Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

DIKLAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG


TAHUN 2023

A. DATA IDENTITAS PESERTA


1. Nomor ID KTP / NIK : 3504041311030002
2. Nama Lengkap : BAYU RAMA BASUKI
3. Tempat Lahir : TULUNGAGUNG
4. Tanggal Lahir : 2003-11-13
5. Jenis Kelamain : Laki-laki
6. Nama Ibu Kandung : SRI UTAMI
7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Jl. Raya Batokan RT:003 RW:001 Dusun Batokan Desa Batokan
8. Alamat Lengkap :
Kec.Ngantru Kab.Tulungagung
9. No. Telepon / HP : 085850507481
10. Pekerjaan : PELAJAR
11. Email : bayugamer1311@gmail.com

B. DIKLAT YANG DIIKUTI


1. BST KAPAL NIAGA
2. SAT
............., ......................

BAYU RAMA BASUKI

Anda mungkin juga menyukai