REPUBLIK SINGAPURA No Pendaftaran Kematian

SURAT PENDAFTARAN KEMATIAN 3349201

Kematian telah PUSAT KEPOLISIAN LINGKUNGAN TOA PAYOH, SINGAPURA
didaftarkan di
J Nama Lengkap MATTHEW PUTRA AGUNG
E Jenazah
N NRIC/ No B4810616 Jenis kelamin PRIA Tanggal Lahir 09/09/1999
A Dokumen Identitas
Z Ras / Suku Bangsa INDONESIA Kebangsaan INDONESIA Negara/tempat INDONESIA
A lahir
H Alamat Asal Jl. MAWAR No.15 SEMARANG Tanggal dan Jam Kematian
50135 INDONESIA 09/03/2021 23.40
Tempat dan Alamat terjadinya kematian Perkiraan waktu antara serangan
RUMAH SAKIT MOUNT ELIZABETH dan meninggal
Tahun Bulan Hari Jam
P I (a) ACUTE MYELOID LEUKAEMIA 4
E (Leukemia Mieloblastik Akut)
N
Y Penyakit atau No: 0059/kons-leg/skm/III/21
E Kondisi yang Terlihat di KBRI di Singapura
B
A mengarah pada Kedutaan Besar Republik Indonesia di
B kematian Singapura tidak bertanggung jawab atas
kecermatan informasi yang terkandung
K (b) didalamnya
E Penyebab yang Singapura, 11 Maret 2021
M
A mendahului (c) Untuk Duta Besar
T Tanda tangan dan stempel KBRI di
I Singapura
A II
N YOSEP TRIANUGRA TUTU
Kondisi lain yang Konselor
OLEH Protokol dan Konsular
nampak
PEMBERI
PERNYATA Nama dan status kedinasan orang yang menyatakan penyebab Surat Keterangan Penyebab
AN
kematian Kematian
DR WONG CHIUNG ING, PRAKTISI KESEHATAN No. Referensi: N405327
Tanggal : 09/03/2021
PEMBERI Nama LIN WAI YIN Saya menyatakan bahwa informasi
INFORMASI
Alamat BLK 4 TOA PAYOH INDUSTRIAL yang diberikan diatas adalah benar.
PARK #1-1345A
SINGAPORE 319056
NRIC/No. G2966856L Tanda tangan informan 10/03/2021
Tanggal
Dokumen Identitas
Hubungan PENGURUS PEMAKAMAN
PETUGAS Nama Petugas NUR FHADILAH BTE MOHD stempel kepolisian TOA PAYOH
PENDAFTA Pendaftaran KHALID Tanda tangan
RAN

Jabatan PETUGAS PENDAFTARAN

Tanggal 10/03/2021 Untuk pendaftar Kelahiran dan Kematian

PERNYATAAN
Dokumen ini telah saya terjemahkan dari dokumen aslinya yang
berbahasa Inggris ke dalam bahasa Indonesia. Dan saya
memiliki kompetensi di kedua bahasa tersebut.
Semarang, 22 Juni, 2022

Carolina
Penerjemah