No.

Pelamar :
POSITION/OCCUPATION APPLIED FOR-Posisi/Jabatan yang dilamar :

K3 Officer
PERSONAL DATA - DATA PRIBADI 3x4
Full Name : Yose Christofer
Nama Lengkap Sesuai KTP

Gender : ✓ Man / Laki-Laki Women / Perempuan

Jenis Kelamin

Place Of Birth : DATA OF BIRTH : 7 September 1999

Tempat Lahir
Jakarta Tanggal Lahir (dd/mm/yy)

ID Card Number : 317502070990007 EXPIRED DATE : Seumur Hidup

Nomor KTP Tanggal Berakhir (dd/mm/yy)

ID Card Address :
Alamat KTP/Passport Kp. Baru RT.13/RW. 06, Kel. Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung
Current Address :
Alamat Sekarang
Kp. Baru RT.13/RW.06, Kel. Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung
Email : yosechristofer@gmail.com Facebook :
Instagram : Twitter :
Telephone : Home - Rumah :
Mobile - Telepon Genggam :
✓
Telepon
082298968556
BPJS Kesehatan : NPWP :
BPJS Ketenaga Kerjaan :
License : SIM A No :
Surat Ijin Mengemudi (SIM) SIM C No :
Other License -SIM Lainnya No :
Marital Status :
✓ Single - Belum Menikah Date Of Married :
Status Pernikahan Married - Menikah Tanggal Pernikahan

Widow (Er) -Janda (Duda)

Religion : Kristen Protestan Ethnic : Batak
Agama a

Nationality : Blood Type :

Kewarganegaraan
Indonesia Golongan Darah
A
Height Body : 180 CM Weight Body : KG
Tinggi Badan Berat Badan
75
FORMAL EDUCATION - PENDIDIKAN FORMAL
Year - Tahun
Name Of School - Faculty/Major -
Grade - Tingkat Location - Lokasi GPA From - To -
Nama Sekolah
Dari Sampai
Primary School - SD Bintang Timur 2005 2011
Jr. High School - SMP
Cileungsi 2014
Regina Caeli Cileungsi 2011
Sr. High School - SLTA
SMAN 2 Cileungsi IPA 2014 2017
Diploma - Diploma
University - Universitas Lampung 3.30 2022
ITERA Teknik 2017
Post Graduate -
Lingkungan
I ON/TRAINING - PENDIDIKAN INFORMAL/PELAT
Training Name - - Per Place - Organizer - City - Certificate -
From -Dari To -Sampai Kota

DikLat AK3U 27 Juni 2022 30 Juni 2022 Online Nagan Jakarta Ada
Training

\\PD-20220801 1/4
 LANGUAGE SKILL - KEMAMPUAN BERBAHASA
Foreign Languages - Level - Reading - Baca Speaking -Bicara Writing - Tulis
Bahasa Asing Tingkat Good - Fair - Poor - Good - Fair - Poor - Good - Fair - Poor -
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

English Medium ✓ ✓ ✓

Other Skills -Keterampilan Lainnya Level - Tingkat Years Of Experience -Lama Pengalaman
Microsoft Office Medium 12 tahun
AutoCAD Medium 4 tahun

FAMILY RELATIONS (INCLUDE YOURSELF) - HUBUNGAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI)

Occupation -Pekerjaan
M/F - Name - Phone Number - Age - Education-
Relations - Hubungan
P/W Nama No. Telp (Hp) Umur Pendidikan Company -
Position - Jabatan Perusahaan

Father - Ayah M Belasmin 08119401811 53 SMA Karyawan Bina Marga

Mother - Ibu
F Lamsiner 082112684422 50 SMA Ibu Rumah Tangga
1st Child - Anak ke-1
M Yose 082298968556 23 S1 Frshgraduate
2nd Child - Anak ke-2 Yessi 081218410870 19 S1 Mahasiswi UNPAD
3rd Child - Anak ke-3
F
4rd Child - Anak ke-4
5rd Child - Anak ke-5
6rd Child - Anak ke-6

FAMILY IN-LAW'S - KELUARGA MERTUA

Education- Occupation - Pekerjaan

M/F - Name - Phone Number - Age -
Relations - Hubungan Company -
P/W Nama No. Telp (Hp) Umur Pendidikan Position - Jabatan Perusahaan

Father - Ayah
Mother - Ibu

COUPLE DATA (HUSBAND/WIFE) - DATA PASANGAN (SUAMI/ISTRI) *)

Husband / Wife Name - Age - Education - Occupation - Phone Number - Address -
Nama Suami / Istri Umur Pendidikan Pekerjaan No Telp (HP) Alamat

CHILDREN DATA - DATA ANAK

Children Name - M/F - Name - Place & Date Birth - Age - Education - Place -
Nama Anak P/W Nama Tempat & Tanggal Lahir Umur Pendidikan Tempat
1st child - Anak ke 1
2nd child - Anak ke 2
3rd child - Anak ke 3

EMERGENCY CONTACT - KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KONDISI DARURAT

Name - Address - Phone Number - Relation -
Nama Alamat Lengkap No. Telp (Hp) Hubungan

Lamsiner Hutajulu Cileungsi 082112684422 Ibu

Rolek Hutajulu Bantargebang 082112834410 Sepupu

\\PD-20220801 2/4
 EMPLOYMENT HISTORY (START WITH YOUR CURRENT JOB) - RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN SEKARANG/TERAKHIR)

Nama Of Company Type Of Period - Periode

Function - City - Salary - Reason For Leaving -
- Business - From - Dari To - Sampai
Jabatan Kota Gaji Alasan Berhenti
Nama Perusahaan Jenis Bisnis DD/MM/YY DD/MM/YY

PT. Pembangunan Konstruksi HSE Subang 13/07/20 15/08/20 0 Sudah berakhir

Perumahan Officer Masa Magang

PLEASE DRAW A SIMPLE ORGANIZATION CHART THAT SHOWING OF YOUR PRESENT POSITION -GAMBARKAN STRUKTUR
ORGANISASI SEDERHANA YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA SAAT INI

Direktur

HSE Manager
HSE SPV
HSE Staff

HSE Officer
DETAILED OF JOB DESCRIPTION - TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Melakukan identifikasi dan analisa potensi bahaya lingkungan kerja

REFERENCE NAME - NAMA REFERENSI YANG BEKERJA DI PERUSAHAAN TERAKHIR ANDA

Name - Nama Address - Alamat Lengkap Position - Jabatan Phone Number - No. Telp (HP) Relation - Hubungan
Ryan Bekasi HSE Manager 081316910517

Do you mind if we call the references in your company? If yes, give your reason
Apakah anda keberatan jika kami menghubungi referensi diperusahaan anda ? Jika iya beri alasan anda

✓ Tidak
Iya,

ORGANIZATION EXPERIENCES - PENGALAMAN ORGANISASI

Organization - Period - Periode Place - Type Of Activities -
Field - Bidang
Organisasi From - Dari To - Sampai Tempat/Lokasi Jenis Kegiatan
HMTL External 2018 2021 Lampung Kemahasiswaan
Tirtamarta
ITERA

TELL ABOUT YOURSELF (HOBBY, FUTURE GOALS AND OTHERS)-CERITAKAN MENGENAI DIRI ANDA (HOBI, CITA-CITA DAN LAINNY

Hobi saya adalah bermain badminton dan travelling, dan untuk cita-cita saya ingin
menjadi seorang kontraktor sukses, sehingga dapt membahagikan kedua orang tua saya.

\\PD-20220801 3/4
 SALARY - GAJI
Current Salary -Gaji Terakhir/Saat Ini Expected Salary - Gaji yang diharapkan
Basic Salary - Gaji Pokok : Basic Salary - Gaji Pokok : Rp 5.000.000
0
Allowance - Tunjangan : Allowance - Tunjangan :
- BPJS
Bonus : - Bonus :
Facilities - Fasilitas Facilities - Fasilitas
Hari Raya
: Mess, Transport :
Mess, Transport
DECLARATION - PERNYATAAN
Please mark column that you choose with check mark (v)
Yes - Ya No - Tidak
Berikan Tanda (v) pada kolom yang Anda pilih
Have you ever involved in criminal acts?
Apakah Anda pernah terlibat dalam tindakan kriminal?
✓
Have you ever been suspended or dismissed from a company?
Apakah Anda pernah di skors atau diberhentikan dari suatu perusahaan?
✓
Have you ever suffered the illnes (physical or mental) in particular? If Yes,
mentioned!
Apakah Anda pernah menderit penyakit (fisik atau mental) tertentu? Jika pernah, ✓
sebutkan!
Have you ever been addicted to drug?
Apakah Anda pernah kecanduan obat-obat terlarang?
✓
Do you have an addiotonal income? If yes, Mentioned
Apakah Anda memiliki pendapatan sampingan? Jika ada, sebutkan! ✓
ADDITIONAL INFORMATION - INFORMASI TAMBAHAN
1. How do you know about this company?
Bagaimana Anda mengetahui tentang perusahaan ini? : Melalui Grup Telegram
2. Why are you interested to join with this company
Mengapa Anda tertarik untuk bergabung dengan perusahaan ini? : Karena sesuai dengan pendidikan
3. What is your career goals?
Apakah tujuan karir Anda? :
Ingin menjadi pekerja sukses
4. Do you know anyone from this company? If yes, who?
Apakah ada yang anda kenal di Perusahaan ini? Jika ada, Siapa? :
✓ No Yes
5. Would you willing to placed in outside city?
: No
✓ Yes
Bersediakan Anda ditempatkan diluar kota?

6. Would you willing to do the business trip?

Bersediakan Anda melakukan perjalanan dinas? : No ✓ Yes
7. What date you can start to work?
Tanggal berapa anda bisa mulai bekerja? : Secepatnya

Herewith, I state that the information given above are accurate. In the event of company find in accuracy in the given
information the company have the right to cancel all the process and or result in terminate me and if necessary will be
followed by legal action.
Dengan ini saya menyatakan, maka informasi tersebut di atas adalah benar. Apabila Perusahaan menemukan bahwa informasi yang disampaikan tidak benar,
maka perusahaan berhak untuk membatalkan dan atau melakukan pemutusan hubungan kerja dan bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan legal.

Yose Christofer 18 Oktober 2022

Applicant Sign - Tanda Tangan Pelamar Date - Tanggal

Note = Keterangan
*) Please cicle one - Lingkari salah satu atau coret yang tidak perlu
Give mark √ or x for the choices - Berikan tanda √ atau x untuk pilihan

\\PD-20220801 4/4