Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ALIM
Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP 19-08-1978
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat Lengkap : DSN KARANGGINTUNG RT. 002 RW. 005
KEC. GANDRUNGMANGU KAB. CILACAP

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

GANDRUNGMANGU Kelurahan/Desa KARANGGINTUNG

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cilacap, 11 APRIL 2023

Ketua/Pengurus SLS* Yang menyatakan

M. MAHFUD ALIM

*SLS : Satuan Lingkungan Setempat (RT/RW/Desa/Kelurahan), ttd dan CAP