Anda di halaman 1dari 1

Form 04

KOP LKS PEMOHON

SUSUNAN PENGURUS
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL
…………………………………………………. (nama LKS)

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : / / 2015

Susunan dan nama-nama pengurus Lembaga Kesejahteraan Sosial ……………………….(nama LKS)


sebagai berikut :
Ketua Nama :
FOTO
Alamat : BERWARNA
Nomor Telp. : 4X6

Sekretaris Nama :
Alamat : FOTO
BERWARNA
Nomor Telp. : 4X6

Bendahara Nama :
Alamat :
FOTO
Nomor Telp. : BERWARNA
4X6

………………, ……………….2015

( …………………………….)
Ketua

Anda mungkin juga menyukai