendidikan Sumatera Utara Bermartabat
Kelompok Kategori :  Kepala SMA  Pengawas SMA/SMK
 Kepala SMK  Tenaga Administrasi SMA/SMK
 Kepala SLB  Tenaga Laboratorium SMA/SMK
 Guru SMA  Tenaga Perpustakaan SMA/SMK
 Guru SMK
 Guru SLB
Judul Karya :
……………………………………………………………….……………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….………………..……………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama Lengkap :
Pendidikan :  D-IV |  S-1 |  S-2 |  S-3
NIP/NIK :
NUPTK :
Unit Kerja : *(diisi oleh Kepsek, Guru, Tenaga adm, lab, perpus)
Sekolah Binaan :  SMA |  SMK * (diisi oleh Pengawas)
Kabupaten/Kota :
Alamat Rumah :
………………………………………………………………………………….……………………
………………………………………………………………………………….……………………
Kab/Kota ………………………………………………………………………………………….
e-mail :
No. Telp/Whatsapp :
Lampiran :  Dokumen Portofolio
 Surat Keterangan Aktif dan Tidak Dijatuhi Hukuman
 Surat Pernyataan Etika dan Izin Penggunaan Video dan Naskah
 Surat Keterangan Berbadan Sehat
 Ijazah
 Portofolio

…………………………….., ………………………..2023
Peserta

…………………………………………….
 23

Lampiran 2 Surat Keterangan Aktif dan Tidak Dijatuhi Hukuman (untuk Guru,
Tenaga Administrasi, Laboratorium, Perpustakaan)

Kop surat sekolah

SURAT KETERANGAN AKTIF DAN TIDAK DIJATUHI HUKUMAN

Nomor: ………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………
NUPTK : ………………
Pangkat/Golongan : ………………
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ………………
dengan ini menerangkan
Nama : ………………
NUPTK : ………………
Jabatan : ………………
Jenis Kelamin : ………………
Unit Kerja : ………………
Masa Kerja : ………………

bahwa yang bersangkutan mulai tanggal ………… sampai sekarang masih aktif
sebagai ……….…………… di sekolah yang saya pimpin, dan benar-benar
memiliki kepribadian sesuai dengan profesi yang disandangnya, yaitu:
1. Berkelakuan baik dan tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan
pelanggaran terhadap norma dan hukum yang berlaku;
2. Tidak pernah tersangkut tindak kriminal;
3. Tidak pernah ada pengaduan dari masyarakat, bahwa yang bersangkutan
melakukan pelanggaran terhadap norma dan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………, ………….………2023

Kepala …………………….

Tandatangan dan Stempel

(……………………………)
 24

Lampiran 3 Surat Keterangan Aktif dan Tidak Dijatuhi Hukuman (untuk Kepala
Sekolah atau Pengawas Sekolah)

Kop Dinas atau Kop Cabdiswil

SURAT KETERANGAN AKTIF DAN TIDAK DIJATUHI HUKUMAN

SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/PENGAWAS SEKOLAH*)
Nomor: ………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………
NIP/NIK : ………………
Jabatan : ………………
Lembaga/Instansi : ………………
dengan ini menerangkan
Nama : ………………
NIP/NIK : ………………
Jabatan/Pekerjaan : ………………

masih aktif sebagai Kepala Sekolah/Pengawas*) pada ………………., dan benar-

benar memiliki kepribadian sesuai dengan profesi yang disandangnya, yaitu:
1. Berkelakuan baik dan tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan
pelanggaran terhadap norma dan hukum yang berlaku;
2. Tidak pernah tersangkut tindak kriminal;
3. Tidak pernah ada pengaduan dari masyarakat, bahwa yang bersangkutan
melakukan pelanggaran terhadap norma dan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………, ………….………2023

Kepala Lembaga/Instansi

Tandatangan dan Stempel

(……………………………)

*) Pilih salah satu

 25

Lampiran 4 Surat Pernyataan Etika dan Izin Penggunaan Video dan Naskah

SURAT PERNYATAAN ETIKA DAN IZIN PENGGUNAAN

VIDEO DAN NASKAH INSPIRATIF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………
NIP/NIK : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………
Judul : …………………………………………………………

menyatakan bahwa video dan naskah yang disusun adalah:

1. karya sendiri, asli/original bukan hasil plagiasi,
2. tidak mengandung unsur pornoaksi dan pornografi,
3. tidak menyinggung Suku, Agama, Ras, dan Antargolongan (SARA); dan
4. belum pernah diikutsertakan pada lomba sejenis sebagai pemenang, baik di
dalam maupun di luar Pemerintah Provinsi Sumatera Utara atau Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Saya juga memberikan izin penggunaan karya naskah dan video pada Dinas
Pendidikan Provinsi Sumatera Utara, untuk aktivitas edukasi, publikasi, dan
hubungan masyarakat.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara atau Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi.

……………………., …………………2023

Yang membuat Pernyataan

Mengetahui,
[atasan langsung/pejabat terkait]
Meterai Rp10.00 + Tanda tangan
Tanda tangan + stempel

…………………… ……………………
 26

Lampiran 5 Dokumen Portofolio

APRESIASI GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH DAN PENDIDIKAN KHUSUS
INSPIRATIF TINGKAT PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2023

INSTRUMEN PORTOFOLIO

Oleh

(NAMA PTK)
(NIP/NIK)

(SEKOLAH)
(KAB/KOTA)
CABDIS WILAYAH …

PROVINSI SUMATERA UTARA

2023
 27

IDENTITAS PESERTA
1 Nama lengkap :
2 NUPTK :
3 NIP/NIK :
4 Pangkat/Golongan :
5 Jenis Kelamin :  Laki-laki |  Perempuan
6 Tempat, Tgl Lahir :
7 Pendidikan Terakhir :  D-IV |  S-1 |  S-2 |  S-3
8 Sertifikasi :  Ya |  Tidak
9 Mapel Sertifikat Pendidik :
10 Tahun Terbit Sertifikat Pendidik :
11 Nomor Registrasi Guru (NRG) :
12 Tempat Tugas
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Cabdis Wilayah :
f. Nomor telp. Sekolah :
g. E-mail sekolah :
13 Jenis PTK :  Pengawas
 Kepala Sekolah
 Guru Mapel * : __________________
 Guru Bimbingan
 Tenaga Administrasi
 Tenaga Laboratorium
 Tenaga Perpustakaan
14 Beban Mengajar per minggu* : …….JTM

Penyusun,
Mengetahui,
[atasan]

(TTD + Stempel) TTD

……………….. ……………………..
NIP/NIK NIP/NIK
 28

KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademik
Tuliskan riwayat pendidikan tinggi pada tabel berikut:
Perguruan Tahun
No Jenjang Fakultas Jurusan/Prodi
Tinggi Lulus
1 D-IV
2 S-1
3 S-2
4 S-3
Catatan:
Jika mempunyai D-4, S-1, S-2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan semua.
Lampirkan foto copy ijazah yang tertulis pada tabel tersebut dan telah dilegalisasi oleh
perguruan tinggi bersangkutan. Untuk foto copy ijazah luar negeri harus disertai fotokopi
surat keterangan akreditasi yang dilegalisasi oleh Ditjen Diktiristek. Dalam kasus tertentu,
seorang GTK bertugas di daerah jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi,
legalisasi boleh dilakukan oleh kepala sekolah dan/atau cabdiswil setempat.

2. Pendidikan dan pelatihan

Tuliskan riwayat pendidikan dan pelatihan (diklat) dalam 5 (lima) tahun terakhir
pada tabel berikut:
Waktu
No Nama/Jenis Diklat Tempat pelaksanaan Penyelenggara
(…jam)
1
2
3 dst…..
Catatan:
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung atau cabdiswil setempat.

3. Program Kerja [khusus pengawas sekolah]

Tuliskan cakupan program kerja tahunan, ketersediaan program kerja, dokumen
laporan hasil pengawasan, dan cakupan isi laporan hasil pengawasan dalam 5
(lima) tahun terakhir pada tabel berikut:
Ketersediaan Hasil pengawasan
No Nama Program Kerja program Dokumen Cakupan isi
kerja laporan laporan
1
2
3 dst…..
Catatan:
Lampirkan fotokopi program kerja dan laporan hasil pengawasan yang telah dilegalisasi
oleh atasan langsung atau cabdiswil setempat.
 29

4. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

Jika pernah mengikuti forum ilmiah (penyaji atau peserta) dalam 5 (lima)
tahun terakhir, tuliskan judul dan keterangan lainnya sebagaimana tabel
berikut.
Skor
Tingkat
No Jenis Kegiatan Tahun Peran (diisi
(Inter/Nas/Lokal)
Penilai)
1
2
3 dst…..
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung. Apabila menjadi pemakalah/narasumber lampirkan fotokopi makalahnya.

5. Pengalaman Penugasan ke Luar Negeri

Tuliskan riwayat bertugas ke luar negeri dalam 5 (lima) tahun terakhir pada
tabel berikut:
Bertugas
No Negara Tujuan Lama Bertugas
Sebagai
1 …. s.d. …...
2
3 dst…..
Catatan:
Lampirkan fotokopi Surat Tugas yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

6. Karya pengembangan profesi

a. Karya tulis
Apabila mempunyai karya tulis berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal dalam 5 (lima) tahun
terakhir, tuliskan judulnya dan keterangan lainnya sebagaimana pada tabel
berikut.
No Judul Jenis* Penerbit Tahun Terbit
1
2
3 dst…..
Catatan:
*) Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau
diktat dicetak lokal.
Lampirkan fotokopi buku, artikkel, atu modul secara utuh yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung. Karya Tulis harus asli, bukan plagiasi. Apabila ditemukan karya tulis
tersebut milik orang lain (plagiasi), akan diberikan sanksi berupa pencabutan segala
hak-hak yang diperoleh dan harus mengembalikan penghargaan yang diberikan
kepada Negara. Seluruh karya tulis harus diketahui oleh Kepala Sekolah dan
Cabdiswil setempat.
 30

b. Penelitian
Apabila pernah melakukan penelitian dalam 5 (lima) tahun terakhir yang
mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional, tuliskan judul
penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut.

Sumber Status
No Judul Penelitian Tahun
Dana (Ketua/Anggota)
1
2
3
4 dst…..
Catatan:
Lampirkan naskah fotokopi laporan hasil penelitian secara utuh yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung. Skripsi, Tesis, atau Disertasi serta tugas akhir
lainnya tidak dinilai.

7. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang pendidikan dan sosial

No Nama Organisasi Tahun Jabatan Tingkat*
1
2
3
4 dst…..
Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, atau
internasional.
Lampirkan fotokopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

8. Penghargaan yang relevan dengan bidang pekerjaan

Apabila pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, tuliskan
sebagaimana tabel berikut
Pemberi
No Jenis Penghargaan Tingkat* Tahun
Penghargaan
1
2
3
4 dst…..
Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, atau
internasional
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio
ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan dokumen saya ada yang tidak benar, saya bersedia menerima
 31

sanksi dan dampak hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

………………., ………….. 2023

Peserta Apresiasi GTK

tandatangan

(.................................................)
 32

Lampiran 6 Format penilaian portofolio kepala sekolah, guru, tenaga

administrasi, laboratorium, perpustakaan

FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO KEPALA SEKOLAH

TINGKAT PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2023

(BOBOT 20%)

Kelompok :  Kepala SMA  Guru SMA  Tenaga Adm. SMA/SMK

 Kepala SMK  Guru SMK  Tenaga Lab. SMA/SMK
 Kepala SLB  Guru SLB  Tenaga Perpus. SMA/SMK
Nama Peserta :
Asal sekolah :
Kabupaten/Kota :

No. Komponen Aspek Deskripsi Skor

A. Akademik a. Pendidikan 4 S-3/ S-2 relevan terakreditasi
BAN PT
3 S-2 tak relevan (non-
kependidikan) terakreditasi
2 S-1/D-IV relevan
(terakreditasi)
1 S-1/D-IV tidak relevan
b. Diklat ber- 4 • 8 atau lebih diklat yang
STTPL dalam relevan tingkat kab/kota atau
bidang • 6 atau lebih diklat yang
pendidikan (5 relevan tingkat provinsi atau
tahun terakhir) • 4 atau lebih diklat yang
relevan tingkat nasional atau
Catatan: Apabila • 2 atau lebih diklat yang
STTPL yang relevan tingkat internasional
dimiliki
campuran
tingkatnya dan 3 • 6 atau lebih diklat yang
melebihi batas relevan tingkat kab/kota atau
minimal maka • 4 atau lebih diklat yang
penentuan skornya relevan tingkat provinsi atau
expert judgment • 2 atau lebih diklat yang
relevan tingkat nasional atau
• 1 atau lebih diklat yang
relevan tingkat internasional
2 • 4 atau lebih diklat yang
relevan tingkat kab/kota atau
• 2 atau lebih diklat yang
relevan tingkat provinsi atau
• 1 atau lebih diklat yang
relevan tingkat nasional
1 • 2 atau lebih diklat yang
relevan tingkat kab/kota atau
• 1 atau lebih diklat yang
relevan tingkat provinsi atau
 33

No. Komponen Aspek Deskripsi Skor

c. Peserta 4 • 8 atau lebih pertemuan ilmiah
pertemuan yang relevan tingkat kab/kota
ilmiah 5 tahun atau
terakhir • 6 atau lebih pertemuan
ilmiah yang relevan tingkat
Catatan: provinsi atau
Apabila pertemuan • 4 atau lebih pertemuan
ilmiah yang diikuti ilmiah yang relevan tingkat
campuran tingkatnya nasional atau
dan melebihi batas 2 atau lebih pertemuan ilmiah
minimal maka yang relevan tingkat
penentuan skornya internasional
expert judgment 3 • 6 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat kab/kota
atau
• 4 atau lebih pertemuan
ilmiah yang relevan tingkat
provinsi atau
• 2 atau lebih pertemuan
ilmiah yang relevan tingkat
nasional atau
1 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat
internasional
2 • 4 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat kab/kota
atau
• 2 atau lebih pertemuan
ilmiah yang relevan tingkat
provinsi atau
1 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat nasional
1 • 2 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat kab/kota
atau
1 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat provinsi
d. Narasumber 4 • 8 atau lebih pertemuan ilmiah
dalam temu yang relevan tingkat kab/kota
ilmiah 5 tahun atau
terakhir • 6 atau lebih pertemuan
ilmiah yang relevan tingkat
Catatan: provinsi atau
Apabila pertemuan • 4 atau lebih pertemuan
ilmiah yang diikuti ilmiah yang relevan
campuran tingkatnya tingkat nasional
dan melebihi batas • 2 atau lebih pertemuan ilmiah
minimal maka yang relevan tingkat
penentuan skornya internasional
expert judgment 3 • 6 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat kab/kota
atau
• 4 atau lebih pertemuan
ilmiah yang relevan tingkat
provinsi atau
• 2 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat nasional
• 1 atau lebih pertemuan ilmiah
 34

No. Komponen Aspek Deskripsi Skor

yang relevan tingkat
internasional
2 • 4 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat kab/kota
atau
• 2 atau lebih pertemuan
ilmiah yang relevan tingkat
provinsi atau
• 1 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat
nasional
1 • 2 atau lebih pertemuan ilmiah
yang relevan tingkat
kab/kota atau
• 1 atau lebih pertemuan
ilmiahyang relevan tingkat
provinsi
e. Kunjungan 4 • 4 kali atau lebih
tugas 3 • 3 kali
kedinasan ke
luar negeri 5 2 • 2 kali
tahun terakhir 1 • 1 kali
f. Karya Tulis 4 • 8 buah atau lebih
Lainnya (artikel, 3 • 4 s.d. 7 buah
makalah, dll) 5
tahun terakhir 2 • 1 s.d. 3 buah
yang relevan 1 • pernah tetapi tidak relevan
dengan tupoksi
g. Laporan hasil 4 • 8 buah atau lebih
penelitian 5 3 • 4 s.d. 7 buah
tahun terakhir
yang relevan 2 • 1 s.d. 3 buah
dengan tupoksi 1 • pernah tetapi tidak relevan
B Non Akademik a. Pengalaman 4 • 4 kepengurusan atau lebih
menjadi 3 • 3 kepengurusan
pengurus
organisasi di 2 • 2 kepengurusan
bidang 1 • 1 kepengurusan
pendidikan dan
sosial.
b. Perolehan piagam 4 • 4 atau lebih penghargaan
penghargaan yangrelevan tingkat kab/kota
prestasi kerjayang atau
sesuai tupoksi • 3 atau lebih penghargaan
yang relevan tingkat provinsi
Catatan: atau
Apabila • 2 atau lebih penghargaan
penghargaan yang yang relevan tingkat nasional
diperoleh atau 1 atau lebih penghargaan
campuran yang relevan tingkat
tingkatnya dan internasional
melebihi batas 3 • 3 atau lebih penghargaan
minimal maka yangrelevan tingkat kab/kota
penentuan atau
skornya expert • 2 atau lebih penghargaan
judgment yang relevan tingkat provinsi
atau 1 atau lebih penghargaan
 35

No. Komponen Aspek Deskripsi Skor

yangrelevan tingkat nasional
2 • 2 atau lebih penghargaan
yangrelevan tingkat kab/kota
atau
• 1 atau lebih penghargaan
yangrelevan tingkat provinsi
1 • 1 atau lebih penghargaan
yang relevan tingkat
kab/kota
Jumlah Skor
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 …….
Nilai : 𝑥 100 = =⋯
36 ……

Catatan: untuk aspek yang tidak memenuhi indikator diberi skor 0 (nol)

Nama dan Tanda Tangan Penilai,

(……………………………)
 36

Lampiran 7 Format penilaian portofolio pengawas sekolah

FORMAT PENILAIAN PORTOFOLIO PENGAWAS SEKOLAH

TINGKAT PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2023

(BOBOT 20%)

Kelompok :  Pengawas SMA, atau

 Pengawas SMK
Nama Peserta :
Asal sekolah :
Kabupaten/Kota :

No. Komponen Aspek Deskripsi Skor

A. Akademik a. Pendidikan 4 S-3/S-2 relevan terakreditasi
BAN PT
3 S-2 tak relevan (non-
kependidikan) terakreditasi
2 S-1/D-IV relevan
(terakreditasi)
1 S-1/D-IV tidak relevan
b. Diklat ber- 4 5 diklat yang relevan
STTPL dalam
bidang 3 3 s.d. 4 diklat yang relevan
pendidikan (5
2 1 s.d. 2 diklat yang relevan
tahun terakhir)
1 tidak pernah mengikuti diklat
yang relevan
c. Cakupan 4 Pembinaan guru , KS, dan
programkerja Pemantauan SNP
tahunan (2 th 3 Pembinaan Guru dan KS
terakhir) 2 Pembinaan Guru atau KS saja
1 Diluar pembinaan guru, KS,
Pemantauan SNP
d. Ketersediaan 4 Program kerja tahunan,
program kerja program kerja semesteran,
(2 th terakhir) rencana pengawasan
manajerial,rencana pengawasan
akademik
3 Ada 3 dari 4 macam program di
atas
2 Ada 2 dari 4 macam program di
atas
1 Ada 1 dari 4 macam program di
atas
e. Dokumen 4 Laporan hasil pengawasan
Laporanhasil tahunan 2 th terakhir dan
pengawasan (2 laporan hasil pengawasan per
th terakhir) semester selama 2 th terakhir
3 Ada dua macam laporan di atas
namun salahsatunya hanya 1 th
terakhir
2 Ada dua macam laporan di atas
 37

No. Komponen Aspek Deskripsi Skor

namun untuk 1 th
1 Ada salah satu laporan di atas
namun untuk 1th
f. Cakupan Isi 4 Ada 6 komponen (ruang
Laporan lingkup, sasaran, identifikasi,
evaluasi, analisis, tindak lanjut)
3 Ada 5 komponen
2 Ada 3 sd 4 komponen
1 Kurang dari 3 komponen
g. Peserta 4 5 pertemuan ilmiah yang
pertemuan relevan
ilmiah 5 tahun 3 3 s.d. 4 pertemuan ilmiah yang
terakhir relevan
2 1 sd 2 pertemuan ilmiah yang
relevan
1 pernah mengikuti pertemuan
ilmiah tetapitidak relevan
h. Narasumber 4 4 - 5 pertemuan ilmiah yang
dalam temu relevan
ilmiah 5 tahun 3 3 s.d. 4 pertemuan ilmiah yang
terakhir relevan
2 1 sd 2 pertemuan ilmiah yang
relevan
1 pernah mengikuti pertemuan
ilmiah tetapitidak relevan
i. Kunjungan 4 4 kali atau lebih
tugas 3 3 kali
kedinasan ke
luar negeri 5 2 2 kali
tahun terakhir 1 1 kali
j. Karya Tulis 4 4 buah atau lebih
Lainnya (artikel, 3 3 buah yang relevan
makalah, dll) 5
tahun terakhir 2 1 s.d. 2 buah yang relevan
yang relevan 1 pernah tetapi tidak relevan
dengan tupoksi
k. Laporan hasil 4 4 buah atau lebih
penelitian 5 3 3 buah yang relevan
tahun terakhir
yang relevan 2 1 s.d. 2 buah yang relevan
dengan tupoksi 1 pernah tetapi tidak relevan
B Non Akademik a. Pengalaman 4 4 atau lebih kegiatan
menjadi 3 3 kegiatan
pengurus
organisasi di
bidang 2 2 kegiatan
pendidikan dan 1 1 kegiatan
sosial.
b. Keanggotaan 4 Ketua/Wakil Ketua
dalam 3 Sekretaris/Bendahara
Organisasi
Profesi 2 Seksi/Bidang
1 Anggota
c. Perolehan piagam 4 • 4 atau lebih penghargaan
penghargaan yang relevan tingkat kab/kota
prestasi kerja atau
 38

No. Komponen Aspek Deskripsi Skor

yang sesuai • 3 atau lebih penghargaan
tupoksi yang relevan tingkat provinsi
atau
Catatan: • 2 atau lebih penghargaan
Apabila yang relevan tingkat nasional
penghargaan yang atau 1 atau lebih penghargaan
diperoleh yang relevan tingkat
campuran internasional
tingkatnya dan 3 • 3 atau lebih penghargaan
melebihi batas yang relevan tingkat kab/kota
minimal maka atau
penentuan • 2 atau lebih penghargaan
skornya expert yang relevan tingkat provinsi
judgment atau 1 atau lebih penghargaan
yang relevan tingkat nasional
2 • 2 atau lebih penghargaan
yang relevan tingkat kab/kota
atau
• 1 atau lebih penghargaan
yang relevan tingkat provinsi
1 • 1 atau lebih penghargaan
yang relevan tingkat
kab/kota
Jumlah Skor
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑘𝑜𝑟 …….
Nilai : 𝑥 100 = =⋯
56 ……

Catatan: untuk aspek yang tidak memenuhi indikator diberi skor 0 (nol)

Nama dan Tanda Tangan Penilai,

(……………………………)