Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama Lengkap : Feprimansah
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 16 Februari 1994
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Jl. Heler RT 06 RW 01 Desa Karang Jengkol, Kecamatan
Kesugihan, Kabupaten Cilacap

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan Kesugihan
Kelurahan/Desa Karang Jengkol

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Cilacap, 12 Mei 2023

Ketua/Pengurus SLS* Yang menyatakan

Kamsi Feprimansah

Anda mungkin juga menyukai