Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

BAGAIMANA NARKOBA BERTINDAK: ASPEK SELULER – EKSITASI, KONTRAKSI DAN SEKRESI 4

Ch. 20) adalah contoh penting dari mediator yang dilepaskan
dari sitosol melalui difusi melintasi membran atau melalui A
ekstrusi yang dimediasi pembawa, bukan melalui eksositosis. Na+/K+
Mediator tidak disimpan tetapi keluar dari sel segera setelah
ENaC pompa
disintesis. Dalam setiap kasus, enzim sintetik diaktifkan oleh Na+ Na+
Ca2+, dan kontrol momen ke momen dari laju sintesis Na+ Na+ ATP
bergantung pada [Ca2+]Saya. Pelepasan semacam ini tentu
K+ K+
lebih lambat daripada mekanisme eksositosis klasik, tetapi
dalam kasus oksida nitrat cukup cepat untuk berfungsi Amilorida
sebagai pemancar yang sebenarnya (lihat Gambar 13.5 dan
Bab 21).

K+ K+ K+ K+

Kalium Kalium
Pelepasan mediator
saluran saluran
• Sebagian besar mediator kimia dikemas ke dalam vesikel EKSTRASEL
LUMEN
KOMPARTEMEN
penyimpanan dan dilepaskan melalui eksositosis. Beberapa tidak
disimpan tetapi disintesis sesuai permintaan dan dilepaskan
melalui difusi atau pengoperasian pembawa membran. B
• Eksositosis terjadi sebagai respons terhadap peningkatan
Na+/K+
[Ca2+]Sayaakibat Ca2+interaksi yang dimediasi antara
pompa
protein vesikel sinaptik dan membran plasma,
Na+ Na+
menyebabkan membran melebur.
Kl−–HCO−3 ATP
• Setelah mengeluarkan isinya, vesikel didaur ulang dan diisi
ulang dengan transmitter.
menukarkan K+
Kl−
• Banyak sel sekretori mengandung lebih dari satu jenis vesikel,
K+
sarat dengan mediator yang berbeda dan disekresikan secara
HCO−3
independen. Kalium
• Mediator yang disimpan (misalnya neurotransmiter) dapat saluran
dilepaskan langsung dari sitosol secara independen dari Ca Kl− Kl− Na+
2+dan eksositosis, oleh obat yang berinteraksi dengan
mekanisme transpor membran.
CFTR Kl−
Na+/Kl−
• Mediator yang tidak disimpan, seperti prostanoid, oksida nitrat,
co-transporter
dan endocannabinoid dilepaskan oleh peningkatan [Ca2+]Saya,
yang mengaktifkan enzim yang bertanggung jawab untuk EKSTRASEL
LUMEN
sintesisnya. KOMPARTEMEN

Gambar 4.13Mekanisme umum transportasi ion epitel.Mekanisme

TRANSPORTASI ION EPITEL
Epitel yang mensekresi cairan meliputi tubulus ginjal, kelenjar ludah,
saluran pencernaan, dan epitel saluran udara. Dalam setiap kasus,
sel epitel disusun dalam lembaran yang memisahkan kompartemen
interior (perfusi darah) dari kompartemen lumen eksterior, di mana,
atau dari mana, terjadi sekresi. Sekresi cairan melibatkan dua
mekanisme utama, yang sering berdampingan dalam sel yang sama
dan memang berinteraksi satu sama lain. Kedua mekanisme (
Gambar 4.13) bersangkutan, masing-masing, dengan Na+
transportasi dan Cl−mengangkut.
Dalam kasus Na+transportasi, sekresi terjadi karena Na+memasuki
sel secara pasif di satu ujung dan dipompa keluar secara aktif di
ujung lainnya, dengan air mengikuti secara pasif. Penting untuk
mekanisme ini adalah kelas saluran natrium epitel (ENaC) yang
sangat diatur yang memungkinkan Na+pintu masuk.
ENaC (lihatHanukoglu & Hanukoglu, 2016) diekspresikan secara
luas, tidak hanya di sel epitel tetapi juga di neuron dan sel yang
dapat dirangsang lainnya, di mana fungsinya sebagian besar tidak
diketahui. Mereka diatur terutama oleh aldosteron, hormon yang
diproduksi oleh korteks adrenal yang meningkatkan Na+reabsorpsi
oleh ginjal (lihat Bab 30). Aldosteron, seperti hormon steroid lainnya,
memberikan efeknya dengan mengatur
tersebut penting dalam tubulus ginjal (lihat Bab 30 untuk lebih
jelasnya) dan dalam banyak situasi lain, seperti saluran pencernaan
dan pernapasan. Mekanisme yang tepat dapat bervariasi dari
jaringan ke jaringan tergantung pada saluran dan ekspresi pompa
dan lokasi. (A) Transportasi natrium. Jenis khusus saluran natrium
epitel (ENaC) mengontrol masuknya Na+
ke dalam sel dari permukaan lumenal, Na+secara aktif dipompa
keluar pada permukaan apikal oleh Na+–K+pompa pertukaran. K+
bergerak secara pasif melalui saluran kalium. (B) Transportasi
klorida. Kl−meninggalkan sel melalui saluran membran khusus,
regulator konduktansi transmembran cystic fibrosis (CFTR), setelah
memasuki sel baik dari permukaan apikal melalui Na+/Kl−co-
transporter, atau pada permukaan lumenal melalui Cl−/
HCO3−co-transporter.
ekspresi gen (lihat Bab 3), dan menyebabkan peningkatan
ekspresi ENaC, sehingga meningkatkan laju Na+dan transportasi
cairan. ENaC secara selektif diblokir oleh obat diuretik tertentu,
khususnyaamilorida(lihat Ch. 30), senyawa yang digunakan
secara luas untuk mempelajari fungsi ENaC dalam situasi lain.
Transportasi klorida sangat penting dalam saluran udara dan
saluran pencernaan. Di saluran udara itu penting untuk 67
4 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
sekresi cairan, sedangkan di usus besar itu memediasi
reabsorpsi cairan, perbedaannya disebabkan oleh pengaturan
yang berbeda dari berbagai pengangkut dan saluran
sehubungan dengan polaritas sel. Diagram sederhana diGambar
4.13Bmewakili situasi di pankreas, di mana sekresi tergantung
pada Cl−mengangkut. Molekul kunci dalam Cl−transportasi
adalahregulator konduktansi transmembran cystic fibrosis(
CFTR), Dinamakan demikian karena studi awal tentang kelainan
fibrosis kistik yang diwariskan menunjukkan hal itu terkait
dengan gangguan Cl−konduktansi dalam membran sel epitel
sekretori, dan gen CFTR, yang diidentifikasi melalui studi
hubungan genetik yang telaten dan diisolasi pada tahun 1989,
ditemukan mengkodekan Cl−-menyalurkan saluran ion
Konsekuensi fisiologis yang parah mengikuti mutasi CFTR dan
gangguan sekresi yang diakibatkannya, terutama di saluran
udara tetapi juga di banyak sistem lain, seperti kelenjar keringat
dan pankreas. Studi tentang mutasi terkait penyakit dari gen
CFTR telah mengungkapkan banyak tentang mekanisme
molekuler yang terlibat dalam Cl−transportasi (Wang et al., 2014).
Keduanya Na+dan Cl−transportasi diatur oleh utusan intraseluler,
terutama oleh Ca2+dan cAMP, yang terakhir mengerahkan efeknya
dengan mengaktifkan protein kinase dan dengan demikian
menyebabkan fosforilasi saluran dan transporter. CFTR sendiri
diaktifkan oleh cAMP. Pada saluran cerna, peningkatan
pembentukan cAMP menyebabkan peningkatan kecepatan sekresi
cairan yang besar, suatu efek yang menyebabkan diare berlebihan
yang disebabkan oleh infeksi kolera (lihat Bab 3) dan oleh kondisi
inflamasi di mana pembentukan prostaglandin
REFERENSI DAN BACAAN LEBIH LANJUT
Referensi umum
Alexander, SP, Catterall, WA, Kelly, E., dkk., 2015. Panduan Ringkas
ke farmakologi 2015/16: Saluran ion tegangan-gated. Sdr. J. Pharmacol. 172, 5904–
5941. (Berisi deskripsi singkat tentang berbagai saluran ion dan obat-obatan yang
berinteraksi dengannya)
Berridge, MJ, 2014. Biologi Pensinyalan Sel. Portland Tekan.
doi:10.1042/csb0001002. (Ebook gratis tersedia online di www.cellsignallingbiology.org;
sumber daya yang diperbarui secara berkala yang mencakup berbagai aspek pensinyalan sel
dalam format yang sangat mudah dibaca)
Kandel, ER, Schwartz, JH, Jessell, TM, Siegelbaum, SA, Hudspeth,
AJ, 2012. Prinsip Ilmu Syaraf. McGraw-Hill, New York. (Buku teks ilmu
saraf yang sangat bagus dan ditulis dengan baik)
Katz, B., 1966. Saraf, Otot dan Sinapsis. McGraw–Hill, New York. (A
catatan klasik tentang eksperimen elektrofisiologi terobosan yang
membentuk dasar fungsi saraf dan otot)
Berridge, MJ, 2016. Pensinyalan inositol trisfosfat/kalsium
jalan dalam kesehatan dan penyakit. Fisik. Wahyu 96, 1261–1296. (Akun terkini yang jelas
dan dapat dibaca tentang mekanisme dan keserbagunaan pensinyalan kalsium dan
bagaimana hal itu dapat diubah dalam kondisi penyakit)
Morgan, AJ, Davis, LC, Ruas, M., Galione, A., 2015. TPC: NAADP
saluran penemuan? Biokimia. Soc. Trans. 43, 384–389. (Diskusi menarik
tentang topik kontroversial ini dari laboratorium salah satu protagonis
utama)
Parrington, J., Lear, P., Hachem, A., 2015. Sinyal kalsium diatur oleh
NAADP dan saluran dua pori – perannya dalam perkembangan,
diferensiasi, dan kanker. Int. J.Dev. Biol. 59, 341–355. (Tinjauan potensi
kepentingan patofisiologis)
Prakriya, M., Lewis, RS, 2015. Saluran kalsium yang dioperasikan toko.
Fisik. Wahyu 95, 1383–1436. (Tinjauan komprehensif tentang topik ini)
Eksitasi dan saluran ion
Catterall, WA, Swanson, TM, 2015. Dasar struktural untuk farmakologi
saluran natrium dan kalsium bergerbang voltase. Mol. Pharmacol. 88, 141–150. (
68 Artikel ulasan yang bermanfaat dan berwibawa)
meningkat (lihat Bab 18). Aktivasi reseptor berpasangan protein G,
yang menyebabkan pelepasan Ca2+2+, juga merangsang sekresi,
mungkin juga dengan mengaktifkan CFTR. Banyak contoh obat
terapeutik yang memengaruhi sekresi epitel dengan mengaktifkan
atau memblokir reseptor berpasangan protein G muncul di bab
selanjutnya.
transportasi ion epitel
• Banyak epitel (misalnya tubulus ginjal, kelenjar eksokrin, dan
saluran napas) dikhususkan untuk mengangkut ion tertentu.
• Tipe transpor ini bergantung pada kelas khusus epithelial
sodium channel (ENaCs) yang memungkinkan Na+
masuk ke dalam sel pada satu permukaan, ditambah dengan
ekstrusi aktif Na+, atau menukar ion lain, dari permukaan yang
berlawanan.
• Pengangkutan anion bergantung pada saluran klorida
tertentu (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator [CFTR]), mutasi yang menyebabkan fibrosis
kistik.
• Aktivitas saluran, pompa, dan pengangkut pertukaran
diatur oleh berbagai pembawa pesan kedua dan
reseptor nuklir, yang mengontrol pengangkutan ion
dengan cara tertentu.
Hille, B., 2001. Saluran Ionik dari Membran yang Menyenangkan. Sinauer Associates,
Sunderland. (Masih mungkin penjelasan yang terbaik, jelas dan rinci
tentang prinsip dasar saluran ion, dengan penekanan pada sifat
biofisiknya) Imbrici, P., Liantonio, A., Camerino, GM, et al., 2016. Terapeutik
pendekatan untuk channelopathies ion genetik dan perspektif dalam penemuan
obat. Depan. Pharmacol. 7, 121. (Tinjauan terperinci tentang pentingnya
channelopathies dalam berbagai gangguan)
Jenkinson, DH, 2006. Saluran kalium – multiplisitas dan tantangan.
Sdr. J. Pharmacol. 147 (Sup. 1), 63–71. (Artikel pendek yang bermanfaat tentang
banyak jenis K+saluran)
Kontraksi otot
Berridge, MJ, 2008. Mekanisme aktivasi kalsium sel otot polos.
J. Physiol. 586, 5047–5061. (Artikel ulasan yang sangat bagus menjelaskan
berbagai mekanisme di mana sinyal kalsium mengontrol aktivitas pada berbagai
jenis otot polos – rumit tetapi jelas)
Priori, SG, Napolitano, C., 2005. Gangguan otot jantung dan rangka
disebabkan oleh mutasi pada Ca intraseluler2+saluran rilis. J.Clin.
Menginvestasikan. 115, 2033–2038. (Berfokus pada mutasi RyR pada berbagai
penyakit bawaan)
Van Petegem, F., 2012. Reseptor Ryanodine: struktur dan fungsi.
J.Biol. kimia 287 (31), 31624–31632.
Sekresi dan eksositosis
Hanukoglu, I., Hanukoglu, A., 2016. Saluran natrium epitel (ENaC)
keluarga: filogeni, struktur-fungsi, distribusi jaringan, dan penyakit
bawaan terkait. Gen 579, 95–132. (Ulasan ekstensif tentang fungsi dan
pentingnya saluran ini dalam kesehatan dan penyakit) Thorn, P., Zorec,
R., Rettig, J., Keating, DJ, 2016. Eksositosis di
sel non neuron. J. Neurochem. 137, 849–859.
Wang, Y., Wrennall, JA, Cai, Z., Li, H., Sheppard, DN, 2014.
Memahami bagaimana mutasi cystic fibrosis mengganggu fungsi CFTR: dari
molekul tunggal hingga model hewan. Int. J. Biochem. Bio Sel. 52, 47–57.

Bagaimana obat bekerja: biofarmasi
dan terapi gen
RINGKASAN
Dalam bab ini, kita membahas sifat-sifat sekelompok agen
terapeutik yang dikenal secara kolektif sebagaibiofarmasi.
Ini adalah tambahan yang relatif baru untuk gudang senjata
terapeutik kami, tetapi mereka telah memberi dampak
besar pada pengobatan penyakit seperti rheumatoid
arthritis dan kanker. Jumlah biofarmasi yang disetujui untuk
penggunaan klinis terus bertambah dan sektor ini akan
menjadi lebih penting di masa depan. Dalam bab ini,
pertama-tama kami memperkenalkan biofarmasi berbasis
protein dan oligonukleotida, menyoroti perbedaan utama
dengan obat molekul kecil 'konvensional' dan menjelaskan
cara pembuatannya, cara kerjanya, dan cara
metabolismenya. Kami kemudian memperkenalkan konsep
sentral dariterapi gen,diskusikan janji dan masalah yang
terkait dengan modalitas terapeutik ini dan soroti beberapa
keberhasilan yang terbatas.
PERKENALAN
Bab ini membahas karakteristik farmakologis umum dari
obat-obatan berbasis protein dan asam nukleat yang
diproduksi menggunakan teknik rekayasa genetika (yaitu
bioteknologi, yang berbeda dari kimia sintetik). Agen
tersebut saat ini mencapai 20% -25% dari pendaftaran
baru, dan semakin penting secara terapeutik. Agen
individu dibahas dalam bab-bab selanjutnya.
- Mengganggu bagi penulis buku teks dan pembacanya, tidak ada
konsensus tentang apa yang sebenarnya merupakan 'biofarmasi'
dibandingkan dengan obat konvensional. Ciri pembeda yang tampak jelas
adalah apakah obat tersebut sebagian besar bersifat 'kimiawi' (seperti
hampir semua obat molekul kecil dalam buku ini) atau berasal dari
'biologis' (seperti insulin atau hormon pertumbuhan, misalnya). Sayangnya,
perbedaan sederhana ini rusak agak cepat ketika kita mempertimbangkan
bahwa beberapa obat 'molekul kecil' (sepertimorfinataupenisilin) adalah
produk tanaman atau jamur sementara 'molekul biologis' lainnya seperti
peptida pendek atau oligonukleotida antisense diproduksi dengan teknik
kimia organik sintetik.
Masalah selanjutnya adalah sikap yang diadopsi oleh badan pengawas obat
utama. FDA dan rekan Eropa mereka menggunakan definisi yang sedikit
berbeda ketika mengklasifikasikan 'biofarmasi' dan ini memiliki efek
mendalam pada perusahaan yang memproduksinya, memengaruhi
kewajiban peraturan mereka, model bisnis mereka, pengajuan paten,
pendanaan investasi, dan bahkan hubungan masyarakat. Sebagai salah satu
komentator (Rader, 2008) mengatakan, 'Hasilnya adalah situasi seperti Babel
dengan kekacauan terminologis dan anarki yang mengacaukan komunikasi,
analisis komparatif dan industri, pemahaman dan regulasi'.
Untuk menyederhanakan situasinya, kami akan mengadopsi definisi yang
sebagian besar pragmatis dalam bab ini; tidak ada keraguan bahwa
biofarmasi1berbeda dalam banyak hal dari obat molekul kecil konvensional
1Ada juga masalah terminologis yang melelahkan di sini: obat-obatan semacam itu sering
kali hanya dikenal sebagai 'biologis', tetapi istilah ini juga digunakan untuk merujuk pada
setiap reagen biologis (misalnya tes laboratorium berbasis antibodi, pengembang plasma,
dan sebagainya).
PRINSIP-PRINSIP UMUM BAGIAN 1
5
(termasuk farmakologinya) dan kami akan menggunakan ini sebagai
kriteria kami untuk membedakannya. Kita akan mulai dengan
pembahasan biofarmasi protein dan oligonukleotida.
PROTEIN DAN OLIGONUKLEOTIDA
BIOFARMASI
Penggunaan protein sebagai agen terapeutik bukanlah ide baru;
insulin, diekstraksi dari jaringan pankreas hewan (Bab 32), dan
hormon pertumbuhan manusia, diekstraksi sekaligus dari
kelenjar hipofisis mayat manusia (Bab 34), termasuk di antara
protein terapeutik pertama yang digunakan dan, selama
bertahun-tahun, dimurnikan seperti itu. ekstrak memberikan
satu-satunya pilihan untuk mengobati gangguan defisiensi
hormon protein. Namun, ada masalah. Kesulitan teknis dalam
ekstraksi hormon dari jaringan sering menyebabkan hasil yang
mengecewakan. Pemberian hormon hewan (misalnya insulin
babi) kepada manusia dapat membangkitkan respons kekebalan
dan ada bahaya berbahaya lainnya – penularan agen infeksi
lintas spesies atau antar manusia. Ini disorot pada tahun 1970-
an, ketika kasusPenyakit Creutzfeldt-Jakob(lihat Ch. 41) terlihat
pada pasien yang diobati dengan hormon pertumbuhan
manusia yang diperoleh dari mayat. Masalah serius ini kemudian
dilacak pada kontaminasi kelenjar pituitari donor dengan
infeksiusprion(Ch. 41). Munculnya teknik 'rekayasa genetika'
menawarkan cara baru untuk mengatasi masalah abadi ini.
Biofarmasi dan terapi gen:
definisi dan
kegunaan potensial
• Biofarmasitermasuk protein dan antibodi (dan
oligonukleotida) yang digunakan sebagai obat:
– Generasi pertamabiofarmasi terutama
salinan protein atau antibodi endogen, yang
diproduksi oleh teknologi DNA rekombinan.
– Generasi keduabiofarmasi telah 'direkayasa'
untuk meningkatkan kinerja protein, antibodi
atau agen antisense.
• Aplikasi:
- antibodi monoklonal terapeutik
- hormon rekombinan
– Mengontrol ekspresi gen (oligonukleotida)
• Terapi genadalah penambahan materi genetik ke sel untuk
mencegah, meringankan atau menyembuhkan penyakit.
• Potensi aplikasi:
– penyembuhan radikal penyakit monogenik (misalnya
cystic fibrosis, hemoglobinopathies);
- perbaikan penyakit dengan atau tanpa komponen
genetik, termasuk banyak penyakit ganas,
penyakit neurodegeneratif dan infeksi.
69
5 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM

Metode produksi
PROTEIN DAN POLIPEPTIDA
Biofarmasi yang digunakan saat ini umumnya diklasifikasikan
sebagai agen generasi pertama atau kedua.Generasi pertama
biofarmasi biasanya merupakan salinan langsung dari hormon
manusia atau protein lain, yang dibuat olehmentransfeksi gen
manusia menjadi cocoksistem ekspresi(garis sel yang menghasilkan
protein dalam hasil yang baik), memanen dan memurnikanprotein
rekombinanuntuk digunakan sebagai obat. Agen pertama yang
diproduksi dengan cara ini adalah insulin manusia rekombinan pada
tahun 1982.
Generasi keduabiofarmasi adalah mereka yang telah
direkayasa; artinya, gen tersebut telah diubah dengan sengaja
sebelum transfeksi sedemikian rupa sehingga struktur protein
rekombinan diubah, atau beberapa perubahan dilakukan pada
produk akhir yang dimurnikan. Perubahan tersebut umumnya
dibuat untuk meningkatkan beberapa aspek dari profil aktivitas
protein. Insulin rekombinan manusia yang dirancang untuk
bekerja lebih cepat atau bertahan lebih lama adalah yang
pertama di kelas ini yang dipasarkan;Tabel 5.1berisi contoh
lainnya.
- Ada beberapa masalah yang terkait dengan pembuatan semua jenis
protein rekombinan, dan salah satu yang paling mendesak adalah pemilihan
sistem ekspresi. Banyak protein rekombinan diekspresikan dalam sistem
bakteri (Escherichia coli, misalnya), yang berguna karena kultur tumbuh
dengan cepat dan umumnya mudah dimanipulasi. Kerugiannya termasuk
fakta bahwa produk tersebut mungkin mengandung endotoksin bakteri,
yang harus dihilangkan sebelum diberikan kepada pasien, dan juga bahwa
sel bakteri berbeda dari sel mamalia dalam polapemrosesan pasca-translasi(
misalnya glikosilasi) protein, yang dapat mempengaruhi aksi biologis
protein. Untuk menghindari masalah ini, sel mamalia (misalnya Chinese
hamster ovary [CHO]) juga dapat digunakan sebagai sistem ekspresi,
meskipun sel tersebut membutuhkan kultur yang lebih hati-hati, tumbuh
lebih lambat daripada bakteri dan menghasilkan lebih sedikit produk, yang
semuanya berkontribusi pada biaya produksi. obat terakhir.
Sejumlah teknologi yang muncul diatur untuk mengubah proses produksi.
Penggunaan tumbuhan untuk menghasilkan protein rekombinan telah menarik
minat yang cukup besar (lihatMelnik & Stoger, 2013). Beberapa spesies telah
menjanjikan, termasuk tanaman tembakau. Gen manusia yang diinginkan dapat
dengan mudah ditransfusikan ke tanaman menggunakan virus mosaik tembakau
sebagai vektor; tanaman tumbuh dengan cepat (hasil tinggibiomassa) dan
menawarkan sejumlah keunggulan lainnya. Tumbuhan yang bisa dimakan

Tabel 5.1Beberapa contoh biofarmasi

Alasan untuk
Kelas Jenis Perubahan Biofarmasi Target Indikasi mengubah

Pertama Protein Insulin manusia Tidak ada reseptor insulin Diabetes T/A
generasi
Protein Pertumbuhan manusia Tidak ada Hormon pertumbuhan Dwarfisme hipofisis, T/A
hormon reseptor (agonis) Sindrom Turner

Kedua Protein Insulin urutan AA reseptor insulin Diabetes Akting lebih cepat
generasi hormon

Protein Analog interferon urutan AA Replikasi virus Infeksi virus Antivirus unggul
aktivitas

Protein Enzim Karbohidrat Glukoserebrosida penyakit Gaucher Mempromosikan

Glukoserebrosidase residu serapan fagositik

Protein Eritropoietin Karbohidrat Eritropoietin Anemia Memperpanjang waktu paruh

analog residu reseptor

Protein Pertumbuhan manusia urutan AA, Hormon pertumbuhan Akromegali Mengubah agonis
hormon prostetik reseptor menjadi antagonis
kelompok (antagonis) dengan durasi panjang
tindakan

Protein AdalimumabA Dimanusiakan Nekrosis tumor Penyakit rematik Tetap di

mAb faktor sirkulasi

Protein Omalizumab Dimanusiakan IgE diperantarai IgE Tetap di

mAb asma sirkulasi

Antisense Mipomersin Diubah Apolipoprotein B Kekeluargaan Stabilitas

oligonukleotida nukleotida gen hiperkolesteremia

Antisense Eteplirsen Diubah Gen distrofin otot Duchenne Stabilitas

oligonukleotida nukleotida distrofi

Antisense Nusinersen Diubah Motor bertahan hidup Otot tulang belakang Stabilitas
oligonukleotida nukleotida protein saraf atrophia
(SMN 1)

ANama antibodi monoklonal terapeutik semuanya diakhiri dengan '-mab', diawali dengan indikasi sifat spesiesnya: -umab (manusia), -omab (tikus),
-ximab (chimera), -zumab (dimanusiakan).
A A,asam amino;IgE,imunoglobulin E;mAb,antibodi monoklonal.
(Sumber:Walsh, 2004; Formularium Nasional Inggris; dan lain-lain.)
70
 BAGAIMANA OBAT BERTINDAK: BIOFARMASI DAN TERAPI GEN
seperti selada dan pisang dapat digunakan untuk menghasilkan beberapa
protein yang aktif secara oral, seperti vaksin, yang kemudian dapat
dikonsumsi langsung tanpa perlu pemurnian terlebih dahulu. Beberapa
protein semacam itu telah diproduksi pada tumbuhan, dan telah memasuki
uji klinis (Kwon et al., 2013).
Teknologi lain yang secara dramatis dapat meningkatkan hasil protein
rekombinan manusia adalah penggunaan sapi transgenik. Seekor sapi perah
dapat menghasilkan sekitar 10.000 liter susu per tahun, dan protein
rekombinan yang dimasukkan ke dalam genom dan di bawah kendali
promotor yang mengatur produksi protein susu lainnya, dapat
menghasilkan hasil setinggi 1 g/L (lihatBrink et al., 2000).
Protein yang direkayasa
Ada beberapa cara di mana protein dapat diubah sebelum
diekspresikan. Perubahan urutan nukleotida gen penyandi
dapat digunakan untuk mengubah asam amino tunggal
atau, memang, seluruh wilayah rantai polipeptida. Ada
alasan bagus mengapa mungkin menjadi keuntungan untuk
merekayasa protein dengan cara ini. Ini termasuk:
• modifikasi sifat farmakokinetik
• pembuatan novelfusiatau protein lainnya
• mengurangi imunogenisitas, misalnya denganmemanusiakan
protein
Seringkali berguna untuk memodifikasi sifat farmakokinetik
protein rekombinan. Perubahan struktur insulin manusia,
misalnya, memberikan bentuk hormon yang tidak
mengasosiasikan diri selama penyimpanan dan dengan
demikian bekerja lebih cepat dan lebih mudah dikelola.
Waktu paruh protein dalam darah seringkali dapat
diperpanjang olehPEGilasi(lihat Ch. 11), penambahan
polietilen glikol ke molekul. Inirekayasa pasca-translasi
pendekatan telah diterapkan pada beberapa hormon
manusia, seperti hormon pertumbuhan rekombinan,
interferon dan lain-lain. Ini bukan hanya kenyamanan bagi
pasien; itu juga mengurangi keseluruhan biaya perawatan,
faktor penting dalam adopsi jenis terapi ini.
Protein fusiterdiri dari dua atau lebih protein yang direkayasa
untuk diekspresikan sebagai satu rantai polipeptida tunggal,
terkadang digabungkan dengan penghubung pendek.
Contohnya adalahetanercept, obat antiperadangan yang
digunakan dalam pengobatan artritis reumatoid dan kondisi
lainnya (lihat Bab 27). Etanercept terdiri dari domain pengikat
ligan yang diambil dari reseptor tumor necrosis factor (TNF),
bergabung dengan domain Fc dari antibodi imunoglobulin G
manusia. Bagian reseptor sekuestrasi ligan TNF endogen dalam
bentuk kompleks yang tidak aktif, sedangkan imunoglobulin
meningkatkan kegigihan obat dalam darah. Pengurangan
imunogenisitas melalui bioengineering dibahas nanti.
ANTIBODI MONOKLONAL
Meskipun persiapan antisera dapat digunakan untuk
berundingkekebalan pasif, ada sejumlah kelemahan bawaan
yang membatasi kegunaannya. Secara konvensional,
antisera diproduksi dari darah manusia atau hewan yang
diimunisasi. Antiserum yang mengandung antibodi spesifik
tingkat tinggi (misalnya toksin tetanus atau bisa ular) dibuat
dari plasma dan ini kemudian dapat digunakan secara
terapeutik untuk menetralisir patogen atau zat berbahaya
lainnya dalam darah pasien.
Persiapan tersebut terdiri dariantibodi poliklonal
– itu adalahpolivalencampuran antibodi dari semua klon sel
plasma yang bereaksi terhadap antigen tertentu. Komposisi dan
kemanjuran sebenarnya dari ini bervariasi dari waktu ke waktu,
dan jelas ada batasan berapa banyak plasma yang dapat
dikumpulkan pada satu kesempatan. Namun pada tahun 1975,
5
Milstein dan Kohler2menemukan metode memproduksi dari
tikus yang diimunisasi dan diabadikanhibridoma, perpaduan
satu klon limfositik tertentu dengan sel tumor yang
diabadikan. Ini melengkapi metode produksiantibodi
monoklonal (mAb)–satu spesies antibodi monovalen –
dengan kelimpahan in vitro yang tinggi. Garis sel hibridoma
dapat dipertahankan dan diperluas tanpa batas waktu
sambil menjaga integritas produknya.
mAbs dapat diklasifikasikan ke dalam reagen generasi pertama
atau kedua sepanjang garis yang mirip dengan protein terapeutik
lain yang dibahas di atas. mAb generasi pertama hanyalah
monoklonal murine (atau fragmennya) tetapi memiliki beberapa
kelemahan. Sebagai protein tikus, mereka memicu respons
kekebalan pada 50%–75% dari semua penerima manusia, memiliki
waktu paruh yang pendek dalam sirkulasi manusia dan tidak dapat
mengaktifkan komplemen manusia.
Sebagian besar masalah ini sekarang dapat diatasi dengan
menggunakan keduanyachimericataumanusiawimAb. Kedua
istilah ini mengacu pada sejauh mana mereka telah direkayasa.
Gambar 5.1 menunjukkan bagaimana ini dilakukan; molekul
antibodi terdiri dari akonstandomain (Fc) dan domain pengikat
antibodi (Fab), denganhipervariabeldaerah yang mengenali dan
mengikat antigen yang bersangkutan. Gen untuk mAb chimeric
direkayasa untuk mengandung cDNA darimurinedomain luar
biasa ditambah denganmanusiaUrutan domain fc. Ini
Hipervariabel
wilayah
Disulfida
obligasi Variabel
wilayah
Rantai ringan
Daerah engsel
Melengkapi
daerah fiksasi
Rantai berat
FCwilayah
Gambar 5.1Produksi antibodi monoklonal 'chimeric' dan
'humanized' yang direkayasa.Molekul antibodi berbentuk Y terdiri
dari dua domain utama: domain Fc (konstan) dan domain Fab
(pengikat antigen). Di ujung daerah Fab (di lengan 'Y') adalah
daerah hypervariable yang benar-benar mengikat antigen.
Antibodi chimeric diproduksi dengan mengganti wilayah murine
Fc dengan manusia yang setara dengan mengubah dan
menyambung gen. Untuk antibodi yang dimanusiakan, hanya
daerah hypervariable murine yang dipertahankan, sisa molekulnya
berasal dari manusia. (Setelah Walsh, 2004.)
2Mereka memenangkan Hadiah Nobel Fisiologi atau Kedokteran 1984 untuk pekerjaan
ini. 71
5 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM

+ 20
Plasebo

Rata-rata % perubahan dari baseline

0

− 20 200 mg/minggu

− 40

− 60

400 mg/minggu
− 80

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Perlakuan Minggu

Gambar 5.2Menggunakan oligonukleotida antisense untuk memperbaiki hiperlipidemia ringan-sedang.Antisense oligonucleotide mipomersen
diberikan kepada 50 pasien selama 13 minggu. Data menunjukkan penurunan rata-rata kolesterol low-density lipoprotein (LDL) dinyatakan dalam
persentase dari pembacaan awal pada hari 1 dengan dosis 200 mg/minggu(merah)dan 400 mg/minggu(biru)dibandingkan dengan plasebo(
hitam). Penurunan ekspresi apolipoprotein B yang disebabkan oleh obat ini sama persis dengan data kolesterol LDL. Setelah penghentian
pengobatan (ditunjukkan dengan garis putus-putus), kadar dalam darah menunjukkan tanda-tanda kembali ke nilai awal, tetapi masih tertekan
sebesar 20%–30% pada akhir penelitian pada dosis ini (Digambar ulang dariGeary et al., 2015).

sangat (sekitar lima kali lipat) memperpanjang waktu paruh plasma
karena sementara sebagian besar protein plasma mengubah
imunoglobulin dengan sangat cepat merupakan pengecualian
(mudah untuk melihat mengapa hal ini memberikan keuntungan
selektif bagi inang). Penggabungan urutan Fc manusia juga
meningkatkan fungsi antibodi dalam pengobatan manusia.
Pengembangan lebih lanjut (dan sekarang pendekatan yang lebih
disukai) adalah mengganti seluruh wilayah Fc dan Fab dengan yang
setara dengan manusia dengan pengecualian wilayah hipervariabel,
memberikan molekul yang, meskipun pada dasarnya bersifat
manusia, hanya mengandung ikatan antibodi murine minimal. situs.
Antikanker monoklonalHerceptin(trastuzumab; lihat Ch. 57) adalah
contoh dari antibodi semacam itu, dan beberapa lainnya (bersama
dengan penjelasan tentang sistem nomenklatur yang memutar lidah)
diberikan dalamTabel 5.1.
OLIGONUKLEOTIDA
Kami beralih ke jenis biofarmasi lain, kali ini berdasarkan struktur
oligonukleotida. Ini menawarkan cara alternatif untuk memodifikasi
materi genetik yang jauh lebih tidak bermasalah daripada
mengirimkan seluruh gen (lihat nanti). Di antara pendekatan yang
paling berguna adalah penggunaanoligonukleotida antisense. Ini
adalah oligonukleotida pendek yang melengkapi bagian dari gen
atau produk gen yang ingin dimodifikasi atau ditekan. Oligomer
harus memiliki panjang setidaknya 15 basa untuk memberikan
spesifisitas dan pengikatan yang kuat pada urutan targetnya
(kebanyakan oligo antisense adalah 15-25 mer). Potongan materi
genetik ini dapat dirancang untuk menekan ekspresi gen berbahaya
baik dengan membentuk tripleks (heliks beruntai tiga) dengan
komponen pengatur DNA kromosom, atau dengan mengomplekskan
wilayah mRNA sebagai dupleks. Tidak seperti seluruh konstruksi gen,
oligonukleotida dapat melintasi plasma dan membran nuklir melalui
endositosis serta melalui difusi langsung, terlepas dari ukuran dan
muatan molekulnya. Untuk menghindari penghancuran oleh
72 nukleotidase yang
ada di mana-mana dalam cairan biologis, tahan enzim
metilfosforat,fosfotioratatau analog lainnya telah
dikembangkan.
Setelah pemberian parenteral, oligomer tersebut
didistribusikan secara luas ke seluruh tubuh (walaupun tidak
ke SSP) dan bekerja sebagian dengan mengganggu
transkripsi mRNA dan sebagian dengan merangsang
penguraiannya oleh ribonuklease H.Mipomersen, terapi
antisense berlisensi pertama (2013), adalah analog
phosphothiorate yang menekan ekspresi apolipoprotein B,
bekerja melalui mekanisme ini. Ini dapat digunakan untuk
mengobati bentuk langka dari hiperkolesterolemia (Gambar
5.2). Obat oligonukleotida lain baru-baru ini (2016) disetujui
oleh FDA,etiplersen, menargetkan wilayah tertentu di
distrofingen yang bermutasi pada distrofi otot Duchenne,
mengubah kerangka baca dan menyebabkan ekson yang
rusak dihilangkan, dengan hasil bahwa produk akhir yang
diterjemahkan adalah versi protein yang berfungsi sebagian.
Setelah awal yang lambat dengan hanya dua agen yang
benar-benar mencapai pasar sebelum tahun 2017, pada saat
penulisan, beberapa kandidat obat sedang diuji untuk digunakan
dalam pengobatan penyakit virus termasuk HIV,
cytomegalovirus dan infeksi virus hemoragik serta kanker,
penyakit tulang belakang. atrofi otot dan gangguan lainnya.
Pendekatan terkait (lihatCastanatto & Rossi, 2009), yang memberikan
pembungkaman gen yang lebih efisien daripada oligonukleotida
antisense, adalah penggunaanRNA interferensi pendek(siRNA),3
di mana rantai pendek RNA beruntai ganda merekrut kompleks
enzim, yang dikenal sebagai RISC (RNA-SAYAterbujukSilencing C
kompleks), yang secara selektif menurunkan yang sesuai
3Ditemukan ketika para ilmuwan tumbuhan menemukan, yang mengejutkan mereka,
bahwa memperkenalkan RNA yang menyandikan enzim penghasil warna pada
petunia membuat bungalebih sedikitpenuh warna, tidak lebih. Selanjutnya siRNA
telah muncul sebagai mekanisme fisiologis penting untuk mengendalikan ekspresi
gen dan diakui oleh penghargaan pada tahun 2006 dari Hadiah Nobel untuk Craig
Mello dan Andrew Fire.
 BAGAIMANA OBAT BERTINDAK: BIOFARMASI DAN TERAPI GEN
Tabel 5.2 Perbedaan antara biofarmasi dan obat molekul kecil konvensional
Properti obat konvensional
Ukuran Umumnya <500 kDa (102)
Perpaduan Mudah untuk mensintesis batch yang identik
Hubungan antara Biasanya hubungan yang dapat diprediksi antara dosis
dosis dan efek dan efek
Seringkali pemberian oral, penyerapan variabel dan
Farmakokinetik bioavailabilitas, metabolisme fase 1 dan fase 2,
ekskresi obat dalam urin atau feses
Toksikologi dan
Variabel, kemungkinan interaksi obat
dampak buruk
mRNA diproduksi oleh sel, sehingga menghalangi ekspresi.
Urutan RNA yang membungkam ini juga dapat diproduksi
secara efisien dalam sel yang terinfeksi virus yang direkayasa
untuk mengekspresikan urutan yang tepat. Uji klinis terapi
siRNA sedang berlangsung.
FARMAKOLOGI FARMASI PROTEIN DAN
OLIGONUKLEOTIDA
Ada perbedaan penting antara sifat farmakologi biofarmasi
protein dan oligonukleotida dengan obat molekul kecil
konvensional.Tabel 5.2), sebagian disebabkan oleh
perbedaan mereka dalam massa molekul. Sebagian besar
obat konvensional memiliki massa molekul kurang dari 1000
dan biasanya kurang dari 500 – faktanya, dianggap bahwa
faktor ini penting dalam mencapai distribusi optimal dalam
tubuh dan untuk aktivitas biologis obat. Sebaliknya, bahkan
biofarmasi protein terkecil, insulin, memiliki massa molekul
hampir 6000. Antibodi biasanya berbobot sekitar 150.000
dan oligonukleotida sekitar 2000–3000. Ukurannya jelas
mempengaruhi penyerapan dan bioavailabilitas biofarmasi.
Faktor pembeda lainnya adalah konsekuensi dari produksi
mereka. Obat-obatan konvensional dan oligonukleotida pendek
diproduksi oleh sintesis kimia total (kadang-kadang sebagian),
dengan karakteristik identik di mana pun senyawa itu dibuat.
Namun, tidak demikian halnya dengan banyak biofarmasi
berbasis protein. Sistem ekspresi gen yang digunakan untuk
menghasilkan protein aktif terapeutik berbeda dari satu
perusahaan ke perusahaan lain – sengaja demikian dalam
banyak kasus karena, tidak seperti gen itu sendiri, konstruksi
gen eksklusif dan sistem ekspresi dapat dipatenkan,
memungkinkan farmasi melindungi kekayaan intelektualnya.
Setiap sistem ekspresi menghasilkan produk yang sedikit
berbeda dalam hal kemurniannya, modifikasi pasca-translasi,
dan 'sidik jari' protein4. Ini memiliki konsekuensi penting untuk
pengaturan obat, karena tidak seperti obat molekul kecil sintetik,
setiap biofarmasi unik dan pepatah umum dalam industri biotek
adalah bahwa 'produk adalah prosesnya'. Dibandingkan dengan
obat pertama di lapangan,setelah
'Variasi biologis' yang menggunakan sel untuk menghasilkan obat ini jelas
4
tidak melekat dalam proses kimia obat yang lebih tepat.
5
Biofarmasi
Umumnya >5000 kDa (103), misalnya oligonukleotida, 10
3; protein kecil 103–104; mAb 105; gen >106.
Sebagian besar biofarmasi bersifat unik (kecuali
peptida kecil dan oligonukleotida pendek yang dapat
disintesis secara kimiawi)
Mekanisme aksi yang kompleks, biasanya pengikatan dengan
afinitas tinggi, kecepatan hidup dan mati yang lambat, kurva D/R
berbentuk tidak biasa
Biasanya pemberian parenteral, bioavailabilitas tinggi,
waktu paruh panjang, biodistribusi atipikal dan
mekanisme pembuangan
Imunogenisitas, sedikit interaksi obat, umumnya
lebih sedikit efek samping
biologis masuk(SEB) ataubiologi lanjutan(FOB), mungkin
bioekuivalen(yaitu obat-obatan yang dapat dipertukarkan
dengan, dan secara terapeutik setara dengan sediaan asli); lebih
sering, sementara masih efektif secara terapeutik, mereka
memiliki sifat klinis yang berbeda.5Namun, masing-masing
memerlukan persetujuan peraturan terpisah.
Masalah manufaktur lainnya menyangkut jumlah langkah
yang diperlukan untuk menyiapkan biofarmasi. Dengan sintesis
kimia, seseorang dapat menilai kemurnian yang tepat dari
produk akhir, tetapi sediaan biofarmasi mungkin tidak homogen
dan dapat mengandung campuran glikoform protein yang
berbeda atau kemungkinan protein bakteri atau endotoksin. Ini
berarti bahwa ada persyaratan untuk kontrol kualitas yang
sangat ditingkatkan dan ini jelas memiliki implikasi yang
mendalam untuk kemudahan pembuatan dan biaya akhir (
Pembalikan & Furzcon, 2010).
Beberapa aksi biofarmasi mirip dengan obat konvensional:
misalnya, insulin atau hormon pertumbuhan memiliki aksi yang
identik dengan hormon asli. Tapi ada perbedaan juga. Beberapa
mAb menetralisir zat yang tidak diinginkan: misalnya,infliximab
langsung menetralkan sitokin TNF untuk menghasilkan efek
terapeutiknya. Namun, mAb lain,rituximab, berikatan dengan
CD20 pada limfosit dan menyebabkan kerusakan sel yang
sebenarnya untuk mengurangi respons imun yang tidak
diinginkan.Ibritumomab tiuxetanjuga mengikat CD20, tetapi
memberikan90Y untuk membunuh sel.
Karena mode tindakan yang berbeda ini, hubungan antara dosis
dan efek, yang sangat disukai oleh para farmakolog, menjadi kurang
jelas.agoram (2009)menyoroti beberapa masalah. Dalam kasus
mAbs, pengikatan dengan afinitas tinggi biasanya terjadi (kadang-
kadang merupakan campuran pengikatan spesifik dan non-spesifik),
kecepatan aktif dan tidak aktif yang lambat biasa terjadi dan mAb
dapat diinternalisasi, sehingga memodifikasi sel targetnya.
Hubungan dosis-respons terkadang berbentuk lonceng atau
berbentuk U. Erythropoietin rekombinan manusia memiliki dosis-
respons berbentuk lonceng dan, dalam kasus banyak mAb, ada dosis
optimal tunggal di mana imunonetralisasi efektif
5Terminologi yang lebih membingungkan:biosimilaradalah obat generik dengan fungsi
yang mirip dengan obat aslinya tetapi dengan farmakologi atau toksikologi yang
berbeda;biobetteradalah obat generik dengan fungsi yang mirip dengan aslinya tetapi
73
dengan keunggulan farmakologi atau toksikologi.
5 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
Tabel 5.3Perbandingan farmakokinetik antara dua obat molekul kecil konvensional dan beberapa biofarmasi
Jenis Obat RuteA Frekuensi dosis
obat konvensional simvastatin 20 mg po 1 per hari
indometasin 75 mg po 1–2 per hari
Biofarmasi 25 mg etanercept aku 1–2 per minggu
adalimumab 40 mg aku 1 setiap 2 minggu
omalizumab 75 mg aku 1 per bulan
AJalur administrasi:aku,intramuskular;ya,dengan mulut. Semua data diperkirakan dari informasi dari produsen. Tmaks,waktu
untuk konsentrasi plasma maksimum;T1/2,setengah hidup;V,volume distribusi.
terjadi, bukan efek proporsional yang kita lebih terbiasa
ketika berhadapan dengan obat molekul kecil. Dalam kasus
oligonukleotida, ada juga beberapa mekanisme aksi yang
berbeda, seperti yang kita lihat sebelumnya.
Perbedaan sifat dan ukuran sebagian besar obat biofarmasi
jika dibandingkan dengan obat konvensional juga berimplikasi
pada sifat farmakokinetiknya. Karena protein biasanya tidak
bertahan pemberian oral, sebagian besar diberikan secara
subkutan, intramuskular atau intravena sehingga bioavailabilitas
biasanya tinggi dibandingkan dengan banyak obat molekul kecil,
seringkali di wilayah 80% -100%. Tapi, kecuali dalam kasus
pemberian intravena, penyerapan dari tempat suntikan biasanya
lambat dan waktu yang dibutuhkan untuk mencapai Tmaks
mencerminkan ini. Namun begitu dalam sirkulasi, waktu paruh
biasanya panjang. Karena antibodi berikatan dengan targetnya
dengan afinitas tinggi, volume distribusi seringkali kecil, tetapi
transelular dan perdagangan yang tidak biasa dapat
mendistribusikan kembali obat ke jaringan lain.Zhao et al., 2012).
Perbandingan farmakokinetik obat molekul kecil konvensional
dengan beberapa biofarmasi ditunjukkan padaTabel 5.3.
Biofarmasi tidak dihilangkan dari tubuh setelah transformasi
metabolik dan ekskresi dari jenis yang dijelaskan di Bab 10 dan
memang, beberapa antibodi dapat bertahan dalam sirkulasi
selama berminggu-minggu. Sebaliknya, penyerapan biofarmasi
besar oleh sistem limfatik adalah langkah pertama yang biasa,
diikuti oleh degradasi lisosom. Namun, beberapa mAb 'kecil' (<69
kDa) dapat dihilangkan langsung oleh ginjal. Imunogenisitas
adalah masalah yang mengganggu perkembangan awal protein
sebagai obat dan sementara ini sebagian besar telah diatasi
dengan 'humanisasi' antibodi dan protein, hal ini tetap penting
karena mengubah sifat farmakokinetik obat.Richter et al., 1999)
dengan meningkatkan pembersihannya dari sirkulasi.
Interaksi obat kurang menjadi masalah dengan biofarmasi,
seperti masalah toksisitas umum dan efek samping yang
merugikan, keuntungan yang tercermin dalam persetujuan
mereka yang relatif cepat oleh badan pengatur. Sebagian, ini
karena kekhususan mereka yang luar biasa. Nyatanya, hanya
sedikit obat yang mendekati gagasan 'peluru ajaib'6daripada
biofarmasi yang, karena spesifisitas sistem kekebalan tubuh,
6Itu adalah opera Weber,Der Freischütz(The Sharpshooter, 1821), yang
memperkenalkan gagasan 'peluru ajaib' yang, sekali ditembakkan, selalu
menemukan sasarannya. Ehrlich menyukai ide tersebut dan berpikir bahwa itu
adalah deskripsi yang bagus untuk obat yang sangat spesifik. Istilah, dan konsepnya,
74
telah menghantui disiplin kita sejak saat itu.
Tmaks T1/2 Ketersediaan hayati V
0,7 jam 1,5 jam <5% 215 L/kg
2–3 jam 2–3 jam > 90% 1,0 L/kg
69 jam 102 jam 58% 6–11 L/kg
131 jam 10–20 hari 64% 4,7–6,0 L/kg
7–8 hari 26 hari 62% 5,5 L/kg
dapat menonaktifkan target tunggal dengan tingkat presisi yang luar
biasa. Ironisnya, hal ini dapat menyebabkan masalah besar saat
menguji obat ini.
- Pada tahun 2006, misalnya, uji klinis Inggris dari mAb baru (TGN 1412) yang dirancang
untuk mengaktifkan sel T (lihat Bab 7) dan dengan demikian mengobati leukemia limfositik
sel-B menjadi sangat salah. Keenam peserta menjadi sakit parah setelah 'badai sitokin' dan
menderita kerusakan yang bertahan lama. Insiden itu memicu publisitas media yang luas7
dan, sementara penyelidikan selanjutnya menyalahkan reaksi biologis yang 'tidak dapat
diprediksi', hal itu menyebabkan banyak orang berpikir keras tentang bagaimana uji coba
semacam itu harus dilakukan di masa depan (lihatMuller & Brennan, 2009). Reagen yang
sangat spesifik, seperti monoklonal yang ditujukan untuk penggunaan manusia,
menimbulkan masalah khusus karena mereka mungkin tidak bereaksi silang dengan
protein yang sesuai dari spesies lain, sehingga menghindari deteksi di layar keamanan
hewan praklinis biasa. Mungkin kasus mAb 'pengganti' yang spesifik spesies harus
dikembangkan untuk menguji model hewan dari penyakit ini.
TERAPI GEN
Yang mengherankan, studi pertama yang menunjukkan kelayakan
teoretis transfer gen terjadi pada tahun 1944 ketika Avery dan rekan-
rekannya menunjukkan bahwa faktor virulensi dapat ditransfer
antara dua strain pneumokokus dan mengidentifikasi faktor tersebut
sebagai (yang sekarang kita sebut) DNA, yang bahkan tidak diakui
pada waktu itu sebagai materi genetik. Namun, setelah revolusi
biologi molekuler pada 1980-an, pentingnya eksperimen ini menjadi
jelas dan gagasan bahwa seseorang dapat mengganti gen yang
rusak atau hilang menjadi prospek yang mendebarkan – jika jauh.
Terlepas dari harapan tinggi dan upaya penelitian intensif di tahun-
tahun berikutnya, potensi penuh terapi gen masih belum terealisasi.
Namun, ide tersebut memiliki daya tarik sedemikian rupa sehingga
sumber daya yang besar (baik publik maupun swasta) telah
berkomitmen untuk pengembangannya. Ada beberapa alasan
mengapa itu sangat menarik. Pertama, ini adalah pendekatan
sederhana (menipu) untuk penyembuhan radikal penyakit gen
tunggal sepertifibrosis kistik danhemoglobinopati, yang secara
kolektif bertanggung jawab atas banyak kesengsaraan di seluruh
dunia. Kedua, banyak kondisi lain yang lebih umum, termasuk
penyakit ganas, neurodegeneratif, dan menular, memiliki komponen
genetik yang besar. Perawatan konvensional untuk gangguan
semacam itu (seperti yang akan dihargai oleh pembaca bab
selanjutnya) jauh dari ideal, jadi janji akan pendekatan yang benar-
benar baru memiliki daya pikat yang sangat besar.
Salah satu tajuk utama tabloid berbunyi: 'Kami melihat manusia kelinci percobaan
7
meledak' (dikutip olehStobbart et al., 2007).
 BAGAIMANA OBAT BERTINDAK: BIOFARMASI DAN TERAPI GEN
Tabel 5.4 Karakteristik beberapa sistem pengiriman untuk terapi gen
Vektor Keuntungan
Liposom Bebas virus, murah hingga
menghasilkan
kaset DNA Bebas virus
Virus herpes simpleks Sangat infektif,
tipe I ekspresi gigih
Adenovirus Sangat infektif di
epitel
Virus terkait adeno Stabil
Retrovirus Efisien, permanen
APerkiraan persentase uji coba yang menggunakan jenis sistem penayangan ini. (SetelahSerigala & Jenkins, 2002; dan dengan data dariWirth et al., 2013.)
Para ahli menegaskan bahwa 'bagian konseptual dari
revolusi terapi gen memang telah terjadi...' – jadi di mana
terapinya? Masalahnya, tentu saja, ada pada detailnya:
dalam hal ini, detail dari:
• farmakokinetik: pengiriman gen ke bagian dalam sel
target yang sesuai (terutama yang ada di SSP);
• farmakodinamik: ekspresi terkontrol dari gen yang
dimaksud;
• keamanan;
• kemanjuran klinisDankepraktisan jangka panjang.
Ada konsensus luas bahwapenghalang Weismann8tidak
boleh dilanggar sehingga moratorium telah disetujui untuk
membuat perubahan pada DNA sel benih (yang dapat
memengaruhi generasi mendatang) dan uji coba terapi gen
hanya berfokus pada sel somatik.
Di sini kami pertama-tama berfokus pada masalah utama dan pendekatan
yang digunakan untuk mengubah terapi gen menjadi obat yang bermanfaat,
dan diakhiri dengan bagian terakhir tentang keberhasilan terbatas yang dicapai
sejauh ini.
PENGIRIMAN GEN
Transfer sebagian besar asam nukleat rekombinan ke dalam sel
target sangat penting untuk keberhasilan terapi gen. Dalam
kata-kata seorang komentator (Galun, dikutip dalamBender,
2016), 'Terapi gen sebenarnya adalah tiga hal: melahirkan,
melahirkan dan melahirkan'. Untuk mengatasi rintangan
pertama dan paling mendasar ini, teknik yang dipinjam dari
virus, yang menguasai jenis pembajakan molekuler yang
diperlukan untuk memasukkan gen fungsional ke dalam sel
mamalia, sering digunakan dalam penelitian terapi gen.
Konstruksi harus melewati ruang ekstraseluler melintasi plasma
dan membran nukleus, dan dimasukkan ke dalam kromosom.
Karena DNA bermuatan negatif dan gen tunggal memiliki berat
molekul sekitar 104kali lebih besar dari obat konvensional,
masalahnya adalah urutan yang berbeda dari tahap
pengembangan obat rutin yang setara.
Ada beberapa pertimbangan penting dalam memilih
sistem pengiriman gen; ini termasuk:
8Dinamakan setelah August Weismann (1834–1914), yang merumuskan konsep
bahwa pewarisan hanya menggunakan sel kuman, dan bukan sel somatik.
5
Kekurangan Pemanfaatan sistemA
Efisiensi rendah, terkadang sitotoksik 6%
Efisiensi rendah, ekspresi sementara 18%
Tidak berintegrasi dengan DNA 3%
inang, sitotoksik, sulit ditangani
Imunogenik dan bersifat sementara, 23%
membutuhkan pemberian berulang
Kapasitas rendah 5%
Kapasitas rendah, tidak stabil, harus berintegrasi ke dalam 22%
DNA inang, membutuhkan sel yang membelah
• yangkapasitasdari sistem (misalnya berapa banyak DNA yang dapat
dibawanya);
• yangefisiensi transfeksi(kemampuannya untuk masuk dan
dimanfaatkan oleh sel);
• yangseumur hidupdari bahan yang ditransfusikan
(ditentukan oleh umur sel yang ditargetkan);
• yangIsu keamanan, terutama penting dalam kasus sistem
pengiriman virus.
Berbagai pendekatan telah dikembangkan (Tabel 5.4) dalam upaya
untuk menghasilkan sistem yang optimal.
Ada dua strategi terapi gen utama. Dengan menggunakan
teknik in vivo, vektor yang mengandung gen terapeutik
disuntikkan ke pasien, baik secara intravena (di mana
diperlukan beberapa bentuk penargetan organ atau
jaringan) atau langsung ke jaringan target (misalnya retina).
Saat menggunakan strategi ex vivo, sel dikeluarkan dari
pasien (misalnya sel punca dari sumsum tulang atau sirkulasi
darah, atau myoblas dari biopsi otot lurik), dan diobati
dengan vektor di laboratorium. Sel-sel yang diubah secara
genetik disuntikkan kembali ke pasien asalnya, sehingga
menghindari penolakan kekebalan (autologous daripada
allogenic).
Vektor yang ideal seharusnyaaman, sangatefisien(yaitu
menyisipkan gen terapeutik ke dalam proporsi sel target yang
tinggi dan di bawah kendali promotor yang sesuai) danselektif
dalam hal itu harus mengarah pada ekspresi protein terapeutik
dalam sel target tetapibukanuntuk ekspresi protein virus lainnya.
Idealnya, dan asalkan sel yang dimasukkan itu sendiri berumur
panjang, vektor tersebut harus menyebabkan ekspresi yang
terus-menerus, menghindari kebutuhan untuk perawatan
berulang. Pertimbangan terakhir bisa menjadi masalah di
beberapa jaringan. Pada gangguan resesif autosomalfibrosis
kistik, misalnya, malfungsi epitel saluran napas karena tidak
memiliki membran Cl−pengangkut yang dikenal denganpengatur
transportasi fibrosis kistik(CFTR). Sel-sel epitel di saluran udara
terus-menerus mati dan diganti, jadi bahkan jika gen CFTR yang
tidak bermutasi dapat ditransfusikan secara stabil ke dalam
epitel, masih akan ada kebutuhan berkala untuk perawatan lebih
lanjut kecuali gen tersebut dapat dimasukkan ke dalam sel
progenitor (batang) . Masalah serupa diantisipasi pada sel lain
yang terus berganti, seperti epitel saluran cerna dan kulit.
75
5 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM

sistemik tetapi hanya akan menargetkan populasi sel yang diinginkan.

VEKTOR VIRAL
Banyak strategi pengiriman gen kontemporer bertujuan untuk
memanfaatkan kapasitas virus untuk menumbangkan mesin transkripsi
sel yang mereka infeksi dan kemampuannya (dalam beberapa kasus)
untuk menyatu dengan genom inang. Meskipun kelihatannya sederhana,
masih ada masalah praktis yang substansial dengan inivektor virus
mendekati. Karena virus telah mengembangkan cara untuk menyerang
sel manusia, maka manusia telah mengembangkan tanggapan kekebalan
dan tindakan pencegahan perlindungan lainnya. Meski membatasi dalam
Adenovirus
beberapa hal, ini tidak semuanya berita buruk dari sudut pandang
keselamatan. Karena banyak virus yang digunakan untuk vektor bersifat
patogen, mereka biasanya dimodifikasi sedemikian rupa sehingga
menjadi 'cacat replikasi' untuk menghindari toksisitas.
Retrovirus
- Jika dimasukkan ke dalam sel punca,vektor retroviralmemiliki efek jangka
panjang karena mereka dimasukkan ke dalam, dan bereplikasi bersama,
DNA inang, sehingga gen 'terapi' diturunkan ke setiap sel anak selama
pembelahan. Terhadap ini,integrase retroviral menyisipkan konstruksi ke
dalam kromosom secara acak, sehingga dapat menyebabkan kerusakan.
Juga, retrovirus dapat menginfeksi kuman atau sel non-target dan
menghasilkan efek yang tidak diinginkan jika diberikan secara in vivo. Untuk
alasan ini, retrovirus telah digunakan terutama untuk terapi gen ex vivo.
Siklus hidup retrovirus alami dapat dieksploitasi untuk menciptakan vektor
yang berguna untuk terapi gen (Gambar 5.3).
Banyak virus diperlengkapi untuk menginfeksi jenis sel tertentu, meskipun belum
tentu sel target yang diinginkan. Dimungkinkan untuk mengubah amplop
retroviral untuk mengubah spesifisitas, sehingga vektor dapat diberikan
Contoh pendekatan ini dengan alentivirus(sejenis retrovirus) adalah
substitusi protein selubung dari vektor non-patogen (misalnya virus
leukemia tikus) dengan protein selubung virus stomatitis vesikular
manusia, untuk secara khusus menargetkan sel epitel manusia.
Sebagian besar vektor retrovirus tidak dapat menembus selubung nukleus, dan
karena ini larut selama pembelahan sel, mereka hanya menginfeksi sel yang
membelah daripada sel yang tidak membelah (seperti neuron dewasa).
- Vektor adenoviruspopuler karena tingginya ekspresi transgen yang
dapat dicapai. Mereka mentransfer gen ke inti sel inang, tetapi (tidak
seperti retrovirus) ini tidak dimasukkan ke dalam genom inang
sehingga tidak menghasilkan efek yang bertahan lebih lama dari masa
sel yang ditransfeksi. Properti ini juga meniadakan risiko mengganggu
fungsi gen seluler lainnya dan risiko teoretis karsinogenisitas dan
transfeksi sel germinal. Karena sifat menguntungkan ini, vektor
adenovirus telah digunakan untuk terapi gen in vivo. Penghapusan
yang direkayasa dalam genom virus membuatnya tidak dapat
mereplikasi atau menyebabkan infeksi luas di inang sementara pada
saat yang sama menciptakan ruang dalam genom virus untuk transgen
terapeutik untuk dimasukkan.
Salah satu vektor adenoviral pertama tidak memiliki bagian dari daerah pengontrol
pertumbuhan yang disebute1,sambil memasukkan transgen yang diinginkan. Vektor ini
memberikan hasil yang sangat baik, menunjukkan transfer gen ke garis sel dan model
penyakit hewan, tetapi terbukti mengecewakan sebagai pengobatan untuk cystic fibrosis
pada percobaan manusia. Dosis rendah (diberikan dengan aerosol kepada pasien dengan
penyakit ini) hanya menghasilkan transfer dengan efisiensi yang sangat rendah,
sedangkan dosis yang lebih tinggi menyebabkan inflamasi, respons imun inang, dan
ekspresi gen berumur pendek. Selanjutnya pengobatan

Penambah-promotor

Ψ
LTR Faktor IX LTR Transgen

A
Transfeksi C

Infeksi

Balik
RNA transkriptase

B RNA virus
INTI
D
KEMASAN Env
SEL Hibrida RNA-DNA

Muntah Pol
DNA beruntai ganda

e
Protein faktor IX Integrasi
Sekresi
SITOPLASMA

TARGET INTI
SEL Terjemahan
DNA inang

Gambar 5.3Strategi pembuatan vektor retroviral.Transgen (contoh menunjukkan gen untuk faktor IX) dalam tulang punggung vektor diperkenalkan(A)ke
dalam sel pengemasan, di mana ia diintegrasikan ke dalam kromosom di dalam nukleus, dan(B)ditranskripsi untuk membuat mRNA vektor, yang dikemas ke
dalam vektor retroviral dan dikeluarkan dari sel pengemasan. Kemudian menginfeksi sel target(C). Reverse transcriptase yang dikodekan secara virus(D)
mengubah RNA vektor menjadi hibrida RNA-DNA, dan kemudian menjadi DNA beruntai ganda, yang terintegrasi(e)ke dalam genom sel target. Ini kemudian
dapat ditranskripsi dan diterjemahkan untuk membuat (dalam hal ini) protein faktor IX. 'Env', Gag' dan 'Pol' mewakili komponen vektor retroviral.LTR,
pengulangan terminal panjang. (Digambar ulang dariVerma & Somia, 1997.)
76
 BAGAIMANA OBAT BERTINDAK: BIOFARMASI DAN TERAPI GEN
tidak dapat diulangi karena munculnya, dalam sirkulasi, antibodi
penawar. Hal ini menyebabkan upaya untuk memanipulasi vektor
adenoviral untuk bermutasi atau menghilangkan gen yang paling
imunogenik.
vektor virus lainnya
- Vektor virus potensial lainnya yang sedang diselidiki termasukvirus terkait
adeno,virus herpesdan versi yang dinonaktifkan darivirus imunodefisiensi manusia
(HIV). Adeno-associated virus berasosiasi dengan DNA inang tetapi tidak aktif
kecuali sel tersebut terinfeksi adenovirus. Ini kurang imunogenik daripada vektor
lain tetapi sulit untuk diproduksi secara massal dan tidak dapat digunakan untuk
membawa transgen besar. Virus herpes tidak berasosiasi dengan DNA inang tetapi
sangat lama hidup di jaringan saraf (sehingga bisa memiliki aplikasi khusus dalam
mengobati penyakit saraf). HIV, tidak seperti kebanyakan retrovirus lainnya, dapat
menginfeksi sel yang tidak membelah seperti neuron. Dimungkinkan untuk
menghilangkan gen dari HIV yang mengontrol replikasi dan menggantikan gen
lain. Alternatifnya, mungkin terbukti untuk mentransfer ke retrovirus non-patogen
lain gen-gen yang memungkinkan HIV untuk menembus selubung nukleus.
VEKTOR NON-VIRAL
Untuk mengurangi masalah yang terkait dengan vektor virus,
berbagai zat lain telah digunakan untuk mengirimkan gen dan
materi lainnya. Ini sering secara kolektif dikenal sebagai
nanocarrier. Daftar ini mencakup yang berikut (tetapi lihat juga
Xu et al., 2014):
Liposom
- Vektor non-virus termasuk varian liposom (Bab 9). Plasmid (diameter
sampai kira-kira 2μm) terlalu besar untuk dikemas dalam liposom biasa
(diameter 0,025–0,1μm), tetapi partikel yang lebih besar dapat dibuat dari
lipid bermuatan positif ('lipoplexes'), yang berinteraksi dengan membran sel
bermuatan negatif dan DNA, meningkatkan pengiriman ke dalam inti sel dan
penggabungan ke dalam kromosom inang. Partikel tersebut telah
digunakan untuk mengirimkan gen HLA-B7, interleukin-2 dan CFTR. Mereka
jauh lebih tidak efisien daripada virus, dan upaya sedang dilakukan untuk
memperbaikinya dengan memasukkan berbagai protein sinyal virus (protein
fusi membran, misalnya) di lapisan luarnya. Injeksi langsung kompleks ini ke
dalam tumor padat (misalnya kanker melanoma, payudara, ginjal, dan usus
besar), bagaimanapun, dapat mencapai konsentrasi lokal yang tinggi di
dalam tumor.
Mikrosfer
- Mikrosfer biodegradable yang dibuat dari kopolimer polianhidrida
asam fumarat dan sebakat (lihat Bab 9) dapat diisi dengan DNA
plasmid. Plasmid dengan aktivitas β-galaktosidase bakteri yang
diformulasikan dengan cara ini dan diberikan melalui mulut ke tikus
telah menghasilkan penyerapan sistemik dan ekspresi enzim bakteri di
hati tikus, meningkatkan kemungkinan terapi gen oral.
DNA Plasmid
- Anehnya, DNA plasmid itu sendiri ("DNA telanjang") memasuki inti beberapa
sel dan diekspresikan, meskipun jauh lebih tidak efisien daripada ketika dikemas
dalam vektor. DNA semacam itu tidak memiliki risiko replikasi virus dan biasanya
tidak bersifat imunogenik, tetapi tidak dapat ditargetkan dengan tepat. Ada minat
yang cukup besar dalam kemungkinan menggunakan DNA telanjang untuk vaksin,
yang memiliki beberapa keunggulan teoretis dan banyak percobaan
menggunakan teknik ini (Liu, 2011).
MENGENDALIKAN EKSPRESI GEN
Untuk mewujudkan potensi penuh dari terapi gen, tidaklah
cukup untuk mentransfer gen secara selektif ke sel target
yang diinginkan dan mempertahankan ekspresi yang dapat
diterima dari produknya – meskipun tujuan ini sulit. Penting
juga bahwa aktivitas gen dikendalikan. Secara historis,
realisasi besarnya tugas inilah yang mengalihkan perhatian
dari hemoglobinopati (yang merupakan target proyeksi
pertama terapi gen). Koreksi gangguan ini
5
menuntut keseimbangan yang tepat dari sintesis rantai α- dan β-
globin normal agar efektif, dan untuk ini, dan banyak aplikasi
potensial lainnya, ekspresi gen yang dikontrol secara tepat
sangat penting.
- Belum terbukti mungkin untuk mengontrol transgen secara tepat pada
penerima manusia, tetapi ada teknik yang pada akhirnya memungkinkan kita
untuk mencapai tujuan ini. Satu bergantung pada penggunaan sistem ekspresi
yang dapat diinduksi. Ini adalah teknik laboratorium yang cukup standar di mana
gen yang disisipkan juga mencakup adoksisiklin-promotor yang dapat diinduksi
sedemikian rupa sehingga ekspresi gen dapat dihidupkan atau dimatikan dengan
pengobatan dengan, atau penghentian, doksisiklin.
Kontrol gen yang ditransfusikan juga penting dalam penargetan gen. Dengan
menyambungkan gen yang diinginkan dengan promotor spesifik jaringan,
seharusnya dimungkinkan untuk membatasi ekspresi gen ke jaringan target.
Pendekatan semacam itu telah digunakan dalam desain konstruksi terapi gen
untuk digunakan pada kanker ovarium, sel-selnya mengekspresikan beberapa
protein dengan kelimpahan tinggi, termasuk penghambat proteinase SLP1. Dalam
kombinasi dengan promotor SLP1, plasmid yang membawa berbagai gen berhasil
dan secara selektif diekspresikan dalam lini sel kanker ovarium.Serigala & Jenkins,
2002).
KESELAMATAN DAN MASALAH SOSIAL
Eksperimen atau protokol yang melibatkan transfer materi
genetik cenderung menimbulkan kegelisahan mendalam di
beberapa sektor masyarakat – saksikan debat tanaman rekayasa
genetika (GM) (dan lihat Freier et al., 2014). Sebagian, hal ini
mungkin disebabkan oleh ketidaktahuan atau prasangka, tetapi
tetap saja ini merupakan masalah yang dapat menghambat
masuknya agen-agen baru. Mengesampingkan masalah sosial,
teknik ini menimbulkan sejumlah perhatian khusus yang
umumnya terkait dengan penggunaan vektor virus. Ini biasanya
dipilih karena mereka non-patogen, atau dimodifikasi untuk
membuat mereka tidak berbahaya, tetapi ada kekhawatiran
bahwa agen tersebut mungkin masih memperoleh virulensi
selama penggunaan. Retrovirus, yang menyisipkan secara acak
ke dalam DNA inang, dapat merusak genom dan mengganggu
mekanisme perlindungan yang biasanya mengatur siklus sel
(lihat Bab 6),9
Masalah lain adalah bahwa protein virus imunogenik dapat
menimbulkan respon inflamasi, dan ini bisa berbahaya dalam
beberapa situasi (misalnya pada saluran napas pasien dengan cystic
fibrosis). Pengalaman klinis awal meyakinkan, tetapi kematian Jesse
Gelsinger, seorang sukarelawan berusia 18 tahun dalam uji coba
terapi gen untuk penyakit non-fataldefisiensi ornitin dekarboksilase(
yang dapat dikendalikan, meskipun membosankan, dengan diet dan
obat-obatan), menyebabkan apresiasi bahwa masalah keamanan
yang terkait dengan respons yang dimediasi kekebalan terhadap
vektor sangat nyata (lihatMarshall, 1999).
APLIKASI TERAPEUTIK
Terlepas dari banyaknya masalah teknis dan masalah keamanan,
ada beberapa keberhasilan dan minat yang menggembirakan –
dan kepercayaan diri – di bidang ini masih sangat kuat dengan
sekitar 3000 terbitan baru muncul setiap tahun.
9Risiko ini lebih dari sekadar kemungkinan teoretis; beberapa anak dirawat
imunodefisiensi gabungan yang parah(SCID) dengan vektor retrovirus
mengembangkan penyakit seperti leukemia (Woods et al., 2006). Vektor
retroviral terbukti telah memasukkan dirinya ke dalam gen yang disebut
LMO-2, mutasi yang terkait dengan kanker masa kanak-kanak. 77
5 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
Pengiriman dan ekspresi gen
• Pengiriman gen adalah rintangan utama untuk terapi gen
praktis.
• Gen rekombinan ditransfer menggunakan avektor, seringkali virus
yang dimodifikasi sesuai.
• Ada dua strategi utama untuk mengirimkan gen ke
pasien:
– in vivoinjeksi vektor langsung ke pasien (misalnya
ke dalam tumor ganas);
– ex vivopengobatan sel dari pasien (misalnya sel punca dari
sumsum atau darah yang bersirkulasi), yang kemudian
dikembalikan ke pasien.
• Vektor yang ideal harus aman, efisien, selektif dan
menghasilkan ekspresi gen terapeutik yang tahan lama.
• Vektor virus meliputi retrovirus, adenovirus, virus terkait
adeno, virus herpes, dan HIV yang dinonaktifkan:
– Retrovirusmenginfeksi berbagai jenis sel pembagi
dan menjadi tergabung secara acak ke dalam DNA
inang.
– Adenovirusdimodifikasi secara genetik untuk mencegah
replikasi dan mengakomodasi transgen terapeutik.
Mereka mentransfer gen ke nukleus tetapi tidak ke
genom sel inang. Masalah meliputi a
Menurut pengulas baru-baru ini (Tani, 2016) 2210 uji coba
terapi gen telah disetujui oleh badan pengatur di seluruh dunia
pada tahun 2015, dengan enam terapi gen telah disetujui oleh
sejumlah negara. Yang pertama adalah Gendis, pengobatan
untuk menggantikan protein p53 yang rusak yang menyebabkan
kanker kepala dan leher, yang dilisensikan di China pada tahun
2003. Badan Obat Eropa memberikan lisensi pertamanya untuk
produk terapi gen,Glybera,tahun 201210. Ini adalah konstruksi
virus terkait adeno yang memberikan salinan lipoprotein lipase
yang benar kepada pasien yang kekurangan enzim ini (kelainan
yang sangat langka yang menyebabkan pankreatitis parah) dan
pada tahun 2016,Strimvelisjuga disetujui di Eropa. Ini adalah
pendekatan terapi gen ex vivo untuk menggantikan adenosine
deaminase yang tidak ada pada anak-anak dengan jenis SCID
yang langka (~15 pasien per tahun di Eropa). Pada saat
penulisan, tidak ada terapi berbasis terapi gen yang disetujui di
Amerika Serikat meskipun minat yang kuat terus berlanjut.
Baru-baru ini, sistem pengeditan gen yang awalnya ditemukan pada
bakteri menjanjikan untuk mengubah terapi gen (mengumpulkan hampir
7000 publikasi selama beberapa tahun terakhir). Ini menyandang nama
yang agak rumitCberkilauRperaturan SAYAdiselingiSHortPalindromikR
berulang (CRISPR)dan dapat menargetkan nucleases (terutamaCas9)
untuk mengedit gen yang diinginkan secara tepat. Virus dapat
mengirimkan komponen CRISPR-Cas9, sehingga bertindak sebagai
kendaraan pengiriman untuk mesin biokimia yang diperlukan untuk
memperbaiki gen yang rusak pada manusia (lihat misalnya,Gori et al.,
2015;Gee et al., 2017). Hingga saat ini,
10Dengan biaya tahunan minimal US$1 juta per perawatan, Glybera
disebut sebagai obat termahal di dunia. Pantas saja sejauh ini hanya
78 satu pasien yang dirawat! (melihatRegolado, 2016)
respon imun inang yang kuat, peradangan dan
ekspresi berumur pendek. Pengobatan dapat
dikompromikan dengan menetralkan antibodi.
– Virus terkait adenoberasosiasi dengan DNA inang dan
non-imunogenik tetapi sulit diproduksi massal dan
memiliki kapasitas kecil.
- Virus herpes tidak berasosiasi dengan DNA pejamu tetapi bertahan
di jaringan saraf dan mungkin berguna dalam mengobati
penyakit saraf.
– Versi HIV yang dinonaktifkan berbeda dari sebagian besar retrovirus
lain karena mereka menginfeksi sel yang tidak membelah,
termasuk neuron.
• Vektor non-virus meliputi:
– varian liposom, dibuat menggunakan lipid bermuatan positif
dan disebut 'lipoplexes';
- mikrosfer biodegradable, yang mungkin menawarkan terapi
gen aktif secara oral;
– DNA plasmid ('naked DNA'), yang dapat digunakan sebagai
vaksin.
• Asistem ekspresi terinduksi tetrasiklinatau teknik
serupa dapat mengontrol aktivitas gen terapeutik.
tidak ada terapi gen yang berhasil menggunakan CRISPR-Cas9 yang telah
disetujui untuk penggunaan terapeutik, tetapi beberapa uji coba pada manusia
sedang dilakukan11, dan sangat dekat untuk memasukkan terapi ini ke klinik.
- Penyakit target yang menarik minat dari perusahaan yang berspesialisasi
dalam aplikasi terapi gen meliputi:
Cacat Gen Tunggal
Gen tunggal (monogenik), gangguan yang sering jarang, adalah titik awal
yang jelas untuk uji coba terapi gen dan hemoglobinopati adalah target
pertama yang diproyeksikan, tetapi upaya awal (di tahun 1980-an) ditunda
karena masalah (disebutkan sebelumnya) untuk mengontrol secara tepat
ekspresi gen yang mengkode rantai polipeptida yang berbeda dari molekul
hemoglobin. Uji coba terbaru telah terbukti menggembirakan dalam
pengobatan thalassemia (penyakit monogenik yang paling umum) dan
penyakit sel sabit (lihatRai & Malik, 2016) meskipun belum ada produk yang
disetujui.
Target awal lainnya adalah cystic fibrosis, tetapi kemajuan di sini
mengecewakan (lihatKim et al., 2016untuk detailnya) sebagian besar karena
hambatan biologis yang harus ditembus. Namun ada keberhasilan lain.
Misalnya,Penyakit granulomatosa kronis terkait-X telah berhasil diobati
dengan menggunakan teknik retroviral untuk memberikan versi fungsional
dari protein oksidase NADPH yang bermutasi.Ott et al., 2006DanGambar 5.4)
dan suatu bentuk kebutaan yang diturunkan,Amaurosis bawaan Leber,
terkait dengan mutasi pada gen yang menghasilkan pigmen retina, telah
diperbaiki menggunakan vektor virus terkait adeno yang mengandung kode
cDNA untuk gen utuh (Maguire et al., 2009). Beberapa kondisi mata lainnya
juga tampaknya menjadi kandidat yang menjanjikan untuk pendekatan
terapi gen (lihatBorra, 2017;Boye et al., 2013).Williams dan Thrasher (2014)
telah meninjau umum
Transplantasi alogenik pada leukemia masa kanak-kanak, knock-out sel imun
11
autologus PD-1 pada pasien kanker paru-paru, dan peran OCT4 dalam
perkembangan embrio manusia adalah contoh terobosan terbaru menggunakan
CRISPR-Cas9 dalam sel manusia.

70
60
Persen sel yang dimodifikasi gen
50
40
30
20
10
0
20
Gambar 5.4Memperbaiki cacat bawaan menggunakan terapi gen.Dalam uji klinis ini, dua pasien dengan penyakit granulomatosa kronis terkait-X
ditransfusikan dengan sel darah perifer yang diobati dengan GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor) yang telah dimodifikasi secara
genetik dengan vektor retroviral yang mengandung sel utuh.gp91phoxgen ('protokol in vitro' – lihat teks). Grafik menunjukkan bahwa jumlah leukosit darah
tepi yang dimodifikasi gen tetap tinggi selama lebih dari satu tahun dan ini disertai dengan tingkat produksi superoksida yang baik dalam sel-sel ini –
sebuah 'penyembuhan' klinis. (Data digambar ulang dariOtt et al., 2006.)
Masalah keamanan untuk terapi gen
• Ada kekhawatiran tentang keamanan yang khusus untuk
terapi tertentu (misalnya polisitemia akibat ekspresi berlebih
darieritropoietin) dan juga perhatian umum tambahan yang
berkaitan, misalnya dengan sifat vektor yang digunakan.
• Vektor virus:
- mungkin memperoleh virulensi selama penggunaan
- mengandung protein virus, yang mungkin bersifat imunogenik
- Dapat menimbulkan respon inflamasi
- dapat merusak genom inang dan mengganggu
siklus sel, memicu keganasan.
• Pengalaman klinis yang terbatas hingga saat ini belum
memberikan bukti masalah yang tidak dapat diatasi.
masalah yang terkait dengan terapi gen dalam pengobatan penyakit
imunodefisiensi monogenik.
Kanker
Terapi gen untuk kanker dan penyakit terkait saat ini mencakup hampir
70% uji coba terapi gen. Beberapa pendekatan terapeutik (lihatBarar &
Omidi, 2012) sedang diselidiki, antara lain:
• memulihkan protein 'pelindung', seperti gen supresor tumor
(lihat Bab 6);
• menonaktifkan ekspresi onkogen (misalnya dengan menggunakan vektor
retroviral yang membawa RNA transkrip antisense ke onkogen K-Ras);
• mengantarkan gen ke sel ganas yang membuatnya sensitif
terhadap obat sitotoksik (misalnya timidilat kinase, yang
mengaktifkangansiklovir) – yang disebut pendekatan 'gen
bunuh diri';
• pengiriman protein ke sel inang yang sehat, yang, misalnya,
membuatnya resisten terhadap kemoterapi (misalnya penambahan
saluran resistensi multiobat ke sel sumsum tulang ex vivo);
BAGAIMANA OBAT BERTINDAK: BIOFARMASI DAN TERAPI GEN 5
Granulosit
Sel-T
120 220 320 420 520
Hari setelah transplantasi
• menandai sel kanker dengan gen yang mengekspresikan protein yang
membuat sel ganas lebih terlihat oleh sistem kekebalan tubuh (misalnya
untuk antigen seperti HLA-B7 atau sitokin seperti
faktor perangsang koloni granulosit-makrofag dan
interleukin-2).
• Kemajuan terbaru dalam penelitian di beberapa bidang ini telah
ditinjau oleh Gilham et al. (2015).
Terapi Gen dan Penyakit Menular
Selain vaksin DNA yang disebutkan sebelumnya, ada minat yang cukup
besar terhadap potensi terapi gen untuk HIV dan infeksi virus lainnya.
Tujuannya adalah membuat sel punca (yang berdiferensiasi menjadi sel
kekebalan) kebal terhadap HIV sebelum menjadi dewasa. Untuk penjelasan
tentang strategi yang sedang diselidiki, lihatChung dkk. (2013).
Terapi Gen dan Penyakit Kardiovaskular
Uji coba terapi gen untuk mengobati penyakit kardiovaskular ditinjau oleh
Bradshaw dan Baker (2013). Transfer gen vaskular sangat menarik karena
ahli jantung dan ahli bedah vaskular secara rutin melakukan studi invasif
yang menawarkan kesempatan untuk memberikan vektor terapi gen ex vivo
(misalnya ke pembuluh darah yang telah diangkat untuk digunakan sebagai
autograft) atau secara lokal in vivo (misalnya dengan injeksi melalui kateter
langsung ke arteri koroner atau femoralis yang sakit). Sifat dari banyak
gangguan vaskular, seperti restenosis setelah angioplasti (meregangkan
arteri yang menyempit menggunakan balon yang dapat dipompa melalui
kateter), sedemikian rupa sehingga hanya ekspresi gen sementara yang
diperlukan secara terapeutik. Perpanjangan patensi cangkok vena dengan
pendekatan terapi gen telah ditinjau olehChandiwal et al. (2005). Ini
tampaknya menjadi area yang menjanjikan (lihatHammond & McKirnan,
2001;Ghosh et al., 2008) meskipun Palu dan Steiner (2013)menyimpulkan
bahwa sebagian besar uji coba terbukti mengecewakan.
PENUTUP
Sementara biofarmasi protein dan oligonukleotida berbagi beberapa
karakteristik obat lain yang dijelaskan dalam buku ini, hal yang sama
tidak berlaku untuk terapi gen. Apakah gen adalah obat? Apakah
virus adalah obat? Anda dapat berargumen bahwa itu memenuhi
definisi luas yang kami tempatkan di halaman 1 79
5 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
dari buku ini bahwa 'pemberian ke organisme hidup menghasilkan
efek biologis', tetapi tampaknya tidak masuk akal untuk membahas
farmakologi terapi gen seperti itu dan sebagian besar akan
menganggapnya di luar cakupan subjek. Gen tidak memiliki sifat
farmakodinamik atau farmakokinetik yang melekat, sebagian besar
toksisitas dan efek samping yang disebutkan di sini adalah karena
vektor atau pembawa dan bukan
REFERENSI DAN BACAAN LEBIH LANJUT
Tinjauan umum tentang biofarmasi, terapi gen, dan
utilitas
Agoram, BM, 2009. Penggunaan Farmakokinetik/ Farmakodinamik
pemodelan untuk memulai pemilihan dosis dalam uji coba pertama pada
manusia dari biologis berisiko tinggi. Sdr. J.Clin. Pharmacol. 67, 153–160. (
Tinjauan menarik tentang masalah PK biofarmasi)
Bender, E., 2016. Terapi gen: Kekuatan industri. Alam 537, S57–S59.
(Komentar singkat tentang kemajuan terkini)
Brink, MF, Bishop, MD, Pieper, FR, 2000. Mengembangkan efisien
strategi untuk generasi ternak transgenik yang menghasilkan biofarmasi
dalam susu. Teriogenologi 53, 139–148. (Agak terspesialisasi, karena
berfokus terutama pada peternakan sapi transgenik, tetapi tetap menarik)
Castanatto, D., Rossi, JJ, 2009. Janji dan jebakan RNA-
terapi berbasis interferensi. Alam 457, 426–433. (Tinjauan yang berguna tentang
mekanisme, status saat ini, dan aplikasi potensial RNAi sebagai alat untuk
mengendalikan ekspresi gen)
Guttmacher, AE, Collins, FS, 2002. Pengobatan genom: primer. N.
Inggris J.Med. 347, 1512–1520. (Pertama dalam seri pengobatan genomik)
Kwon, KC, Verma, D., Singh, ND, Herzog, R., Daniell, H., 2013. Lisan
pengiriman biofarmasi manusia, autoantigen dan antigen vaksin
bioenkapsulasi dalam sel tanaman. Lanjut Pengiriman Obat. Wahyu 65,
782–799. (Judulnya cukup jelas)
Liu, MA, 2011. Vaksin DNA: perspektif sejarah dan pandangan
masa depan. Imunol. Wahyu 239, 62–84.
Melnik, S., Stoger, E., 2013. Pabrik hijau untuk biofarmasi.
Kur. Kedokteran kimia 20, 1038–1046. (Makalah lain tentang penggunaan tanaman untuk
menghasilkan biologi)
Rader, RA, 2008. (Re)mendefinisikan biofarmasi. Nat. Bioteknologi. 26,
743–751. (Komentar singkat tentang masalah rumit dalam
mendefinisikan apa itu biofarmasi)
Regolado, A., 2016. Obat termahal di dunia adalah payudara. MIT
Tinjauan Teknologi. Mei mengeluarkan.
Revers, L., Furczon, E., 2010. Pengantar biologi dan
biosimilar. Bagian II: Entri biologis selanjutnya: biosame atau
biodifferent? Bisa. Farmasi. J.143, 184–191. (Tinjauan yang berguna
tentang masalah peraturan seputar pengenalan biofarmasi lanjutan)
Tani, K., 2016. Status terkini terapi gen ex vivo untuk hematologi
gangguan: tinjauan uji klinis di Jepang di seluruh dunia. Int. J. Hematol.
104, 42–72.
Verma, IM, Somia, N., 1997. Terapi gen – janji, masalah dan
prospek. Alam 389, 239–242. (Para penulis dari Salk Institute menjelaskan
prinsip memasukkan bahan genetik korektif ke dalam sel untuk meringankan
penyakit, hambatan praktis untuk ini dan harapan bahwa sistem pengiriman
yang lebih baik akan mengatasinya.)
Walsh, G., 2004. Biofarmasi generasi kedua. eur. J. Farmasi.
Biofarm. 58, 185–196. (Tinjauan yang sangat baik tentang protein terapeutik dan
antibodi; beberapa tabel dan gambar yang bagus)
Wirth, T., Parker, N., Yla-Herttuala, S., 2013. Sejarah terapi gen.
Gen 525, 162–169. (Tinjauan yang sangat baik tentang area ini
sejak awal. Sangat dianjurkan)
Xu, H., Li, Z., Si, J., 2014. Pembawa nano dalam terapi gen: ulasan. J.
Bioma. Nanoteknologi. 10, 3483–3507.
Zhao, L., Ren, TH, Wang, DD, 2012. Farmakologi klinis
pertimbangan dalam perkembangan biologi. Acta Pharmacol. Dosa. 33, 1339–
1347. (Tinjau artikel yang menekankan perbedaan antara obat konvensional dan
biofarmasi. Tempat yang bagus untuk mulai membaca)
Masalah
Periksa, E., 2002. Kemunduran yang tragis. Alam 420, 116–118. (Fitur berita
menggambarkan upaya untuk menjelaskan mekanisme yang mendasari penyakit seperti leukemia
80 pada anak yang sebelumnya disembuhkan dari SCID dengan terapi gen)
gen itu sendiri. Dan bagaimana Anda menilai dosis 'obat'
yang mereplikasi diri? Karena itu, kami tidak meminta maaf
karena memasukkan terapi gen di bagian ini. Ada sedikit
keraguan bahwa itu akan menjadi modalitas terapeutik
utama di masa depan dan bahwa dokter dan ahli
farmakologi akan dipanggil untuk menilai dan
mengomentari efek biologis yang dihasilkan.
Freire, JE, Medeiros, SC, Lopes Neto, AV, et al., 2014. Bioetika
konflik terapi gen: tinjauan kritis singkat. Pendeta Assoc. Kedokteran
Bra. (1992) 60, 520–524. (Judulnya cukup jelas. Mudah dibaca) Kim, N.,
Duncan, GA, Hanes, J., Suk, JS, 2016. Hambatan untuk dihirup
terapi gen penyakit paru obstruktif: Tinjauan. J.Kontrol. Rilis 240, 465–488. (
Menjelaskan hasil yang agak mengecewakan yang diperoleh dalam uji coba
fibrosis kistik. Lihat juga Pickett et al., 2013 di bawah) Hammer, A., Steiner,
S., 2013. Terapi gen untuk terapi
angiogenesis pada penyakit arteri perifer - tinjauan sistematis dan meta-
analisis dari uji coba terkontrol secara acak. Vas 42, 331–339. Marshall, E.,
1999. Kematian terapi gen mendorong peninjauan adenovirus
vektor. Sains 286, 2244–2245. (Berurusan dengan 'perselingkuhan Gelsinger' yang
tragis) Muller, PY, Brennan, FR, 2009. Penilaian keamanan dan pemilihan dosis
untuk uji klinis pertama pada manusia dengan antibodi monoklonal
imunomodulator. Klinik. Pharmacol. Ada. 85, 247–258. (Penilaian yang sederhana
dan, kadang-kadang, agak teknis dari prosedur keamanan yang diperlukan untuk
pengujian monoklonal terapeutik 'pertama-in-man'. Ditulis setelah peristiwa TGN
1412)
Richter, WF, Gallati, H., Schiller, CD, 1999. Farmakokinetik hewan
tumor necrosis factor receptor-immunoglobulin fusion protein
lenercept dan ekstrapolasinya ke manusia. Metabolisme Obat. Dispos.
27, 21–25.
Stobbart, L., Murtagh, MJ, Rapley, T., et al., 2007. Kami melihat manusia
babi guinea meledak. BMJ 334, 566–567. (Analisis liputan pers yang seringkali
aneh tentang uji klinis di atas)
Woods, NB, Bottero, V., Schmidt, M., von Kalle, C., Verma, IM, 2006.
Terapi gen: gen terapeutik yang menyebabkan limfoma. Nature 440, 1123.
Williams, DA, Thrasher, AJ, 2014. Tinjauan ringkas: pelajaran yang dipetik
dari uji klinis terapi gen pada penyakit imunodefisiensi monogenik.
Terjemahan Sel Punca. Kedokteran 3, 636–642.
Kegunaan terapeutik
Barar, J., Omidi, Y., 2012. Pendekatan translasi terhadap gen kanker
terapi: rintangan dan harapan. Biodampak 2, 127–143.
Borras, T., 2017. Jalur dari gen ke terapi gen pada glaukoma:
tinjauan kemungkinan untuk menggunakan gen sebagai obat glaukoma. Asia
Pasifik. J. Oftalmol. (Phila.) 6, 80–93.
Boye, SE, Boye, SL, Lewin, AS, Hauswirth, WW, 2013. SEBUAH
tinjauan komprehensif terapi gen retina. Mol. Ada. 21, 509–519.
Bradshaw, AC, Baker, AH, 2013. Terapi gen untuk kardiovaskular
penyakit: perspektif dan potensi. Vasc. Farmasi. 58, 174–181.
Chandiwal, A., Balasubramanian, V., Baldwin, ZK, Conte, MS,
Schwartz, LB, 2005. Terapi gen untuk perpanjangan patensi
cangkok vena: tinjauan. Vasc. Endovask. Surg. 39, 1–14.
Chung, J., DiGiusto, DL, Rossi, JJ, 2013. Berbasis RNA kombinatorial
terapi gen untuk pengobatan HIV/AIDS. Opini Ahli. Biol. Ada. 13 (3),
437–445. (Tinjau pendekatan terapi gen profilaksis untuk HIV) Wah, P.,
Xu, H., Hotta, A., 2017. Pemrograman ulang seluler, genom
pengeditan, dan teknologi CRISPR Cas9 alternatif untuk terapi gen yang tepat
untuk distrofi otot Duchenne. Sel Punca Int. 2017, 8765154. (Makalah yang agak
teknis tetapi memberikan gambaran yang bagus tentang kekuatan teknik ini)
Geary, RS, Baker, BF, Crooke, ST, 2015. Klinis dan praklinis
farmakokinetik dan farmakodinamik mipomersen (KynamroR):
penghambat oligonukleotida antisense generasi kedua dari
apolipoprotein B. Clin. Farmakokinet. 54, 133–146.
Ghosh, R., Walsh, SR, Tang, TY, Noorani, A., Hayes, PD, 2008. Gen
terapi sebagai pilihan terapi baru dalam pengobatan penyakit pembuluh
darah perifer: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Int. J.Clin. Praktek. 62,
1383–1390.
Gori, JL, Hsu, PD, Maeder, ML, Shen, S., Welstead, GG, Bumcrot,
D., 2015. Pengiriman dan spesifisitas pengeditan genom CRISPR-Cas9
 BAGAIMANA OBAT BERTINDAK: BIOFARMASI DAN TERAPI GEN
teknologi untuk terapi gen manusia. Bersenandung. Gen Ada. 26, 443–
451.
Hammond, HK, McKirnan, MD, 2001. Terapi gen angiogenik untuk
penyakit jantung: review studi hewan dan uji klinis. Kardiovaskular. Res.
49, 561–567. (Tinjauan komprehensif yang mencakup uji coba terapi gen
pada hewan dan manusia untuk iskemia miokard) Maguire, AM, High, KA,
Auricchio, A., et al., 2009. Bergantung pada usia
efek terapi gen RPE65 untuk amaurosis kongenital Leber: uji coba
peningkatan dosis fase 1. Lancet 374, 1597–1605.
Nathwani, AC, Davidoff, AM, Linch, DC, 2005. Tinjauan gen
terapi untuk gangguan hematologi. Sdr. J. Hematol. 128, 3–17. (
Judulnya cukup jelas; mudah dibaca dan luas cakupannya) Ott, MG,
Schmidt, M., Schwarzwaelder, K., et al., 2006. Koreksi atas
Penyakit granulomatosa kronis terkait-X dengan terapi gen, ditambah
5
dengan aktivasi penyisipan MDS1-EVI1, PRDM16 atau SETBP1. Nat.
Kedokteran 12, 401–409. (Uji klinis terapi gen untuk memperbaiki
disfungsi neutrofil herediter)
Rai, P., Malik, P., 2016. Terapi gen untuk gangguan hemoglobin - a
tinjauan mini. J. Rare Dis. Res. Merawat. 1, 25–31.
Prickett, M., Jain, M., 2013. Terapi gen pada fibrosis kistik. Terjemahan Res.
161, 255–264. (Fibrosis kistik adalah salah satu gangguan monogenik pertama yang
diidentifikasi sebagai kandidat untuk terapi gen. Ulasan ini menjelaskan bagaimana dan
mengapa hal-hal tidak berjalan seperti yang diharapkan. Lihat juga Kim et al., 2016, di atas)
Wolf, JK, Jenkins, AD, 2002. Terapi gen untuk kanker ovarium
(tinjauan). Int. J.Oncol. 21, 461–468. (Tinjauan yang sangat bagus dan
pengenalan luas tentang terapi gen secara umum)
81
 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
6 Proliferasi sel, apoptosis,
perbaikan dan regenerasi
RINGKASAN
Sekitar 10 miliar sel baru dibuat setiap hari di AS melalui
pembelahan sel dan ini harus diimbangi dengan
penghapusan jumlah yang sama dari tubuh secara teratur.
Bab ini menjelaskan bagaimana homeostasis ini dikelola.
Kami berurusan dengan hidup dan mati sel – proses
replikasi, proliferasi, apoptosis, perbaikan dan regenerasi
dan bagaimana ini berhubungan dengan aksi obat. Kita
mulai dengan replikasi sel. Kami menjelaskan bagaimana
stimulasi oleh faktor pertumbuhan menyebabkan sel
membelah dan kemudian mempertimbangkan interaksi sel-
sel ini dengan matriks ekstraseluler (ECM) yang mengatur
proliferasi sel lebih lanjut. Kami menggambarkan fenomena
penting dari apoptosis (serangkaian peristiwa terprogram
yang menyebabkan kematian sel), menguraikan perubahan
yang terjadi pada sel yang bersiap untuk mati dan jalur
intraseluler yang berujung pada kematiannya. Kami
menjelaskan bagaimana proses ini berhubungan dengan
perbaikan jaringan yang rusak, dengan kemungkinan
regenerasinya dan apakah ada ruang untuk memodulasi ini
dengan obat baru.
PROLIFERASI SEL
Proliferasi sel, tentu saja, merupakan peristiwa biologis yang
mendasar. Ini merupakan bagian integral dari banyak proses
fisiologis dan patologis termasuk pertumbuhan, penyembuhan,
perbaikan, hipertrofi, hiperplasia, dan perkembangan tumor. Karena
sel membutuhkan oksigen dan nutrisi untuk bertahan hidup,
angiogenesis(perkembangan pembuluh darah baru) tentu menyertai
banyak dari proses ini.
Sel-sel yang berkembang biak melewati apa yang disebut
siklus sel, di mana mereka mereplikasi semua komponennya dan
kemudian membelah menjadi dua sel anak yang identik.1Proses
ini diatur secara ketat oleh jalur pensinyalan, termasuk reseptor
tirosin kinase atau kinase yang terhubung dengan reseptor dan
kaskade protein kinase (MAP kinase) teraktivasi mitogen (lihat
Bab 3). Dalam semua kasus, jalur akhirnya mengarah pada
transkripsi gen yang mengontrol siklus sel.
SIKLUS SEL
Pada orang dewasa, beberapa sel membelah berulang kali dan
sebagian besar tetap dalam fase diam di luar siklus dalam fase yang
disebut G0(Gambar 6.1). Beberapa sel seperti neuron dan sel otot
rangka menghabiskan seluruh hidupnya di G0sedangkan yang lain
lebih mirip sel punca dalam fenotipe, termasuk sumsum tulang
Tidak sepenuhnya identik dalam kasus sel punca, karena yang satu berdiferensiasi dan yang lainnya
82
1
tetap menjadi punca.
sel dan epitel saluran pencernaan, membelah setiap hari.
Siklus sel adalah serangkaian fase berurutan yang teratur (lihat
Gambar 6.1). Ini dikenal sebagai S (Sintesis), M (Mitosis) dan G
(Kesenjangan antara fase S atau M), dan mereka selalu terjadi dalam
urutan ini:
• G1: (Gap1) persiapan untuk sintesis DNA
• S: (Sintesis) Sintesis DNA dan duplikasi
kromosom sel induk
• G2: (Gap2) persiapan pembagian
• M: (Mitosis) membelah menjadi dua sel anak yang identik.
Dalam sel yang membelah secara terus menerus, G1, S dan G2
meliputi interfase–fase antara satu mitosis dan berikutnya.
Pembelahan sel membutuhkan waktu yang terkontrol dari
fase kritis fase S dan fase M. Masuk ke setiap fase ini diatur
dengan ketat dipoin pemeriksaan(titik pembatasan) pada awal
fase S dan M. Setiap kerusakan DNA menghentikan siklus di
salah satu titik pemeriksaan ini untuk memungkinkan perbaikan
dan dengan demikian menjaga integritas urutan DNA kita di
setiap sel. Proses ini sangat penting untuk pemeliharaan
stabilitas genetik. Kegagalan titik pemeriksaan untuk
menghentikan siklus pada saat yang tepat menyebabkan
ketidakstabilan genetik, yang merupakan ciri khas kanker.2
Tenang (G0) sel memasuki G1setelah terpapar mediator kimia,
beberapa di antaranya berhubungan dengan kerusakan.
Misalnya, luka dapat merangsang sel kulit yang diam untuk
membelah, sehingga memperbaiki lesi. Dorongan bagi sebuah
sel untuk memasuki siklus (yakni bergerak dari G0ke dalam G1)
Mungkinfaktor pertumbuhanbertindakreseptor faktor
pertumbuhan, meskipun aksi jenis ligan lain pada reseptor
berpasangan protein G (lihat Bab 3) juga dapat memulai proses.
Faktor pertumbuhan merangsang sintesis regulator positif
dari siklus sel yang mengontrol perubahan yang diperlukan
untuk pembelahan sel dan regulator negatif yang mengimbangi
regulator positif. Pemeliharaan jumlah sel normal dalam
jaringan dan organ membutuhkan keseimbangan antara sinyal
regulasi positif dan negatif.Apoptosis3
juga mengontrol nomor sel.
REGULATOR POSITIF SIKLUS SEL
Siklus dimulai ketika faktor pertumbuhan bekerja pada sel yang diam,
memicunya untuk membelah. Faktor pertumbuhan merangsang
2Pekerjaan utama harian sistem kekebalan kita adalah mendeteksi dan menghancurkan sel-
sel yang memiliki ketidakstabilan genetik, yang dapat menjadi kanker jika terlewatkan.
Pengawasan kekebalan ini menghilangkan ribuan sel yang salah membelah atau rusak
berbahaya setiap hari. Kadang-kadang, sistem kekebalan tubuh kita akan berhadapan
dengan benda asing seperti virus atau bakteri, dan kemudian akan 'moonlight' pada
pekerjaan itu untuk sementara waktu juga.
3Istilah ini awalnya adalah kata Yunani yang menggambarkan jatuhnya daun atau
kelopak dari tumbuhan. Dipanggil pada tahun 1972 oleh Profesor James Cormack dari
Departemen Yunani Universitas Aberdeen, 'p' kedua tidak bersuara – APE oh TOE sis.
 PROLIFERASI SEL, APOPTOSIS, PERBAIKAN DAN REGENERASI 6
Aktivitas kompleks siklin/cdk ini dimodulasi secara negatif
G2 Titik pemeriksaan 2 pada salah satu dari dua titik pemeriksaan. Dalam diam G0sel,
cyclin D hadir dalam konsentrasi rendah, dan protein pengatur
M penting - ituprotein Rb5mengalami hipofosforilasi. Ini menahan
siklus sel pada titik pemeriksaan 1 dengan menghambat
ekspresi beberapa protein penting untuk perkembangan siklus
lebih lanjut. Protein Rb menyelesaikan pengekangan ini dengan
mengikat faktor transkripsi dan mencegahnya mempromosikan
S
ekspresi gen yang mengkode protein yang dibutuhkan untuk
replikasi DNA selama fase S (seperti siklin E dan A, DNA
G0 polimerase, timidin kinase, dan dihidrofolat reduktase).
Konfigurasi ini dipertahankan sampai sebuah sel diinstruksikan
untuk membelah.
G1
• Tindakan faktor pertumbuhan pada sel di G0mendorongnya ke
Titik pemeriksaan 1
G1, yang mempersiapkan sel untuk fase S. Konsentrasi cyclin
Gambar 6.1 Fase utama dari siklus pembelahan sel D meningkat dan kompleks cyclin D/cdk memfosforilasi dan
sel. mengaktifkan protein yang diperlukan untuk replikasi DNA.

• Di pertengahan G1, kompleks cyclin D/cdk

memfosforilasi protein Rb, melepaskan faktor
A B C transkripsi yang mengaktifkan gen untuk komponen
penting untuk fase berikutnya – sintesis DNA. Aksi
kompleks cyclin E/cdk diperlukan untuk transisi dari G
cdk ATP cdk Cyclin cdk Cyclin 1,melewati check point 1, ke fase S.

• Setelah memasuki fase S, proses yang telah diatur

ADP tidak dapat dibalik dan sel terikat pada replikasi dan
P
Substrat mitosis DNA. Cyclin E/cdk dan cyclin A/cdk mengatur
Substrat kemajuan melalui fase S, memfosforilasi dan
mengaktifkan protein/enzim yang terlibat dalam
Gambar 6.2 Representasi skematis dari aktivasi a
sintesis DNA.
kinase yang bergantung pada siklin (cdk). (A) CDK tidak aktif. (B) cdk
• Di G2fase, sel, yang sekarang memiliki jumlah kromosom dua
yang tidak aktif berikatan dengan siklin dan diaktifkan; sekarang
dapat memfosforilasi substrat protein tertentu (misalnya enzim). (C)
kali lipat, menghasilkan RNA messenger dan protein yang
Setelah peristiwa fosforilasi, siklin terdegradasi.
diperlukan untuk menduplikasi semua komponen seluler
lainnya untuk dialokasikan ke dua sel anak.

• Kompleks siklin A/cdk dan siklin B/cdk aktif selama G2

produksi dua keluarga protein, yaitusiklindan protein kinase
fase dan diperlukan untuk masuk ke fase M, yaitu
serin/treonin disebutkinase yang bergantung pada siklin(
untuk melewati titik pemeriksaan 2. Kehadiran
cdks), dikodekan olehrespon tertundagen. CDK secara
kompleks siklin B/cdk dalam nukleus diperlukan untuk
berurutan memfosforilasi berbagai enzim - mengaktifkan
memulai mitosis.
beberapa dan menghambat yang lain - untuk
mengoordinasikan perkembangan sel melalui siklus. Mitosisterjadi dalam empat tahap:
Setiap cdk tidak aktif dan harus berikatan dengan mitra siklin,
• Profase. Kromosom yang digandakan (yang pada saat
sebelum dapat memfosforilasi protein targetnya. Setelah
ini merupakan massa yang kusut di dalam nukleus)
peristiwa fosforilasi, siklin terdegradasi (Gambar 6.2) olehsistem
memadat, masing-masing sekarang terdiri dari dua
ubiquitin/protease. Di sini, beberapa enzim secara berurutan
kromatid putri(kromosom asli dan salinan identik). Ini
menambahkan molekul kecil ubiquitin ke cyclin. Polimer
dilepaskan ke sitoplasma saat membran nuklir hancur.
ubiquitin yang dihasilkan bertindak sebagai 'label alamat' yang
mengarahkan siklin keproteasomedi mana ia terdegradasi.
• Metafase. Kromosom disejajarkan pada ekuator
Ada delapan kelompok utama siklin. Menurut 'model
sel (lihatGambar 6.3).
klasik' dari siklus sel (lihatSatyanarayana & Kaldis, 2009),
• Anafase. Perangkat sitoskeletal khusus, alat mitosis,
yang sangat penting dalam pengendalian siklus adalah siklin
menangkap kromosom dan menariknya ke kutub
A, B, D, dan E. Setiap siklin diasosiasikan dengan, dan
berlawanan dari sel pembagi (lihatGambar 6.3).
mengaktifkan, cdk tertentu. Cyclin A mengaktifkan cdks 1
• Telofase. Sebuah membran inti terbentuk di sekeliling
dan 2; siklin B, cdk 1; cyclin D, cdks 4 dan 6; dan cyclin E, cdk
setiap set kromosom. Akhirnya, sitoplasma membelah
2. Waktu yang tepat dari setiap langkah sangat penting dan
antara dua sel anak pembentuk. Langkah terakhir dalam
banyak protein siklus terdegradasi setelah menjalankan
mitosis adalahsitokinesis, di mana membran plasma di
fungsinya.4
antara setiap sel anak dicubit dan dibelah.6
Tindakan kompleks siklin/cdk sepanjang siklus sel
digambarkan dalamGambar 6.3.

5Dinamakan demikian karena mutasi dariRpgen terkait dengan

tumor retinoblastoma.
4Pengurutan ini memastikan bahwa sel berputar dalam satu arah saja, yaitu tidak 6IPMATC - seluruh proses dan urutan siklus sel dirangkum dalam

ada pembagian titik sebelum Anda membuat dua salinan identik dari kumpulan akronim ini untuk Interphase, Prophase, Metaphase, Anafase, Telophase,
kromosom Anda. Itu akan meminta masalah, dan penyakit. dan Cytokinesis. 83
6 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM

Metafase

Titik pemeriksaan 2
Anafase
Sel selama G2

G2
B + CD
k2
M
A + CDkS 1 & 2

Sel anak

S penghambat cdk

k2
CD
e+
G0
Titik pemeriksaan 1 D + CDkS 4 & 6

Rb bertindak sebagai rem di sini, menjaga sel di G1 dengan G1

menghambat gen yang diperlukan untuk masuk ke fase S; fosforilasi Tindakan faktor pertumbuhan

oleh cdks melepaskan rem. Protein p53 menghentikan siklus di sini

jika telah terjadi kerusakan DNA Sel selama G1

Gambar 6.3Diagram skematik siklus sel, menunjukkan peran kompleks kinase (cdk) yang bergantung pada siklin/siklin.Proses yang diuraikan dalam
siklus terjadi di dalam sel seperti yang ditunjukkan padaGambar 6.4. Sel diam (dalam G0fase), ketika dirangsang untuk membelah oleh faktor
pertumbuhan, didorong ke G1fase dan mempersiapkan untuk sintesis DNA. Kemajuan melalui siklus ditentukan oleh tindakan berurutan dari
kompleks cyclin/cdk – digambarkan di sini olehpanah berwarna, tanda panah diberi nama siklin yang relevan: D, E, A dan B. CDK diberikan di
sebelah siklin yang relevan. Ketebalan setiap panah mewakili intensitas aksi cdk pada titik tersebut dalam siklus. Aktivitas cdk diatur oleh
penghambat cdk. Jika ada kerusakan DNA, produk dari gen supresor tumorp53hentikan siklus di titik pemeriksaan 1, memungkinkan untuk
diperbaiki. Jika perbaikan gagal, apoptosis (lihatGambar 6.5) dimulai. Keadaan kromosom ditampilkan secara skematis di setiap fase G - sebagai
pasangan tunggal di G1, dan masing-masing menggandakan dan membentuk dua kromatid anak perempuan di G2. Beberapa perubahan yang
terjadi selama mitosis (metafase, anafase) ditunjukkan dalam lingkaran tambahan. Setelah pembelahan mitosis, sel anak dapat memasuki G1atau G
0fase.Rb,gen retinoblastoma.

Setiap sel anak akan berada di G0fase dan akan tetap ada kecuali
dirangsang menjadi G1fase sekali lagi, seperti yang dijelaskan
sebelumnya.
Selama metafase, kompleks siklin A dan B memfosforilasi
protein sitoskeletal, histon nuklir dan kemungkinan
komponen gelendong (mikrotubulus tempat kromatid
ditarik selama metafase).
REGULATOR NEGATIF SIKLUS SEL
Salah satu regulator negatif utama adalah protein Rb, yang
menahan siklus sel saat mengalami hipofosforilasi.
Inhibitor cdk juga berfungsi sebagai regulator negatif,
tindakan utamanya berada di titik pemeriksaan. Ada dua famili
inhibitor yang diketahui: thekeluarga CIP(protein penghambat
cdk, juga disebut protein penghambat KIP atau kinase) – protein
p21, p27 dan p57; danKeluarga tinta(penghambat kinase)
– protein p16, p19 dan p15.
Protein p21 adalah contoh yang baik dari peran penghambat
siklin/cdk. Hal ini di bawah kendali darip53gen – regulator
negatif yang sangat penting yang relevan dalam karsinogenesis
– yang beroperasi pada titik pemeriksaan 1.
setelah kerusakan DNA, protein menumpuk dan
mengaktifkan transkripsi beberapa gen, salah satunya
mengkode p21. Protein p21 menonaktifkan kompleks siklin/
cdk, sehingga fosforilasi Rb dicegah, dan menjadi
hipofosforilasi (di bawah tingkat fosforilasi normal). Hal ini
menyebabkan terhentinya siklus pada titik pemeriksaan 1,
yang memungkinkan terjadinya perbaikan DNA. Jika
perbaikan berhasil, siklus berlanjut melewati titik
pemeriksaan 1 ke fase S. Jika perbaikan tidak berhasil, maka
p53gen memicu apoptosis atau bunuh diri sel.7
Penghambatan siklus pada titik pemeriksaan 2
Kerusakan DNA dapat menghentikan siklus pada titik
pemeriksaan 2, tetapi mekanisme yang terlibat kurang
dipahami. Penghambatan akumulasi kompleks siklin B/cdk di
nukleus tampaknya menjadi faktor. Untuk detail lebih lanjut
tentang kontrol siklus sel, lihat bagian microRNA (p. 88) dan
Swanton (2004).
7Jadi p53 adalah penjaga genom dengan mencegah kesalahan yang tidak dapat diperbaiki
atau ketidakstabilan genom yang terjadi dalam sel agar tidak diteruskan ke sel anak. Sel sehat

Penghambatan siklus pada titik pemeriksaan 1
Itup53gen telah disebut 'penjaga genom'. Ini mengkode
protein p53, faktor transkripsi yang hanya ditemukan dalam
84 konsentrasi rendah pada sel sehat normal. Namun,
lain harus turun tangan dan mengganti sel yang dihancurkan p53. Lebih baik bagi suatu
organisme untuk membunuh sel yang kurang sempurna daripada memiliki kesalahan apa
pun yang disimpan untuk generasi mendatang - 'kebutuhan banyak orang melebihi
kebutuhan beberapa orang' seperti yang dikatakan Spock.
 PROLIFERASI SEL, APOPTOSIS, PERBAIKAN DAN REGENERASI
Siklus sel
• Syaratsiklus selmengacu pada urutan peristiwa yang
terjadi di dalam sel saat bersiap untuk pembelahan.
Keadaan diam atau istirahat disebut G0.
• Tindakan faktor pertumbuhan merangsang sel di G0untuk
memasuki siklus.
• Fase siklus sel adalah:
- G1: persiapan untuk sintesis DNA
– S: Sintesis DNA
- G2: persiapan untuk pembagian
– M, mitosis: pembelahan menjadi dua sel anak
• Di G0fase, protein hipofosforilasi, dikodekan olehRpgen,
menghentikan siklus dengan menghambat ekspresi
faktor kritis yang diperlukan untuk replikasi DNA.
• Kemajuan melalui siklus dikendalikan oleh kinase spesifik
(kinase yang bergantung pada siklin; cdk) yang diaktifkan
dengan mengikat protein spesifik yang disebut siklin.
• Empat siklin utama D, E, A dan B, bersama dengan kompleks
cdknya menggerakkan siklus; cyclin D/cdk juga melepaskan
penghambatan yang dimediasi protein Rb.
Ada penghambat protein cdk di dalam sel. Protein p21
sangat penting; itu diekspresikan ketika kerusakan DNA
memicu transkripsi genp53dan menghentikan siklus pada
titik pemeriksaan 1.
INTERAKSI ANTARA SEL, FAKTOR
PERTUMBUHAN DAN MATRIKS EKSTRASELULAR
Proliferasi sel diatur oleh interaksi terpadu antara faktor
pertumbuhan, sel, ECM dan matrix metalloproteinases (MMPs).
ECM disekresikan oleh sel dan menyediakan kerangka
pendukung. Ini juga sangat memengaruhi perilaku sel dengan
memberi sinyal melalui integrin sel (protein pada permukaan
ekstraseluler sel yang merasakan ECM dan memberi sinyal ke sel
di lingkungan mana ia berada atau tetangganya). Ekspresi
matriks oleh sel diatur oleh faktor pertumbuhan dan sitokin
(lihatVerrecchia & Mauviel, 2007;Järveläinen et al., 2009).
Aktivitas beberapa faktor pertumbuhan, pada gilirannya,
ditentukan oleh matriks, karena mereka diasingkan oleh
komponen matriks dan dilepaskan oleh proteinase (misalnya
MMP) yang disekresikan oleh sel.
Aksi faktor pertumbuhan yang bekerja melalui reseptor tirosin
kinase atau receptor-coupled kinase (lihat Bab 3) merupakan bagian
mendasar dari proses ini. Contoh penting termasukfifaktor
pertumbuhan broblast(FGF),faktor pertumbuhan epidermis (EGF),
faktor pertumbuhan yang bergantung pada trombosit(PDGF),faktor
pertumbuhan endotel vaskular(VEGF) danmengubah faktor
pertumbuhan(TGF)-β.
Komponen utama ECM adalah:
• Elemen pembentuk serat, misspesies kolagen(protein
utama matriks) danelastin.
• Elemen pembentuk non-serat, misalnya proteoglikan, glikoprotein
dan protein perekat seperti fibronektin. Proteoglikan memiliki
peran pengatur pertumbuhan, sebagian dengan berfungsi
sebagai reservoir faktor pertumbuhan yang diasingkan. Unsur-
unsur lain berhubungan dengan permukaan sel, di mana
mereka mengikat sel
6
ke matriks. Protein perekat menghubungkan berbagai
elemen matriks bersama-sama dan juga membentuk
hubungan antara sel dan matriks melalui integrin
permukaan sel.
Protein lain dalam ECM adalahtrombospondinDan
osteopontin, yang bukan elemen struktural tetapi
memodulasi interaksi sel-matriks dan proses perbaikan.
Produksi komponen ECM diatur oleh faktor
pertumbuhan, khususnya TGF-β.
- ECM adalah target aksi obat. Efek menguntungkan dan merugikan telah
dilaporkan. Dengan demikian glukokortikoid menurunkan sintesis kolagen
pada peradangan kronis dan penghambat siklo-oksigenase (COX)-2 dapat
memodifikasi proses fibrotik melalui tindakan yang diusulkan pada TGF-β.
Statin dapat menurunkan fibrosis dengan menghambat produksi faktor
pertumbuhan jaringan ikat yang diinduksi angiotensin.Ruperez et al., 2007)
dan mengurangi ekspresi MMP. Ini dapat berkontribusi pada efeknya pada
penyakit kardiovaskular (Tousoulis et al., 2010). Tindakan merugikan dari
beberapa obat yang disebabkan oleh efek pada ECM termasuk osteoporosis
dan penipisan kulit yang disebabkan oleh glukokortikoid (dibahas dalam
Järveläinen et al., 2009). ECM juga merupakan target penting dalam
pencarian obat baru yang mengatur perbaikan jaringan.
PERAN INTEGRIN
- Integrin adalah reseptor terkait transmembran kinase (lihat Bab 3) yang
terdiri dari subunit α dan β. Interaksi dengan elemen ECM (misalnya
fibronektin) memicu berbagai respons sel, seperti penataan ulang
sitoskeletal (tidak dibahas di sini) dan pengaturan bersama fungsi faktor
pertumbuhan.
Pensinyalan intraseluler oleh reseptor faktor pertumbuhan dan
integrin penting untuk proliferasi sel yang optimal.Gambar 6.4).
Mengikuti stimulasi integrin, protein adaptor dan enzim (kinase adhesi
fokal), aktifkan kaskade kinase yang terdiri dari jalur pensinyalan faktor
pertumbuhan. Ada pembicaraan silang yang luas antara jalur integrin
dan faktor pertumbuhan (Streuli & Akhtar, 2009). Autofosforilasi
reseptor faktor pertumbuhan (Bab 3) ditingkatkan dengan aktivasi
integrin dan adhesi yang dimediasi integrin ke ECM (lihatGambar 6.4)
tidak hanya menekan konsentrasi penghambat cdk, tetapi diperlukan
untuk ekspresi siklin A dan D, dan karenanya untuk perkembangan
siklus sel. Selanjutnya, aktivasi integrin menghambat apoptosis (lihat
nanti), lebih lanjut memfasilitasi aksi faktor pertumbuhan (lihat ulasan
oleh Gahmberg et al., 2009DanBarczyk et al., 2010).
Beberapa antibodi monoklonal ditargetkan pada integrin,
termasuknatalizumab, digunakan untuk mengobati multiple
sclerosis dan abciximab, antitrombotik (Bab 25).
PERAN MATRIX METALLOPROTEINASES
- Degradasi ECM oleh metaloproteinase diperlukan untuk pertumbuhan,
perbaikan, dan remodeling jaringan. Ketika faktor pertumbuhan
merangsang sel untuk memasuki siklus sel, mereka juga merangsang
sekresi metaloproteinase (sebagai prekursor tidak aktif), yang kemudian
memahat matriks, menghasilkan perubahan lokal yang diperlukan untuk
mengakomodasi peningkatan jumlah sel. Metalloproteinase pada gilirannya
melepaskan faktor pertumbuhan dari ECM dan, dalam beberapa kasus
(misalnya interleukin [IL]-1β), memprosesnya dari prekursor menjadi bentuk
aktifnya. Tindakan enzim ini diatur oleh inhibitor jaringan metaloproteinase
(TIMPS), yang juga disekresikan oleh sel-sel lokal.
Selain fungsi fisiologisnya, metaloproteinase terlibat dalam kerusakan
jaringan yang menyertai berbagai penyakit, seperti artritis reumatoid,
osteoartritis, periodontitis, degenerasi makula, dan restenosis miokard.
Mereka juga memiliki peran penting dalam pertumbuhan, invasi dan
metastasis tumor (Clark et al., 2008;Marastoni et al., 2008;Jackson et al., 2017
). Karena itu, banyak upaya telah dilakukan untuk mengembangkan
penghambat MMP sintetik untuk mengobati kanker dan gangguan
peradangan, meskipun uji klinis sejauh ini telah menunjukkan kemanjuran
yang terbatas dan efek samping yang signifikan (lihatGialeli et al., 2011).
Doksisiklin, antibiotik, juga menghambat MMP, dan digunakan secara
eksperimental untuk tujuan ini. 85
6 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM

Ekstraseluler Interaksi antara sel, faktor

matriks
pertumbuhan dan matriks
Faktor pertumbuhan

• Sel mengeluarkan komponen matriks ekstraseluler

Integrin α β (ECM) dan tertanam dalam jaringan ini.
• ECM mempengaruhi pertumbuhan dan perilaku sel. Ini juga
MEMBRAN PLASMA bertindak sebagai reservoir faktor pertumbuhan.
• Integrin adalah reseptor seluler transmembran yang dapat
APAP Rasa AP
berinteraksi dengan elemen ECM. Mereka memodulasi jalur
GTP
Kinase 1 pensinyalan faktor pertumbuhan dan juga memediasi
Faktor pertumbuhan FA kinase
reseptor Kinase 2 penyesuaian sitoskeletal di dalam sel.
Sitosol
transduser • Faktor pertumbuhan menyebabkan sel melepaskan
Kinase 3
SITOSOL metaloproteinase yang mendegradasi matriks lokal sehingga
dapat mengakomodasi peningkatan jumlah sel.
• Metaloproteinase melepaskan faktor pertumbuhan dari ECM
INTI
dan dapat mengaktifkan beberapa yang ada dalam bentuk

Gen respons awal prekursor.

Nuklir
transduser
Respon tertunda
gen Antibodi monoklonal,bevacizumab, yang menetralkan VEGF, digunakan
sebagai pengobatan tambahan untuk berbagai jenis kanker (lihat Bab 57),
dan setelah penyuntikan ke mata, untuk mengobati degenerasi makula
Regulator positif dari Regulator negatif terkait usia, suatu kondisi di mana pembuluh darah retina berkembang
siklus sel: dari siklus sel:
Siklus sel biak berlebihan, menyebabkan kebutaan.
• siklin • protein p53
• tergantung siklin • Rb protein transduser
kinase (cdks) • penghambat cdk

APOPTOSIS DAN PENGHAPUSAN SEL

Gambar 6.4Diagram sederhana pengaruh faktor pertumbuhan pada sel di
G0.Efek keseluruhan dari aksi faktor pertumbuhan adalah pembentukan
transduser siklus sel. Sel seperti yang digambarkan kemudian akan
memulai G1fase siklus sel. Sebagian besar reseptor faktor pertumbuhan
memiliki tirosin kinase integral (lihat Gambar 3.17). Reseptor ini
berdimerisasi, kemudian memfosforilasi silang residu tirosinnya.
Transduser sitosol awal termasuk protein yang berikatan dengan residu
tirosin terfosforilasi. Efek optimal membutuhkan kerja sama dengan aksi
integrin. Integrin (yang memiliki subunit α dan β) menghubungkan
matriks ekstraseluler dengan jalur pensinyalan intraseluler dan juga
dengan sitoskeleton sel (tidak ditampilkan di sini). Reseptor berpasangan
protein G juga dapat merangsang proliferasi sel, karena jalur
intraselulernya dapat terhubung dengan kaskade Ras / kinase (tidak
diperlihatkan).AP,protein adaptor;FA kinase,kinase adhesi fokus; Rb,
protein retinoblastoma.
ANGIOGENESIS
Angiogenesis, yang biasanya menyertai proliferasi sel, adalah
pembentukan kapiler baru dari pembuluh darah kecil yang sudah
ada. Tanpa ini, jaringan baru (termasuk tumor) tidak dapat memberi
makan dan tumbuh. Rangsangan angiogenik termasuk sitokin dan
berbagai faktor pertumbuhan, khususnyaVEGF. Urutan kejadian
dalam angiogenesis adalah sebagai berikut:
1. Membran basement terdegradasi secara lokal oleh
proteinase.
2. Sel endotel bermigrasi keluar, membentuk 'tunas'.
3. Mengikuti sel-sel terkemuka ini, sel-sel endotel lainnya
berkembang biak di bawah pengaruh VEGF.
4. Bahan matriks diletakkan di sekitar kapiler
86 baru.
Apoptosis adalah bunuh diri sel. Ini diatur oleh mekanisme
penghancuran diri yang diprogram secara genetik yang terdiri
dari urutan spesifik peristiwa biokimia. Dengan demikian tidak
seperti nekrosis, yang merupakan penghancuran sel-sel rusak
yang sepenuhnya tidak teratur yang melepaskan zat-zat yang
memicu respons peradangan.8
Apoptosis memainkan peran penting dalam embriogenesis,
membentuk organ selama perkembangan dengan menghilangkan
sel-sel yang telah menjadi berlebihan. Ini adalah mekanisme yang
setiap hari secara diam-diam menghilangkan sekitar 10 miliar sel
dari tubuh manusia. Ini terlibat dalam banyak peristiwa fisiologis,
termasuk peluruhan lapisan usus, kematian neutrofil yang
kadaluwarsa dan pergantian jaringan saat bayi baru lahir tumbuh
menjadi dewasa. Ini adalah dasar untuk pengembangan toleransi diri
dalam sistem kekebalan tubuh (Bab 7) dan bertindak sebagai
pertahanan lini pertama melawan mutasi karsinogenik dengan
membersihkan sel yang bisa menjadi ganas.
Gangguan apoptosis juga terlibat dalam patofisiologi
banyak kondisi, termasuk:
• penyakit neurodegeneratif kronis seperti penyakit
Alzheimer dan Parkinson dan multiple sclerosis
(Bab 41);
• kondisi dengan kerusakan jaringan akut atau kehilangan sel,
seperti infark miokard (Bab 22), stroke, dan cedera tulang
belakang (Bab 41);
• penipisan sel T pada infeksi HIV (Bab 53);
• osteoartritis (Bab 37);
• penyakit hematologi, seperti anemia aplastik (Bab
26);
8Ada bentuk lain dari kematian sel terprogram (PCD) termasuk autophagydan
(membingungkan)nekrosis terprogram atau nekroptosis. Di sini kita akan fokus
pada apoptosis, juga dikenal sebagai 'PCD Tipe I'.
 PROLIFERASI SEL, APOPTOSIS, PERBAIKAN DAN REGENERASI 6
• penghindaran respon imun oleh sel kanker dan
resistensi terhadap kemoterapi kanker (Bab 57); ligan Fas
• penyakit autoimun/peradangan seperti miastenia
Trimer dari reseptor TNF
gravis (Bab 14), rheumatoid arthritis (Bab 27), dan
Faktor kelangsungan hidup

alias reseptor Fas/Apo-1

asma bronkial (Bab 29);
• infeksi virus dengan pemberantasan sel yang Kematian
Reseptor untuk

terinfeksi virus tidak efektif (Bab 53). domain

faktor kelangsungan hidup

- Apoptosis sangat penting dalam pengaturan respon imun dan dalam MEMBRAN PLASMA R
banyak kondisi di mana itu merupakan komponen yang mendasarinya. Ada SITOSOL
bukti bahwa sel T memiliki jalur pengaturan negatif yang dikendalikan oleh Adaptor
Proapoptosis Bcl-2
permukaanreseptor kematian sel terprogram(misalnya reseptor PD-1), dan protein
bahwa biasanya ada keseimbangan antara jalur stimulasi yang dipicu oleh kerusakan DNA
antigen dan jalur penginduksi apoptosis regulasi negatif ini. Keseimbangan Antiapoptosis Bcl-2
penting dalam pemeliharaan toleransi perifer. Gangguan keseimbangan ini
terlihat pada penyakit autoimun, pada 'kehabisan' sel T pada penyakit virus
protein p53
kronis seperti HIV, dan mungkin pada pelarian tumor dari kerusakan
kekebalan tubuh.Zha et al., 2004). Memang PD-1 umumnya bertindak untuk Proapoptosis
menghambat pensinyalan reseptor sel-T, dan inhibitor PD-1 (penghambat miRNA
pos pemeriksaan) menyebabkan aktivasi sel T, memungkinkan mereka Caspase 8
untuk sekali lagi mengenali dan menyerang tumor (lihat juga Bab 57). Mitokondria
Apoptosom
Kematian
Apoptosis adalahrespon bawaan, yaitu pensinyalan aktif terus Mitokondria
reseptor
menerus oleh faktor trofik spesifik jaringan, sitokin dan hormon, dan jalan
jalan
faktor kontak sel-ke-sel (molekul adhesi, integrin, dll.) diperlukan Caspase 9
untuk kelangsungan hidup dan kelangsungan hidup sel. Mekanisme
Inisiasi efektor
penghancuran diri dipicu secara otomatis kecuali jika secara aktif dan tahap: pembelahan
terus menerus dihambat oleh faktor antiapoptosis ini. Jenis sel yang dan inaktivasi dari
IAP Caspase 3 enzim dan
berbeda membutuhkan serangkaian faktor kelangsungan hidup
unsur struktural,
yang berbeda, yang hanya berfungsi secara lokal. Jika sebuah sel fragmentasi dari
tersesat atau terlepas dari area yang dilindungi oleh sinyal DNA genom dll.
kelangsungan hidup parakrinnya, sel itu akan mati.
Penarikan faktor kelangsungan hidup ini - yang telah disebut
'kematian karena pengabaian' - bukan satu-satunya jalan
menuju apoptosis (Gambar 6.5). Mesin kematian dapat
diaktifkan oleh ligan yang merangsangreseptor kematiandan
APOPTOSIS
oleh kerusakan DNA. Tetapi secara umum diterima bahwa
proses proliferasi sel dan apoptosis terintegrasi dengan erat.
Gambar 6.5 Diagram sederhana dari dua pensinyalan utama
PERUBAHAN MORFOLOGIS PADA APOPTOSIS jalur dalam apoptosis.Jalur 'reseptor kematian' diaktifkan ketika
Saat sel mati, ia 'membulat', kromatin mengembun menjadi reseptor kematian seperti anggota keluarga tumor necrosis factor
massa padat, nuklease memotong genom menjadi fragmen (TNF) distimulasi oleh ligan kematian spesifik. Ini merekrut protein
berukuran berbeda yang tidak dapat digunakan (terlihat adaptor yang mengaktifkan caspase inisiator (misalnya caspase 8),
pada gel sebagai 'tangga' DNA), sitoplasma menyusut dan yang pada gilirannya mengaktifkan caspase efektor seperti caspase
ada gelembung membran plasma. . Akhirnya, dimediasi oleh 3. Jalur mitokondria diaktifkan oleh beragam sinyal, salah satunya
keluarga enzim proteolitik yang dikenal sebagai caspases, sel adalah kerusakan DNA. Di hadapan kerusakan DNA yang tidak dapat
diperbaiki, protein p53 (lihat teks danGambar 6.3Dan6.4)
diubah menjadi sekelompok entitas yang terikat membran.
mengaktifkan subjalur yang melepaskan sitokrom C dari
'Mayat' seluler ini menampilkan sinyal 'makan saya', seperti
mitokondria, dengan keterlibatan selanjutnya dariapoptosomdan
fosfatidilserin pada permukaannya, yang dikenali oleh
aktivasi caspase inisiator, caspase 9. Apoptosome adalah kompleks
makrofag, yang kemudian memfagositosis sisa-sisanya.
procaspase 9, sitokrom C dan protease factor-1 yang mengaktifkan
Penting agar fragmen seluler ini dibungkus oleh membran apoptosis (Apaf-1). Kedua jalur ini bertemu pada caspase efektor
karena jika tidak, pelepasan konstituen sel dapat memicu (misalnya caspase 3), yang menyebabkan kematian sel. Subpathway
reaksi inflamasi. Perlindungan tambahan terhadap hal ini faktor kelangsungan hidup biasanya menahan apoptosis dengan
adalah bahwa makrofag fagosit melepaskan mediator anti- menghambat jalur mitokondria melalui aktivasi faktor antiapoptosis
inflamasi seperti TGF-β, annexin-1 dan IL-10. Bcl-2. Reseptor berlabel 'R' mewakili masing-masing reseptor untuk
faktor trofik, faktor pertumbuhan, faktor kontak sel-ke-sel (molekul
adhesi, integrin), dll. Stimulasi berkelanjutan dari reseptor ini
PEMAIN UTAMA DALAM APOPTOSIS diperlukan untuk kelangsungan hidup/proliferasi sel. Jika jalur ini
Repertoar reaksi dalam apoptosis sangat kompleks dan bervariasi tidak berfungsi(ditampilkan dalam warna abu-abu), dorongan
antara spesies dan tipe sel. Namun bisa jadi reaksi penting yang antiapoptosis ini ditarik.IAP,penghambat apoptosis.
mengarah pada kelangsungan hidup sel atau kematian sel
dikendalikan oleh gen tunggal atau kombinasi gen. Jika demikian,
gen ini bisa menjadi target yang diinginkan untuk obat yang
digunakan untuk mengobati banyak penyakit proliferatif.
Hanya gambaran sederhana tentang apoptosis yang dapat diberikan di
sini. Port et al. (2011)telah meninjau seluruh area secara detail. 87
6 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
Pemain utamanya adalah keluarga proteinase yang diarahkan oleh
sistein aspartat (caspases) hadir dalam sel dalam bentuk tidak aktif.
Ini melakukan operasi protein halus, secara selektif membelah satu
set protein target tertentu (enzim, komponen struktural, yang
semuanya mengandung motif karakteristik yang dikenali oleh
caspases), menonaktifkan beberapa dan mengaktifkan yang lain.
Diperlukan sekitar sembilan kaspase yang berbeda, beberapa
berfungsi sebagai inisiator yang mengirimkan sinyal apoptosis awal,
dan yang lainnya bertanggung jawab atas fase akhir kematian sel
(lihatGambar 6.5).
Caspases 'algojo' (misalnya caspase 3) membelah dan
menonaktifkan konstituen sel seperti enzim perbaikan
DNA, protein kinase C, dan komponen sitoskeletal.
DNAase diaktifkan yang memotong DNA genom di antara
nukleosom, menghasilkan fragmen DNA sekitar 180
pasangan basa.
Namun, tidak semua caspase adalah enzim perantara
kematian; beberapa memiliki peran dalam memproses dan
mengaktifkan sitokin (misalnya caspase 8 aktif dalam
memproses sitokin inflamasi IL-1 dan IL-18).
Selain caspases, jalur lain dapat dipicu olehfaktor
pemicu apoptosis(AIF), protein yang dilepaskan dari
mitokondria yang masuk ke nukleus dan memicu bunuh
diri sel.
JALAN MENUJU APOPTOSIS
Ada dua rute utama menuju kematian sel: stimulasi
reseptor kematian oleh ligan eksternal (thejalur ekstrinsik
) dan internaljalur mitokondria. Kedua rute mengaktifkan
kaspase inisiator dan bertemu pada jalur kaspase efektor
umum akhir.
JALUR EKSTRINSIK
Bersembunyi di membran plasma dari sebagian besar jenis sel
adalah anggota superfamili tumor necrosis factor receptor (TNFR)
(juga dikenal sebagai reseptor Fas), yang berfungsi sebagai 'reseptor
kematian' (lihatGambar 6.5). Anggota keluarga penting termasuk
TNFR-1 dan CD95 (juga dikenal sebagai ligan Fas atau Apo-1), tetapi
ada banyak lainnya (misalnya PD-1, reseptor kematian yang dapat
diinduksi pada sel T yang diaktifkan, seperti yang telah dibahas
sebelumnya).
Setiap reseptor memiliki 'domain kematian' di ekor sitoplasmanya.
Stimulasi reseptor oleh ligan seperti tumor necrosis factor (TNF9) itu
sendiri atau TRAIL10menyebabkan mereka memangkas dan merekrut
protein adaptor yang berikatan dengan domain kematian mereka.
Kompleks yang dihasilkan mengaktifkan caspase 8 (dan mungkin
caspase 10), yang pada gilirannya mengaktifkan caspase efektor
(lihatGambar 6.5).
Jalur mitokondria
Jalur ini dapat dipicu oleh kerusakan DNA atau penarikan faktor
kelangsungan hidup sel atau faktor lainnya. Dalam beberapa
cara, sel dapat 'mengaudit' kerusakan tersebut dan memutuskan
apakah akan memulai jalur apoptosis. Mungkin saja
9Faktor nekrosis tumor pertama kali diduga disekresikan oleh bakteri, karena
diketahui bahwa tumor yang terinfeksi terkadang akan surut dan sembuh. Ini
'disekresikan bakteri'faktor pembunuh tumorditemukan sebagai TNF,
bukannya dilepaskan dari makrofag kami yang merespons infeksi bakteri. Efek
samping dari TNF adalah untuk membunuh tumor, itulah namanya. TNF juga
dikenal sebagaicachexin, agen yang bertanggung jawab atas apoptosis otot
dan pemborosan pada pasien kanker.
10JEJAK adalahTfaktor nekrosis umor-α–RgembiraApoptosis-Sayamendorongligand,
tentu saja; apa lagi? MelihatJansen et al. (2005)untuk diskusi tentang peran TRAIL.
PD-L1, ligan untuk reseptor PD-1, ditemukan pada semua sel hemopoietik dan
88
banyak jaringan lainnya.
tubuh leukemia promyelocytic, kompleks besar protein dalam
nukleus, berpartisipasi dalam tugas ini (Wylie, 2010), meskipun
bagaimana mereka melakukannya tidak jelas.
Mengatur peristiwa apoptosis adalah anggota keluarga
protein Bcl-2, sekelompok protein dengan domain homolog
memungkinkan interaksi antara anggota individu. Jika sel
memilih rute apoptosis, protein p53 mengaktifkan anggota
p21 dan proapoptosis dari keluarga Bcl-2 – Bid, Bax dan Bak.
Selain individu proapoptosis ini, famili ini memiliki anggota
antiapoptosis (misalnya Bcl-2 sendiri11). Faktor-faktor ini
bersaing satu sama lain di permukaan mitokondria dan
hasilnya bergantung pada konsentrasi persaingan relatif dari
para pemain molekuler ini. Dalam kasus sinyal proapoptosis,
oligomer Bax dan atau Bak membentuk pori-pori di
membran mitokondria tempat protein seperti sitokrom C
dapat bocor.
Saat dilepaskan, kompleks sitokrom C dengan protein yang
disebut Apaf-1 (faktor pengaktif protease apoptosis-1); pasangan
kemudian menggabungkan dengan procaspase 9 untuk
mengaktifkannya. Enzim yang terakhir ini mengatur jalur efektor
caspase. Triumvirat sitokrom C, Apaf-1 dan procaspase 9 disebut
apoptosom(melihatGambar 6.5Dan lihatRiedl & Salvesen, 2007).
Nitrat oksida (lihat Bab 21) adalah mediator lain yang dapat
memiliki aksi proapoptosis dan antiapoptosis.
Dalam sel normal, faktor kelangsungan hidup (ditentukan sebelumnya)
terus mengaktifkan mekanisme antiapoptosis. Penarikan faktor
kelangsungan hidup dapat menyebabkan kematian dalam beberapa cara
berbeda tergantung pada jenis selnya. Mekanisme yang umum adalah
memberi keseimbangan antara anggota keluarga Bcl-2 yang
menyebabkan hilangnya aksi protein antiapoptosis, dengan aksi yang
tidak dilawan yang dihasilkan dari anggota proapoptosis dari keluarga
protein Bcl-2 (lihatGambar 6.5).
Dua jalur kematian sel utama terhubung satu sama lain, di
mana caspase 8 di jalur reseptor kematian dapat
mengaktifkan protein keluarga Bcl-2 proapoptosis dan
dengan demikian mengaktifkan jalur mitokondria.
MicroRNAs, siklus sel dan apoptosis
MicroRNAs (miRNAs), ditemukan hanya sekitar pergantian
milenium, adalah keluarga kecil RNA 'non-coding' hadir
dalam tumbuhan dan hewan. Dikodekan oleh bagian genom
yang ditemukan di luar urutan pengkodean normal gen,
miRNA secara negatif mengatur proses terjemahan ribosom
dari banyak gen lainnya. Mereka sekarang diketahui
menghambat ekspresi gen yang mengkode regulasi siklus
sel, apoptosis (lihatGambar 6.5), diferensiasi dan
perkembangan sel (Carleton et al., 2007;Lynam-Lennon et al.,
2009). Sekitar 3% gen manusia mengkode miRNA dan sekitar
30% gen manusia mengkode protein diatur oleh miRNA.
Ekspresi miRNA yang berubah sekarang diyakini terkait
dengan berbagai penyakit, termasuk diabetes, obesitas, penyakit
Alzheimer, penyakit sistem kardiovaskular, kondisi peradangan,
dan penyakit neurodegeneratif (Barbato et al., 2009), serta
karsinogenesis, metastasis dan resistensi terhadap terapi kanker
(Wurdinger & Costa, 2007;Garzon et al., 2009). miRNAs juga
diyakini berfungsi sebagai onkogen dan/atau gen supresor
tumor dan mengatur sel T.Zhou et al., 2009). Tidak
mengherankan, miRNA digembar-gemborkan sebagai target
untuk pengembangan obat baru untuk berbagai keadaan
penyakit (Christopher et al., 2016;Cho 2010).
Rem lain pada kematian sel adalah keluarga protein penghambat caspase
11
yang disebut IAP (inhibitor protein apoptosis).
 PROLIFERASI SEL, APOPTOSIS, PERBAIKAN DAN REGENERASI
Apoptosis
• Apoptosis adalah kematian sel terprogram. Ini adalah proses
biologis yang penting dan kritis, misalnya,
embriogenesis dan homeostasis jaringan.
• Apoptosis tergantung pada kaskade proteinase yang
disebut kaspase. Dua set caspases inisiator bertemu
pada satu set caspases efektor, yang menyebabkan
peristiwa apoptosis.
• Dua jalur utama mengaktifkan kaspase efektor:
jalur reseptor kematian dan jalur mitokondria.
- Stimulasi keluarga reseptor faktor nekrosis tumor
memulai jalur reseptor kematian. Inisiator utama
adalah caspase 8.
– Jalur mitokondria diaktifkan oleh faktor internal seperti
kerusakan DNA, yang menghasilkan transkripsi gen
p53. Protein p53 mengaktifkan subjalur yang
melepaskan sitokrom C dari mitokondria. Ini, pada
gilirannya, kompleks dengan protein Apaf-1 dan
bersama-sama mengaktifkan inisiator caspase 9.
• Pada sel yang tidak rusak, faktor kelangsungan hidup (sitokin,
hormon, faktor kontak sel-ke-sel) secara terus menerus
mengaktifkan mekanisme antiapoptosis. Penarikan faktor
kelangsungan hidup menyebabkan kematian sel melalui
jalur mitokondria.
• Caspases efektor (misalnya caspase 3) memulai
kaskade protease yang membelah konstituen sel,
DNA, komponen sitoskeletal, enzim, dll. Hal ini
mereduksi sel menjadi sekelompok entitas yang
terikat membran yang akhirnya difagositosis oleh
makrofag.
IMPLIKASI PATOFISIOLOGIS
Seperti disebutkan sebelumnya, proliferasi sel dan apoptosis
terlibat dalam banyak proses fisiologis dan patologis. Ini
adalah:
• pertumbuhan jaringan dan organ dalam embrio dan
kemudian selama perkembangan;
• penggantian sel-sel yang hilang atau kadaluarsa
seperti leukosit, epitel usus, dan endometrium uterus;
• respons imunologis, termasuk perkembangan
toleransi imunologis terhadap protein inang;
• perbaikan dan penyembuhan setelah cedera atau pembengkakan;
• hiperplasia (peningkatan jumlah sel dan jaringan
ikat) yang terkait dengan peradangan kronis,
hipersensitivitas, dan penyakit autoimun (Bab 7);
• pertumbuhan, invasi dan metastasis tumor (Bab
57);
• regenerasi jaringan.
Peran proliferasi sel dan apoptosis dalam dua proses pertama yang
terdaftar sudah terbukti dengan sendirinya dan tidak memerlukan
komentar lebih lanjut. Keterlibatan mereka dalam toleransi kekebalan
dibahas secara singkat di atas tetapi proses lainnya memerlukan diskusi
lebih lanjut.
6
PERBAIKAN DAN PENYEMBUHAN
Perbaikan terjadi ketika jaringan rusak atau hilang. Ini juga terlibat
dalam resolusi reaksi peradangan lokal terhadap patogen atau
bahan kimia yang mengiritasi. Dalam beberapa kasus, kerusakan
atau kehilangan jaringan dapat menyebabkanregenerasi, yang
berbeda dari perbaikan dan dipertimbangkan di bawah ini.
Ada banyak tumpang tindih antara mekanisme yang
diaktifkan dalam peradangan dan perbaikan. Keduanya
memerlukan serangkaian peristiwa yang teratur termasuk
migrasi sel, angiogenesis, proliferasi sel jaringan ikat, sintesis
ECM dan akhirnya remodeling – semuanya dikoordinasikan oleh
faktor pertumbuhan dan sitokin yang sesuai untuk jaringan
tertentu yang terlibat. TGF-β adalah pengatur utama dari
beberapa proses ini.12
Perbaikan, penyembuhan dan regenerasi
• Perbaikan dan penyembuhan terjadi saat jaringan rusak.
Ini adalah sekuel umum dari peradangan. Sel jaringan
ikat, sel darah putih dan pembuluh darah umumnya
terlibat.
• Regenerasi adalah penggantian jaringan atau organ yang
rusak atau hilang. Itu tergantung pada keberadaan
kumpulan sel punca primitif yang memiliki potensi untuk
berkembang menjadi sel apa pun di dalam tubuh.
Regenerasi lengkap jaringan atau organ jarang terjadi pada
mamalia. Proses perbaikan yang lebih cepat – sering disertai
dengan jaringan parut – biasanya memperbaiki kerusakan. Ini
mungkin merupakan trade-off evolusioner pada mamalia
untuk kehilangan kekuatan regenerasi.
• Namun, dimungkinkan untuk mengaktifkan jalur regeneratif pada
mamalia – setidaknya sampai batas tertentu dan pada beberapa
organ.
HIPERPLASIA
Hiperplasia (proliferasi sel dan perluasan matriks) adalah
ciri khas penyakit inflamasi dan autoimun kronis seperti
artritis reumatoid (Bab 7 dan 27), psoriasis, tukak kronis,
dan penyakit paru obstruktif kronik. Ini juga mendasari
hiper-reaktivitas bronkial asma kronis (Bab 29) dan
nefritis glomerulus.
Proliferasi sel dan peristiwa apoptosis juga terlibat dalam
aterosklerosis (Bab 24), restenosis, dan perbaikan miokard
setelah infark (Bab 22).
PERTUMBUHAN, INVASI DAN METASTASIS
TUMOR
Sistem pensinyalan faktor pertumbuhan, jalur
antiapoptosis, dan pengontrol siklus sel semakin diminati
sebagai target pendekatan baru untuk pengobatan
kanker. Lihat Bab 57.
Lain kali jika Anda melukai diri sendiri, lihat bekas lukanya tepat seminggu
12
kemudian. Bisa jadi hampir semua tanda bekas luka hampir hilang. Proses biologis
yang mengesankan ini (pendarahan, keropeng, jaringan parut, penyembuhan luka)
dalam seminggu adalah berkat faktor pertumbuhan dari sel induk epitel dan endotel
yang merangsang keropeng menjadi tindakan untuk merombak dan mencocokkan
apa yang rusak - bahkan hingga mereplikasi sidik jari. 89
6 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
SEL STEM DAN REGENERASI
Regenerasi jaringan menggantikan yang hilang setelah kerusakan
atau penyakit dan memungkinkan pemulihan fungsi. Banyak hewan
(misalnya amfibi) memiliki kekuatan regeneratif yang mengesankan
dan bahkan dapat menumbuhkan kembali seluruh organ seperti
tungkai atau ekor. Proses penting adalah aktivasisel punca –
kumpulan sel yang tidak berdiferensiasi yang memiliki potensi untuk
berkembang menjadi salah satu sel yang lebih terspesialisasi dalam
tubuh – sel 'totipoten' atau 'pluripoten' (Slank, 2014;Burgess, 2016).
Amfibi tidak hanya memiliki persediaan sel primitif yang berlimpah
ini, tetapi banyak dari sel mereka yang lebih terspesialisasi dapat
berdiferensiasi, menjadi sel punca lagi. Ini kemudian dapat
berkembang biak dan menelusuri kembali jalur perkembangan janin
yang menghasilkan organ, dengan berdiferensiasi menjadi berbagai
jenis sel yang diperlukan untuk menggantikan struktur yang hilang.
Namun, selama evolusi, mamalia telah kehilangan
kemampuan ini di semua jaringan kecuali beberapa. Sel-
sel darah, epitel usus dan lapisan luar kulit diganti terus
menerus sepanjang hidup tetapi pergantian dan
penggantian sel pada organ seperti hati, ginjal dan tulang
rendah. 'Pembaruan fisiologis' ini dipengaruhi oleh sel
induk spesifik jaringan lokal.
Hampir sendirian di antara organ mamalia, hati memiliki
kemampuan yang signifikan untuk mengganti dirinya sendiri. Itu
dapat beregenerasi ke ukuran aslinya dalam waktu yang sangat
singkat, asalkan setidaknya 25% dibiarkan utuh.13Sel parenkim
hati yang matang berpartisipasi dalam proses ini serta semua
komponen seluler hati lainnya.
Perlu untuk membedakansel punca embrionik(sel ES) dari
sel punca dewasa(sel AS) dansel induk. Sel-sel ES adalah sel
pluripoten sejati dari embrio yang dapat berdiferensiasi
menjadi jenis sel lainnya. Sel AS memiliki kemampuan yang
lebih terbatas, sedangkan sel progenitor hanya mampu
berdiferensiasi menjadi satu jenis sel. Sel ES tidak ada pada
mamalia dewasa, tetapi sel AS ada, meskipun jumlahnya
sedikit. Pada mamalia, kerusakan jaringan atau organ
(kecuali hati, yang disebutkan sebelumnya) biasanya
mengarah pada perbaikan, bukan regenerasi.
Sampai baru-baru ini, diasumsikan bahwa ini adalah (dengan
beberapa pengecualian) situasi yang tidak dapat diubah, tetapi
penelitian terbaru menunjukkan bahwa mungkin untuk
mengaktifkan jalur regeneratif pada mamalia - setidaknya sampai
batas tertentu dan di beberapa organ. Agar hal ini terjadi, beberapa
sel punca perlu didorong untuk berkembang biak, berkembang, dan
berdiferensiasi di lokasi yang relevan; atau – dan ini adalah prospek
yang agak jauh pada manusia – membujuk beberapa sel khusus lokal
untuk melakukan de-diferensiasi. Ini dapat terjadi pada beberapa
mamalia dalam keadaan khusus. Namun, mungkin perbaikan itu
adalah wajah Janus dari regenerasi, menjadi pertukaran evolusioner
pada mamalia untuk kehilangan kekuatan regenerasi..14
13Ada catatan tentang regenerasi hati dalam mitologi Yunani. Prometheus mencuri
rahasia api dari Zeus dan memberikannya kepada umat manusia. Untuk
menghukumnya, Zeus membelenggunya di tebing di Kaukasus dan setiap hari
seekor elang mencabik-cabik dagingnya dan melahap sebagian besar hatinya.
Namun, pada malam hari, ia beregenerasi dan di pagi hari utuh kembali. Legenda
tidak mengatakan apakah 25% yang diperlukan tersisa setelah elang kenyang, dan
regenerasi yang dijelaskan tampaknya terlalu cepat – hati tikus membutuhkan waktu
2 minggu atau lebih untuk kembali ke ukuran aslinya setelah hepatektomi 66%.
14Sel induk myosatellite sapi telah digunakan untuk menumbuhkan burger di laboratorium
(alternatif yang sedikit vegetarian). Fakta bahwa satu burger bisa berharga hingga £250.000
untuk membuatnya mungkin berarti hanya pesepakbola profesional yang mampu
90 membelinya untuk saat ini.
- Di manakah sel punca yang relevan yang dapat dibujuk menjadi layanan
regeneratif? Berbagai kemungkinan sedang diselidiki dengan penuh
semangat dan dalam beberapa kasus diuji secara klinis. Ini termasuk:
• Sel ES (ketersediaan terbatas dan masalah etika serius)
• sel punca mesenkimal yang berasal dari sumsum tulang (Zhang et al., 2017)
• sel punca yang berasal dari otot (Kelc et al., 2013)
• sel induk berpotensi majemuk yang diinduksi manusia (Nishikawa et al., 2008)
• sel progenitor penghuni jaringan.
Agar jaringan seperti hati beregenerasi, sel induk spesifik
jaringan lokal harus distimulasi oleh faktor pertumbuhan
untuk memasuki siklus sel dan berkembang biak. Proses
penting lainnya termasuk yang sudah dibahas seperti
angiogenesis, aktivasi MMP dan interaksi antara matriks dan
fibronektin untuk menghubungkan semua elemen baru
secara bersamaan. Penggantian komponen jaringan ikat
yang hilang secara bersamaan (fibroblas, makrofag, dll.) Juga
diperlukan.
Karena sebagian besar jaringan tidak beregenerasi secara
spontan, mekanisme yang dapat memulihkan kemampuan
regeneratif bisa menjadi nilai terapeutik yang sangat besar. Terapi
sel induk telah menjadi prospek yang menarik untuk mengobati
segala macam penyakit, mulai dari disfungsi ereksi dan inkontinensia
urin hingga penyakit jantung dan degenerasi saraf. Penelitian pada
hewan telah mengkonfirmasi bahwa ini adalah area yang berpotensi
bermanfaat meskipun terapi sel punca rutin pada manusia masih
merupakan prospek yang jauh. Literatur memang menakutkan tetapi
contoh-contoh berikut memberikan wawasan tentang hambatan dan
aspirasi lapangan: perbaikan otot jantung yang rusak (Bab 22; lihat
Lovell & Mathur, 2011), perbaikan degenerasi retina (Ong & da Cruz,
2012), stroke (Banerjee et al., 2011) dan penggantian sel yang
mensekresi insulin untuk mengobati diabetes melitus tipe 1 (Bab 32;
Voltarelli et al., 2007).
PROSPEK TERAPEUTIK
Secara teoritis, semua proses yang dijelaskan dalam bab ini dapat
menjadi target yang berguna untuk pengembangan obat baru. Di bawah
ini, kami mendaftar pendekatan-pendekatan yang terbukti atau mungkin
terbukti berhasil.
MEKANISME APOPTOTIK
Senyawa yang dapat memodifikasi apoptosis sedang diselidiki
secara intensif (Melnikova & Emas, 2004;MacFarlane, 2009). Di
sini kami hanya dapat menguraikan beberapa pendekatan yang
lebih penting.
Obat yang mempromosikan apoptosis dengan berbagai mekanisme
digembar-gemborkan sebagai pendekatan baru yang potensial untuk
pengobatan kanker, dan sedang dipelajari secara aktif, meskipun belum
ada yang disetujui untuk penggunaan klinis. Pendekatan terapeutik
proapoptotik yang potensial perlu ditargetkan secara tepat ke jaringan
yang sakit untuk menghindari risiko yang jelas merusak jaringan lain.
Contohnya termasuk yang berikut:
• Senyawa antisense terhadap Bcl-2 (oblimersen)
sedang diuji untuk leukemia limfositik kronis.
• Obatoclax, DanNavitoclaxadalah penghambat molekul
kecil aksi Bcl-2, sedang diuji untuk mengobati
keganasan hematologis. Untuk detailnya lihat
MacFarlane (2009).
• Teknologi MicroRNA juga dapat digunakan untuk mempromosikan
apoptosis (lihatGambar 6.5).
• Antibodi agonis monoklonal terhadap ligan reseptor
kematian TRAIL (mislexatumumab) sedang menjalani
 PROLIFERASI SEL, APOPTOSIS, PERBAIKAN DAN REGENERASI
uji klinis untuk pengobatan tumor padat dan
limfoma (MacFarlane, 2009).
• Bortezomib, yang menghambat proteasome, tersedia untuk
pengobatan kanker tertentu. Ini menyebabkan penumpukan
Bax, protein promotor apoptosis dari keluarga Bcl-2 yang
bekerja dengan menghambat Bcl-2 antiapoptosis.
Bortezomib bertindak sebagian dengan menghambat aksi
NF-κB (lihat Bab 3).
• Salah satu kode gen yang paling spesifik untuk kanker untuk
inhibitor caspase endogen,selamat. Ini terjadi dalam
konsentrasi tinggi pada tumor tertentu dan penekan
molekul kecil dari survivin sedang dalam uji klinis
(Giaccone & Rajan, 2009), tujuannya adalah untuk menginduksi
bunuh diri sel kanker.
Menghambat apoptosis dapat mencegah atau mengobati
berbagai gangguan degeneratif umum. Sayangnya, keberhasilan
dalam mengembangkan inhibitor tersebut untuk penggunaan
klinis sejauh ini terbukti sulit dipahami dan sejumlah ditemukan
kurang efektif dalam uji klinis. Bidang minat saat ini meliputi:
• Memblokir reseptor kematian PD-1 dengan antibodi target
(sepertiNivolumab) adalah jalan baru yang berpotensi
bermanfaat untuk mengeksplorasi pengobatan infeksi HIV,
hepatitis B dan hepatitis C, serta infeksi kronis lainnya dan
beberapa kanker yang mengekspresikan ligan untuk PD-1 (
Trivedi et al., 2015).
• Beberapa inhibitor caspase sedang diselidiki untuk mengobati
infark miokard, stroke, penyakit hati, transplantasi organ,
dan sepsis.Emricasanadalah salah satu kandidat yang
menjalani uji coba pada pasien yang membutuhkan
transplantasi hati.
REFERENSI DAN BACAAN LEBIH LANJUT
Siklus sel dan apoptosis (umum)
Ashkenasi, A., 2002. Menargetkan kematian dan reseptor pemikat tumor
superfamili reseptor nekrosis. Nat. Pendeta Cancer 2, 420–429. (Tinjauan teladan,
komprehensif; diagram yang baik)
Aslan, JE, Thomas, G., 2009. Kematian oleh komite: perdagangan organel
dan komunikasi dalam apoptosis. Lalu Lintas 10, 1390–1404.
Barbato, C., Ruberti, F., Cogoni, C., 2009. Mencari PIKIRAN:
microRNAs pada penyakit neurodegeneratif. J.Biomed. Bioteknologi.
2009, 871313.
Carleton, M., Cleary, MC, Linsley, PS, 2007. MicroRNA dan sel
regulasi siklus. Siklus Sel 6, 2127–2132. (Menjelaskan bagaimana microRNA spesifik
bertindak untuk mengontrol titik pemeriksaan siklus sel)
Cho, WC, 2010. MicroRNA: biomarker potensial untuk diagnosis kanker,
prognosis dan target terapi. Int. J. Biochem. Bio Sel. 42, 1273–
1281.
Christopher, AF, Kaur, RP, Kaur, G., Kaur, A., Gupta, V., Bansal, P.,
2016. Terapi MicroRNA: Menemukan target baru dan
mengembangkan terapi spesifik. Perspektif Klinik. Res. 7, 68–74.
Cummings, J., Ward, T., Ranson, M., Menyelam, C., 2004. Apoptosis
obat-obatan yang ditargetkan jalur - dari bangku ke klinik. Biochim. Biofisika. UU
1705, 53–66. (Tinjauan bagus yang membahas – dalam konteks pengembangan
obat antikanker – protein Bcl-2, IAP, faktor pertumbuhan, penghambat tirosin
kinase, dan pengujian untuk obat penginduksi apoptosis)
Danial, NN, Korsmeyer, SJ, 2004. Kematian sel: titik kontrol kritis.
Sel 116, 205–219. (Tinjauan definitif biologi dan kontrol apoptosis;
termasuk bukti dariC.elegans, Drosophiladan mamalia) Dickson, MA,
Schwartz, GK, 2009. Perkembangan siklus sel
inhibitor untuk terapi kanker. Kur. Oncol. 16, 36–43. (Membahas obat-
obatan yang menargetkan siklus sel yang telah memasuki uji klinis) Elmore,
S., 2007. Apoptosis: tinjauan kematian sel terprogram.
Toksikol. Patol. 35, 495–516. (Gambaran umum tentang apoptosis, termasuk
6
ANGIOGENESIS DAN METALLOPROTEINASES
Pencarian obat anti-angiogenik yang bermanfaat secara klinis dan
inhibitor MMP terus berlanjut, namun sejauh ini belum berhasil. Saat
ini, hanya satu obat baru yang disetujui untuk digunakan dalam
pengobatan kanker:bevacizumab, antibodi monoklonal yang
menetralkan VEGF, yang juga digunakan untuk mengobati
degenerasi makula terkait usia, penyakit yang juga terkait dengan
proliferasi pembuluh darah retina yang berlebihan.
REGULASI SIKLUS SEL
Regulator positif endogen utama dari siklus sel adalah CDK.
Beberapa molekul kecil yang menghambat cdk dengan
menargetkan situs pengikatan ATP dari kinase ini telah
dikembangkan; contohnya adalahflavopiridol, saat ini dalam uji
klinis, yang menghambat semua CDK, menyebabkan
berhentinya siklus sel; itu juga mempromosikan apoptosis,
memiliki sifat anti-angiogenik dan dapat menginduksi
diferensiasi (Dickson & Schwartz, 2009).
Beberapa senyawa memengaruhi jalur hulu untuk aktivasi
cdk dan mungkin berguna dalam pengobatan kanker.
Contohnya adalahperifosin(meskipun masa depannya tidak
pasti saat ini) danlovastatin(obat penurun kolesterol, lihat
Ch. 24, yang mungkin juga memiliki sifat antikanker).
Bortezomib, senyawa boronat, secara kovalen mengikat
proteasome, menghambat degradasi protein proapoptosis. Ini
digunakan untuk mengobati multiple myeloma (lihat Bab 57).
Dari berbagai komponen jalur pensinyalan faktor
pertumbuhan, reseptor tirosin kinase, protein Ras dan kinase
sitoplasma telah menjadi subjek yang paling menarik.
Penghambat kinase yang baru-baru ini diperkenalkan untuk
pengobatan kanker termasukimatinib,gefitinib lapatinib,
sunitinibDanerlotinib(lihat Ch. 57).
perubahan struktural, biokimia dan peran apoptosis dalam kesehatan dan
penyakit)
Garzon, R., Calin, GA, Croce, CM, 2009. MikroRNA pada kanker. Tahun.
Pendeta Med. 60, 167–179.
Giaccone, G., Rajan, A., 2009. Met amplifikasi dan inhibitor HSP90.
Siklus Sel 8, 2682.
Janssen, EM, Droin, NM, Lemmens, EE, 2005. CD4+Bantuan sel-T
mengontrol CD4+Memori sel T melalui kematian sel yang diinduksi aktivasi
yang dimediasi oleh TRAIL. Alam 434, 88–92. (Kontrol ekspresi TRAIL bisa
menjelaskan peran CD4+Sel T dalam CD8+fungsi sel-T) Lynam-Lennon, N.,
Maher, SM, Reynolds, JV, 2009. Peran
microRNAs pada kanker dan apoptosis. Biol. Wahyu 84, 55–71. (Tinjauan
terperinci tentang peran mikroRNA dalam proliferasi sel dan kematian sel
dan peran potensial mereka sebagai onkogen dan gen penekan tumor)
MacFarlane, M., 2009. Jalur kematian sel – terapi potensial
target. Xenobiotika 39, 616–624. (Tinjauan terkini yang sangat baik dengan tabel
agen dalam uji klinis awal)
Melnikova, A., Golden, J., 2004. Terapi penargetan apoptosis. Nat. Putaran.
Penemuan Narkoba. 3, 905–906. (Ikhtisar tajam)
Ouyang, L., Shi, Z., Zhao, S., et al., 2012. Kematian sel terprogram
jalur pada kanker: tinjauan apoptosis, autophagy, dan nekrosis terprogram.
Sel Prolife. 45, 487–498. (Tinjauan luas yang berurusan dengan semua jenis
kematian sel terprogram dalam sel kanker) Portt, L., Norman, G., Clapp, C.,
Greenwood, M., Greenwood, MT,
2011. Anti-apoptosis dan kelangsungan hidup sel: tinjauan. Biochim.
Biofisika. UU 1813, 238–259. (Tinjauan yang sangat rinci yang membahas
mekanisme pro dan antiapoptosis serta jenis kematian sel terprogram
lainnya)
Riedl, SJ, Salvesen, GS, 2007. Apoptosom: platform pensinyalan
kematian sel. Nat. Pendeta Mol. Bio Sel. 8, 405–413. (Membahas
pembentukan apoptosome dan aktivasi efektornya, caspase 9) 91
6 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
Riedl, SJ, Shi, Y., 2004. Mekanisme molekuler regulasi caspase
selama apoptosis. Nat. Pendeta Mol. Bio Sel. 5, 897–905. (Tinjauan
sistematis)
Satyanarayana, A., Kaldis, P., 2009. Regulasi siklus sel mamalia:
beberapa Cdks, banyak siklin, dan beragam mekanisme kompensasi. Onkogen 28,
2925–2939. (Merangkum hasil eksperimen knockout gen yang menunjukkan
kemampuan sel untuk mengkompensasi hilangnya sebagian besar siklin. Ulasan
menarik bagi mereka yang ingin mempelajari lebih dalam tentang topik ini)
Swanton, C., 2004. Terapi target siklus sel. Lancet 5, 27–36.
(Tinjauan definitif keluarga protein yang mengendalikan siklus sel,
perubahannya dalam keganasan dan potensinya sebagai target obat
baru) Tousoulis, D., Andreou, I., Tentolouris, C., et al., 2010. Komparatif
efek rosuvastatin dan allopurinol pada tingkat sirkulasi
metalloproteinase matriks pada pasien dengan gagal jantung kronis.
Int. J. Cardiol. 145, 438–443.
Trivedi, MS, Hoffner, B., Winkelmann, JL, Abbott, ME, Hamid, O.,
Carvajal, RD, 2015. Penghambat checkpoint kematian terprogram 1.
Klinik. Lanjut Hematol. Oncol. 13, 858–868. (Tinjau yang menilai pekerjaan
terbaru untuk membalikkan kelelahan sel T) Wurdinger, T., Costa, FF,
2007. Terapi molekuler di microRNA
zaman. Farmakogenomik J.7, 297–304.
Wyllie, AH, 2010. 'Di mana, hai maut, sengatmu?' Ulasan singkat tentang
biologi apoptosis. Mol. Neurobiol. 42, 4–9. (Ulasan singkat dan sangat
mudah diakses oleh salah satu pendiri bidang ini. Sangat dianjurkan) Yang,
BF, Lu, YJ, Wang, ZG, 2009. MikroRNA dan apoptosis:
implikasi dalam terapi molekuler penyakit manusia. Klinik. Exp.
Pharmacol. Fisik. 36, 951–960. (Tinjauan komprehensif miRNA yang
mengatur apotosis dan kematian sel apoptosis)
Zha, Y., Blank, C., Gajewski, TF, 2004. Regulasi negatif sel-T
fungsi oleh PD-1. Kritik. Pendeta Immunol. 24, 229–237. (Artikel tentang
keseimbangan antara pensinyalan stimulasi dan penghambatan dan
relevansinya dengan toleransi diri dan patogenesis penyakit autoimun)
Zhou, L., Seo, KH, Wong, HK, Mi, QS, 2009. MicroRNA dan
sel T pengatur imun. Int. imunofarmaka. 9, 524–527.
Integrin, matriks ekstraseluler, metaloproteinase, dan
angiogenesis
Barczyk, M., Carracedo, S., Gullberg, D., 2010. Integrin. Jaringan Sel
Res. 339, 269–280.
Clark, IM, Swingler, TE, Sampieri, CL, Edwards, DR, 2008.
regulasi matrix metalloproteinases dan inhibitornya. Int. J.
Biochem. Bio Sel. 40, 1362–1378.
Gialeli, C., Theocharis, AD, Karamanos, NK, 2011. Peran matriks
metalloproteinase dalam perkembangan kanker dan penargetan
farmakologisnya. FEBS J. 278, 16–27. (Tinjauan data uji klinis dengan penghambat
MMP yang agak mengecilkan hati)
Gahmberg, CG, Fagerholm, SC, Nurmi, SM, dkk., 2009. Regulasi
aktivitas integrin dan pensinyalan. Biochim. Biofisika. UU 1790, 431–444. (
Tinjauan tajam tentang kontrol pensinyalan sel oleh integrin) Jackson, HW,
Defamie, V., Waterhouse, P., Khokha, R., 2017. TIMP:
regulator ekstraseluler serbaguna pada kanker. Nat. Pdt. Cancer 17, 38–53. (
Tinjauan menyeluruh tentang peran TIMP, ADAM, dan MMP dalam kanker)
Järveläinen, H., Sainio, A., Koulu, M., Wight, TN, Penttinen, R., 2009.
Molekul matriks ekstraseluler: target potensial dalam farmakoterapi. Pharmacol.
Wahyu 61, 198–223. (Tinjauan komprehensif tentang peran matriks ekstraseluler
[ECM] dalam peristiwa seluler yang terlibat dalam proliferasi dan diferensiasi
dengan pembahasan ECM sebagai target potensial untuk pengembangan obat
baru)
Marastoni, S., Ligresti, G., Lorenzon, E., Colombatti, A., Mongiat, M.,
2008. Matriks ekstraseluler: masalah hidup dan mati. Menghubung. Jaringan
92
Res. 49, 203–206. (Analisis tajam ECM dan perannya dalam kelangsungan hidup sel,
pertumbuhan dan proliferasi)
Rupérez, M., Rodrigues-Diez, R., Blanco-Colio, LM, et al., 2007.
Inhibitor reduktase HMG-CoA menurunkan fibrosis vaskular yang
diinduksi angiotensin II: peran jalur RhoA / ROCK dan MAPK.
Hipertensi 50, 377–383.
Streuli, CH, Akhtar, N., 2009. Kerjasama sinyal antara integrin
dan sistem reseptor lainnya. Biokimia. J. 418, 491–506. (Berurusan dengan
interaksi integrin dengan faktor pertumbuhan untuk mengatur angiogenesis,
interaksinya dengan tirosin kinase dan dengan reseptor sitokin) Verrecchia, F.,
Mauviel, A., 2007. Mengubah faktor pertumbuhan-beta dan
fibros. Dunia J. Gastroenterol. 13, 3056–3062.
Sel punca, regenerasi dan perbaikan
Aldhous, P., 2008. Bagaimana kemajuan sel punca akan mengubah pengobatan.
Ilmuwan Baru 2654, 40–43. (Artikel yang jelas dan sederhana)
Banerjee, S., Williamson, D., Habib, N., Gordon, M., Chataway, J., 2011.
Terapi sel induk manusia pada stroke iskemik: tinjauan. Usia. Penuaan 40,
7–13.
Burgess, R., 2016. Sel Punca: Kursus Singkat. Wiley-Blackwell. ISBN:
978-1-118-43919-7.
Gaetani, R., Barile, L., Forte, E., et al., 2009. Perspektif baru untuk memperbaiki
patah hati. Kardiovaskular. Hematol. Agen Med. kimia 7, 91–107. (Membahas
sumber sel kardiomiogenik dan potensinya untuk penyakit atau cedera
miokardium)
Kelc, R., Trapecar, M., Vogrin, M., Cencic, A., 2013. Rangka
kultur sel yang berasal dari otot sebagai model ampuh dalam penelitian
kedokteran regeneratif. Otot Saraf 47, 477–482.
Lovell, MJ, Mathur, A., 2011. Ulasan yang diterbitkan ulang: sel punca jantung
terapi: kemajuan dari bangku ke samping tempat tidur. Pasca Sarjana.
Kedokteran J.87, 558–564. (Tinjauan yang berguna tentang keadaan terapi sel
induk jantung menyoroti masalah serta potensinya. Mudah dibaca) Ulasan Alam
Penemuan Obat, 2006. Vol. 5 (Agustus) memiliki rangkaian
artikel tentang regenerasi saraf. (Artikel-artikel tersebut 'menyoroti kemajuan terbaru
dalam pengetahuan tentang respons tingkat molekuler, seluler, dan sirkuit terhadap
cedera pada SSP mamalia dewasa, dengan maksud untuk memahami mekanisme yang
mendasari yang akan memungkinkan pengembangan strategi terapi yang tepat')
Nishikawa, S., Goldstein, RA, Nierras, CR, 2008. Janji
sel induk berpotensi majemuk yang diinduksi manusia untuk penelitian dan terapi. Nat.
Pendeta Mol. Bio Sel. 9, 725–729. (Induced pluripotent stem cell [iPS] adalah sel somatik
manusia yang telah diprogram ulang menjadi pluripoten)
Ong, JM, da Cruz, L., 2012. Tinjauan dan pembaruan status saat ini
terapi sel punca dan retina. Sdr. Kedokteran Banteng. 102, 133–146. (Ulasan yang
mudah dibaca)
Rosenthal, N., 2003. Hering Prometheus dan janji sel punca. N.
Inggris J.Med. 349, 267–286. (Artikel bagus tentang masalah
regenerasi jaringan dan organ)
Slack, JMW, 2014. Gen. Pengantar yang Sangat Singkat. Oxford
Pers Universitas. ISBN: 9780199603381.
Voltarelli, JC, Couri, CE, Stracieri, AB, et al., 2007. Autologous
transplantasi sel induk hematopoietik nonmyeloablative pada diabetes
mellitus tipe 1 yang baru didiagnosis. JAMA 297, 1568–1576. (Uji coba awal
transplantasi sel punca yang berhasil)
Zhang, X., Bendeck, MP, Simmons, CA, Santerre, JP, 2017. Turunan
sel otot polos vaskular dari sel stroma mesenkim: mengembangkan
strategi diferensiasi dan pemahaman terkini tentang mekanismenya.
Biomaterial 145, 9–22.
Wilson, C., 2003. Permainan regenerasi. Ilmuwan Baru 179, 2414–2427.
(Artikel yang sangat mudah dibaca tentang kemungkinan regenerasi jaringan dan organ
mamalia)

Mekanisme seluler: pertahanan tuan rumah
RINGKASAN
Setiap orang pernah mengalami episode peradangan
pada waktu tertentu, dan akan terbiasa dengan gejala
khas seperti kemerahan, bengkak, panas, nyeri dan
hilangnya fungsi di tempat cedera yang kadang disertai
demam dan malaise. Mediator peradangan dibahas
secara terpisah di Bab 18 dan 19; di sini kami fokus pada
pemain seluler yang terlibat dalam respons pertahanan
tuan rumah dan menjelaskan inti dari mekanisme yang
penting dan canggih ini. Memahami respons seluler ini
dan fungsinya memberikan dasar penting untuk
memahami aksi obat antiinflamasi dan imunosupresan –
kelas utama agen terapeutik dengan berbagai aplikasi
klinis (lihat Bab 27).
PERKENALAN
Semua makhluk hidup dilahirkan ke dunia yang terus-menerus
menimbulkan tantangan bagi kesejahteraan fisik dan kelangsungan
hidup mereka. Evolusi, yang telah memperlengkapi kita dengan
sistem homeostatis yang mempertahankan lingkungan internal yang
stabil dalam menghadapi perubahan suhu eksternal dan pasokan
makanan dan air yang berfluktuasi, juga telah memberi kita
mekanisme untuk melawan ancaman infeksi yang selalu ada dan
untuk mendorong penyembuhan dan penyembuhan. pemulihan
fungsi normal jika terjadi cedera. Pada mamalia, fungsi ini dilakukan
olehbawaanDandiperoleh(atauadaptif) sistem kekebalan, bekerja
sama dengan berbagai mediator dan mekanisme yang, ketika
digunakan secara kolektif, menimbulkan apa yang kita sebut sebagai
respons inflamasi. Secara umum, ini bertindak untuk melindungi kita,
tetapi kadang-kadang serba salah, mengarah ke spektrum penyakit
autoimun dan peradangan yang memerlukan terapi obat untuk
memulihkan ketertiban.
Fungsi utama dari respons inflamasi inang ini adalahpertahanan
Danmemperbaiki -dengan kata lain, tidak kurang dari biosekuriti dan
kelangsungan hidup organisme yang sedang berlangsung.
Imunodefisiensi karena, misalnya, penyebab genetik (mis defisiensi
adhesi leukosit), infeksi dengan organisme seperti HIV, overexposure
radiasi atau obat imunosupresan, biasanya merupakan kondisi yang
mengancam jiwa.
Seperti sistem keamanan bandara di dunia duniawi, tubuh
memiliki sel dan molekul yang setara dengan penjaga, pemeriksaan
identitas, sistem alarm, dan jaringan komunikasi yang dapat
digunakan untuk memanggil cadangan saat diperlukan. Itu juga
memiliki akses ke bank data yang menakjubkan yang menyimpan
detail molekuler yang tepat dari penyusup ilegal sebelumnya dan
mencegah mereka kembali. Tanggapan tuan rumah ini memiliki dua
komponen utama, yang bekerja bergandengan tangan. Ini adalah:
• Thebawaan, respon 'non-adaptif'. Ini berkembang di
awal evolusi dan hadir di hampir semua
PRINSIP-PRINSIP UMUM BAGIAN 1
7
organisme. Faktanya, beberapa keluarga kunci gen mamalia dan
komponen lainnya pertama kali diidentifikasi pada tumbuhan
dan serangga. Ini adalah garis pertahanan pertama.
• Theadaptifrespon imun. Ini muncul jauh kemudian
dalam istilah evolusi dan hanya ditemukan pada
vertebrata. Ini memberikan dasar fisik untuk 'memori'
imunologis kita dan merupakan garis pertahanan
kedua, dan yang paling efektif.
Respon inflamasi
• Respon inflamasi terjadi pada jaringan setelah cedera
atau paparan patogen atau zat berbahaya lainnya.
• Biasanya terdiri dari dua komponen: anbawaanrespon
non-adaptif danadaptif(diperoleh atau spesifik)
respon imunologi.
• Reaksi-reaksi ini umumnya bersifat protektif, tetapi
jika digunakan secara tidak tepat akan merusak.
• Hasil normal dari respons tersebut adalah penyembuhan dengan atau
tanpa jaringan parut; sebagai alternatif, jika penyebab yang
mendasari tetap ada, hasil peradangan kronis.
• Banyak penyakit yang membutuhkan perawatan obat
melibatkan peradangan. Memahami aksi dan
penggunaan obat antiinflamasi dan imunosupresif
memerlukan pemahaman tentang reaksi inflamasi.
RESPONS KEKEBALAN BAWAAN
Jaringan epitel mukosa, yang terpapar ke lingkungan luar, secara
konstan mengeluarkan protein antibakteri sepertidefensin
bersama-sama dengan sejenis imunoglobulin (Ig)A
'serbaguna' (Ig)A sebagai semacam strategi pertahanan pre-
emptive, tetapi di tempat lain respons bawaan diaktifkan segera
setelah infeksi atau cedera.1
PENGENALAN POLA
Salah satu fungsi terpenting dari setiap sistem keamanan adalah
kemampuan untuk membangun identitas. Bagaimana suatu
organisme memutuskan apakah sel atau molekul liar adalah a
tulenwarga atau penyusup yang tidak diinginkan dan berpotensi
berbahaya? Dalam kasus respon bawaan ini dicapai melalui
jaringanreseptor pengenalan pola(PRR). Mereka mengenali
1Seorang ahli imunologi menggambarkan respons imun bawaan sebagai respons
'sentakan lutut' organisme terhadap infeksi; itu adalah deskripsi yang sangat baik.
93
7 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
Respon imun bawaan
• Respon bawaan terjadi segera pada cedera atau infeksi.
Ini terdiri dari elemen vaskular dan seluler. Mediator
yang dihasilkan oleh sel atau dari plasma mengubah
dan mengatur besarnya respons.
• Memanfaatkan Toll dan reseptor pengenalan lainnya, sel
sentinel dalam jaringan tubuh, seperti makrofag, sel
mast, dan sel dendritik mendeteksi pola molekuler
spesifik terkait patogen. Hal ini memicu pelepasan
sitokin, khususnya interleukin (IL)-1 dan tumor necrosis
factor (TNF)-α, serta berbagai
kemokin.
• IL-1 dan TNF-α bekerja pada sel endotel venula
pascakapiler lokal, menyebabkan:
- vasodilatasi dan eksudasi cairan
- ekspresi molekul adhesi pada permukaan sel
• Eksudat mengandung kaskade enzim yang menghasilkan
bradikinin (dari kininogen), dan C5a dan C3a (dari
komplemen). Aktivasi komplemen melisiskan bakteri.
• C5a dan C3a merangsang sel mast untuk melepaskan histamin,
yang melebarkan arteriol lokal.
• Kerusakan jaringan dan pelepasan sitokin prostaglandin
PGI2dan PGE2(vasodilator) dan leukotriene (LT)B4
(kemotaksin).
• Sitokin merangsang sintesis oksida nitrat vasodilator, yang
meningkatkan permeabilitas pembuluh darah.
• Menggunakan molekul adhesi, leukosit berguling,
menempel dan akhirnya bermigrasi melalui endotelium
vaskular teraktivasi menuju patogen (ditarik oleh
kemokin, IL-8, C5a, dan LTB4), di mana fagositosis dan
pembunuhan bakteri terjadi.
pola molekuler terkait patogen(PAMPs) – produk umum yang
dihasilkan oleh bakteri, jamur, parasit, dan virus, yang tidak
dapat diubah dengan mudah untuk menghindari deteksi.
PRR termasuk reseptor berpasangan protein G seperti
keluarga FPR (formyl peptide receptor) yang mengenali
karakteristik peptida N-formilasi dari sintesis protein bakteri
(dan dibebaskan dari mitokondria yang rusak juga), dan
reseptor sitoplasma sepertireseptor seperti NOD(N
pengikatan ukleotida HAIligomerisasiDreseptor mirip-omain)
– keluarga besar protein intraseluler yang dapat mengenali
fragmen proteoglikan bakteri, serta beberapa keluarga
molekul lainnya.
Di antara PRR yang paling banyak dipelajari adalahReseptor seperti tol(
TLRs: lihat Jimenez et al., 2016, untuk ulasan terkini). Tol2gen pertama kali
diidentifikasi padaDrosophilapada pertengahan 1990-an. Gen analog
segera ditemukan pada vertebrata dan dengan cepat ditetapkan bahwa
sebagai sebuah keluarga, tugas utama mereka adalah mendeteksi
komponen yang sangat terkonservasi dalam patogen dan memberi sinyal
kehadiran mereka ke kedua lengan sistem kekebalan.
Nama, yang secara longgar diterjemahkan dari bahasa Jerman sebagai 'Hebat!' atau
2
'Eureka!', tetap terikat erat dengan keluarga. Ditemukan dalam eksperimen lalat
buah, Christiane Nüsslein-Volhard berseru 'Das ist ja korban!' Nama itu melekat sejak
94 saat itu.
Manusia memiliki repertoar 10 TLR tetapi beberapa hewan
lain memiliki lebih banyak. Secara struktural, mereka adalah
glikoprotein transmembran milikreseptor tirosin kinase
keluarga (lihat Bab 3). Secara filogenetik mereka sangat
lestari. Tidak seperti reseptor antigen pada sel T dan B yang
berkembang dan berubah sepanjang hidup, memberikan
setiap klon limfosit dengan reseptor yang unik secara
struktural (lihat nanti), TLR dikodekan oleh gen diskrit dalam
DNA inang.Tabel 7.1 daftar reseptor ini dan produk patogen
utama yang mereka kenali, di mana ini diketahui. Ada dua
jenis utama TLR, masing-masing terletak di permukaan sel
dan di endosom. Jenis yang terakhir umumnya mengenali
RNA/DNA patogen (mungkin karena mereka muncul di
fagosom), sedangkan yang pertama mengenali komponen
patogen lain seperti bahan dinding sel, endotoksin, dll.
Beberapa TLR juga mengenalikerusakan terkait pola
molekuler (DAMPs), zat yang dilepaskan ketika sel inang
rusak (misalnya protein kejut panas) sehingga memberikan
cara tambahan untuk memantau kerusakan internal.
Bagaimana satu keluarga reseptor dapat mengenali spektrum
yang begitu luas dari bahan kimia yang berbeda adalah misteri
molekuler. Beberapa bertindak bersama (misalnya TLR 1, 2 dan 6),
dalam kasus lain mereka memecahkan masalah dengan merekrut
protein 'aksesori' tambahan yang memodulasi sifat pengikatannya
(misalnya TLR 4). Ketika diaktifkan, reseptor Toll berdimerisasi dan
memulai jalur pensinyalan kompleks yang mengaktifkan gen yang
mengkode protein dan faktor-faktor penting untuk penyebaran atau
modulasi respons inflamasi, yang banyak di antaranya akan kita
bahas lebih lanjut. Menariknya dari sudut pandang farmakologis, TLR
7 juga mengenali beberapa senyawa antivirus sintetik seperti
imidazoquinolon. Kemampuan obat ini untuk memprovokasi aktivasi
TLR mungkin mendasari keefektifan klinisnya (lihat Bab 53).
TLR terletak secara strategis di sel 'sentinel' - sel yang
kemungkinan akan melakukan kontak awal dengan penyerbu.
Ini termasukmakrofagsebaiksel mastdan (yang terpenting) sel
dendritik, yang sangat melimpah di kulit dan antarmuka luar-
dalam lainnya, serta beberapasel epitel ususyang terkena
patogen dalam makanan yang kita makan. Cacat genetik dalam
sistem TLR telah diamati. Ini dapat menyebabkan
ketidakmampuan untuk meningkatkan respons pertahanan
inang yang efektif atau kadang-kadang menjadi respons
inflamasi yang aktif secara konstitutif.
Setelah menguraikan bagaimana patogen 'non-diri' dideteksi oleh
sistem kekebalan tubuh bawaan, sekarang kita dapat menjelaskan
peristiwa yang mengikuti 'peningkatan alarm'.
TANGGAPAN TERHADAP PENGENALAN POLA
Peristiwa vaskular
Interaksi PAMP dengan TLR memicu sel sentinel untuk
merespons dengan memproduksi serangkaian polipeptida
proinflamasi yang disebutsitokin, termasukfaktor nekrosis
tumor (TNF)-αDaninterleukin(IL)-1. Pematangan dan
pemrosesan IL-1 (dan beberapa sitokin lainnya) diatur oleh
peradangan, kompleks multiprotein intraseluler yang
bervariasi sesuai dengan jenis stimulus inflamasi.
Inflammasome dengan demikian memulai respons inflamasi
yang disesuaikan dengan tepat sesuai dengan situasi (lihat
Yang et al., 2015, untuk ikhtisar terkini).
Juga dilepaskan, baik sebagai konsekuensi langsung dari
kerusakan jaringan atau setelah stimulasi sitokin, adalah
mediator inflamasi dengan berat molekul lebih rendah
(seperti prostaglandin dan histamin). Ini bekerja pada sel
endotel vaskular dari venula postcapillary, menyebabkan
ekspresimolekul adhesipada permukaan intimal dan an
 MEKANISME SELULER: PERTAHANAN HOST 7
Tabel 7.1Keluarga reseptor toll-like receptor (TLR) manusia dari reseptor pengenalan pola (PRRs)

patogen atau endogen

PRR produk dikenali Ligan Situs ekspresi Lokasi

Bakteri (Gmpos) Lipoprotein

TLR 2(biasanya bertindak Monosit/makrofag
Mikoplasma Asam lipoteikoat
bersama-sama denganTLR Beberapa sel dendritik
Parasit jangkar GPI
1, TLR 6dan mungkin TLR limfosit B
Ragi Karbohidrat dinding sel
10) Sel mast
Sel inang yang rusak Heat shock protein

Lipopolisakarida
Monosit/makrofag
Bakteri (Gm neg) Beberapa protein virus Permukaan
Beberapa sel dendritik
TLR 4A Virus Protein kejut panas
Sel mast
Sel inang yang rusak Fibrinogen
Epitel usus
Asam hialuronat

Monosit/makrofag
TLR5 Bakteri Flagellin Beberapa sel dendritik
Epitel usus

sel dendritik
TLR 3 Virus dsRNA virus
limfosit B

SsRNA virus
TLR7 Virus Monosit/makrofag
Beberapa obat sintetis Intraseluler
TLR 8 Virus SsRNA virus Sel mast (endosomal)

CpG Bakteri mengandung

TLR 9 Bakteri DNA Bakteri limfosit B
DNA diri

ABeroperasi bersamaan dengan MD-2 (antigen limfosit 96, protein pengikat lipopolisakarida).
DNA CpG,dinukleotida CG yang tidak termetilasi;Gm neg/pos,Gram-negatif/positif (bakteri);GPI,protein penahan
glikosilfosfatidilinositol;ssRNA,RNA beruntai tunggal;dsRNA,RNA beruntai ganda.

peningkatan permeabilitas vaskular (yang memungkinkan sel-sel
kekebalan untuk berpindah dari darah ke jaringan yang terkena).
Leukosit menempel pada sel endotel melalui interaksi
antara permukaan selnyaintegrindan molekul adhesi
pada sel endotel, dan ini menghentikan alirannya melalui
mikrosirkulasi. Mereka kemudian dapat bermigrasi keluar
dari kapal, tertarik olehkemotaksindihasilkan oleh
mikroorganisme itu sendiri atau sebagai hasil
interaksinya dengan jaringan. Polipeptidakemokin dirilis
selama aktivasi TLR memainkan peran penting dalam hal
ini. (Sitokin dan kemokin dibahas secara terpisah di Bab
19.)
Peristiwa vaskular awal juga termasuk dilatasi arteriol kecil,
mengakibatkan peningkatan aliran darah. Hal ini diikuti dengan
perlambatan (dan terkadang penghentian) aliran darah dan
peningkatan permeabilitas venula postcapillary yang
memungkinkan eksudasi cairan. Vasodilatasi ini disebabkan oleh
mediator, termasuk histamin, prostaglandin (PG)E2dan PGI2
(prostasiklin) dilepaskan dari sel yang terluka, beberapa di
antaranya bekerja bersama dengan sitokin untuk meningkatkan
permeabilitas pembuluh darah.
Eksudat cairan yang dihasilkan mengandung komponen
untuk empat kaskade enzim proteolitik:sistem komplemen, itu
sistem koagulasi, itufisistem brinolitikdansistem kinin(Gambar
7.1). Komponen kaskade ini adalah protease tidak aktif yang
diaktifkan oleh pembelahan, setiap komponen yang diaktifkan
kemudian mengaktifkan komponen berikutnya.
- Itusistem komplementerdiri dari sembilan komponen utama, yang
ditunjuk C1 sampai C9. Aktivasi kaskade diprakarsai oleh zat yang berasal
dari mikroorganisme, seperti dinding sel ragi atau endotoksin. Ini
jalur aktivasi disebutjalur alternatif(melihatGambar 7.1) sebagai kebalikan
darijalur klasik, yang akan dibahas kemudian. Salah satu peristiwa utamanya
adalah pemecahan enzimatik C3, sehingga menimbulkan berbagai peptida,
salah satunya,C3a(disebut sebuahanafilatoksin), merangsang sel mast untuk
mengeluarkan mediator kimia lebih lanjut dan juga dapat secara langsung
merangsang otot polosC3b(disebut sebuahopsonin) menempel pada
permukaan mikroorganisme, memfasilitasi konsumsi oleh fagosit. C5a,
dihasilkan secara enzimatik dari C5, juga melepaskan mediator dari sel mast
dan merupakan atraktan kemotaktik yang kuat dan aktivator leukosit.
Komponen terakhir dalam urutan, mediator turunan komplemen (C5 ke C9),
bergabung membentukkompleks serangan membranyang dapat menempel
pada membran bakteri tertentu, menyebabkan lisis. Oleh karena itu,
komplemen dapat memediasi penghancuran bakteri yang menyerang atau
merusak parasit multiseluler; namun, terkadang hal itu dapat menyebabkan
cedera pada tuan rumah. Enzim utama dari kaskade koagulasi dan
fibrinolitik, trombin dan plasmin, juga dapat mengaktifkan kaskade dengan
menghidrolisis C3, seperti halnya enzim yang dilepaskan dari leukosit.
Itusistem koagulasidanfisistem brinolitikdijelaskan dalam Bab 25.
Faktor XII diaktivasi menjadi XIIa (misalnya oleh kolagen), dan
produk akhir, fibrin, yang terbentuk selama interaksi inang-
patogen, juga berfungsi untuk membatasi luasnya infeksi.
Trombin juga terlibat dalam aktivasi kinin (lihatGambar 7.1) dan,
secara tidak langsung, sistem fibrinolitik (lihat Bab 25).
Itusistem kininadalah kaskade enzim lain yang relevan dengan peradangan.
Ini menghasilkan beberapa mediator pro-inflamasi dan nyeri, khususnya
bradikinin (lihatGambar 7.1).
Akhirnya, eksudat mengalir melalui limfatik ke kelenjar
getah bening lokal atau jaringan limfoid, di mana produk
mikroorganisme yang menginvasi memicu fase adaptif
dari respons. 95
7 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM

MELENGKAPI
Klasik RIAM Alternatif
jalan jalan
C3
fibrinogen plasma Fibrin

C1
C2
C4
PEMBEKUAN
Trombin
RIAM
venula pascakapiler

FIBRINOLITIS
XIIa Plasmin
RIAM
Protease netral dari
sel fagositik
KININ
Kallikrein
RIAM
Bradikinin C3a
Plasma (Melepaskan histamin;
(Vasodilator; meningkatkan permeabilitas
α-globulin spasmogen)
pembuluh darah; spasmogen; menyebabkan
rasa sakit; menghasilkan
eikosanoid; merangsang
C3b
sintesis NO endotel) (Opsonin)
C3b

C5a
(Kemotaksin; mengaktifkan
sel fagosit;
melepaskan histamin)

C5,6,7,8,9
(Lisis bakteri)

Gambar 7.1 Empat kaskade enzim diaktifkan ketika plasma bocor ke jaringan sebagai akibat dari peningkatan permeabilitas pembuluh darah
peradangan. Faktor penyebab eksudasi digambarkan dalamGambar 7.2. Mediator yang dihasilkan ditampilkan dikotak bertepi merah. Komponen
komplemen ditunjukkan oleh C1, C2, dst. Bila plasmin terbentuk cenderung meningkatkan pembentukan kinin dan menurunkan kaskade
koagulasi. XIIa, Faktor XIIa, lihat teks. (Diadaptasi dari Dale, MM, Foreman, JC, Fan, TP. (eds), 1994. Textbook of Immunopharmacology. Edisi ke-3.
Blackwell Scientific, Oxford.)

Acara seluler
Dari sel-sel yang terlibat dalam inflamasi, beberapa (misalnya
sel endotel vaskular, sel mast, sel dendritik, dan makrofag
jaringan) biasanya ada di jaringan, sementara sel motil aktif
lainnya (misalnya leukosit) mendapatkan akses dari sirkulasi
darah.
leukosit polimorfonuklear
Polimorf neutrofil – 'pasukan kejut' peradangan
- adalah leukosit darah pertama yang memasuki jaringan yang
terinfeksi atau rusak (Gambar 7.2). Seluruh prosesnya dirancang
dengan cerdik: di bawah pengamatan langsung, neutrofil dapat
dilihat terlebih dahulugulungansepanjang endotelium yang
diaktifkan, lalu kemengikutidan akhirnya kemigrasikeluar dari
pembuluh darah dan masuk ke ruang ekstravaskular. Proses ini
diatur oleh aktivasi berturut-turut dari keluarga molekul adhesi
yang berbeda (selektin,molekul adhesi antar sel[ICAM] dan
integrin) pada endotelium yang meradang yang berhubungan
counter-liganpada neutrofil, menangkapnya saat menggelinding
di sepanjang permukaan, menstabilkan interaksinya dengan sel
endotel dan memungkinkannya bermigrasi keluar dari
pembuluh (menggunakan molekul adhesi lebih lanjut yang
disebut PECAM,PlateletendotelialCeloAdhesiMolekul). Neutrofil
tertarik pada patogen yang menyerang dengan bahan kimia
yang disebutkemotaksin, beberapa di antaranya (seperti
96 tripeptida formil-Met-Leu-Phe) dilepaskan oleh mikroorganisme,
sedangkan yang lain, seperti C5a, diproduksi secara lokal atau
dalam beberapa kasus dilepaskan (misalnya kemokin seperti
IL-8), dari sel terdekat seperti makrofag.
Neutrofil dapat menelan, membunuh dan mencerna
mikroorganisme. Bersama dengan eosinofil, mereka memiliki
reseptor permukaan untuk C3b, yang bertindak sebagaiopsoninyang
membentuk hubungan antara neutrofil dan bakteri penyerang
(hubungan yang bahkan lebih efektif dapat dibuat oleh antibodi.)
Neutrofil membunuh mikroorganisme dengan memasukkannya ke
dalam vakuola internal. Enzim oksidase NADPH pada permukaan
leukosit mengatur transpor ion sedemikian rupa sehingga pH
vakuola yang biasanya asam dinaikkan dan pencernaan enzimatik
yang optimal dari organisme oleh protease netral dapat terjadi.
Radikal oksigen beracun juga diproduksi oleh enzim ini tetapi
sekarang diyakini bahwa ini kurang penting dalam membunuh
mikroba (lihatSegel, 2016). Namun, jika neutrofil diaktifkan secara
tidak tepat, senjata biokimia ini dapat secara tidak sengaja diaktifkan
pada jaringan inang, menyebabkan kerusakan. Ketika neutrofil telah
kehabisan potensinya, mereka mengalami apoptosis dan dibersihkan
oleh makrofag fagositik. Massa neutrofil hidup dan apoptosis inilah
yang membentuk 'nanah'.
Sel mast
Sel 'sentinel' penting yang mengekspresikan TLR, sel mast juga
memiliki reseptor permukaan baik untuk IgE maupun untuk turunan
komplemenanafilatoksinC3a dan C5a. Ligan bertindak pada ini
 MEKANISME SELULER: PERTAHANAN HOST 7

Leukosit
dalam darah Migrasi

Menangkap Bergulir Menangkap Adhesi Merangkak Transeluler Paraseluler

Sel bermigrasi
dalam tisu
sel endotel

Pericyte

Membran basal Patogen

jaringan ikat

Gambar 7.2Diagram sederhana dari peristiwa yang mengarah ke migrasi leukosit polimorfonuklear (PMN) dalam reaksi inflamasi akut lokal.
Menanggapi aktivasi reseptor pengenalan pola, makrofag jaringan melepaskan sitokin proinflamasi interleukin (IL) -1 dan tumor necrosis factor
(TNF) -α. Ini bekerja pada sel endotel venula postcapillary, menyebabkan eksudasi cairan dan ekspresi faktor adhesi yang mengenali ligan lawan
pada neutrofil yang ditularkan melalui darah. Neutrofil yang mengalir bebas dalam darah pertama kali 'ditangkap' olehselektinpada sel endotel
aktif. Sel-sel ini kemudian berguling di sepanjang endotelium sebelum kemajuannya ditahan oleh aksiintegrindan mereka menempel pada dinding
bejana. Sel-sel yang diaktifkan kemudian 'merayap' di sepanjang endotel sampai mereka menemukan tempat yang cocok untuk transmigrasi.
Dalam sebagian kecil kasus, neutrofil benar-benar dapat bergerak melalui sel endotel (transmigrasi transelular) tetapi mereka terutama bermigrasi
melalui persimpangan antara sel-sel endotel (transmigrasi paraseluler). Molekul adhesi lebih lanjut kemudian memandu sel melalui celah. Sel-sel
yang bermigrasi juga harus bermigrasi melalui celah di lapisan perisit (sel kontraktil) yang mengelilingi venula serta membran dasar (terdiri dari
jaringan ikat). Gradien kemotaksis yang dibentuk oleh pelepasan zat yang dilepaskan oleh atau dari patogen memandu sel ke targetnya di mana ia
dapat membunuh dan/atau memfagosit penyerang. Neutrofil secara khas mati setelah peristiwa ini, dalam hal ini mereka memasuki apoptosis dan
difagositosis oleh makrofag, menyelesaikan peristiwa inflamasi.sisipan foto:Photomicrograph dari mikrosirkulasi normal yang tidak meradang di
tempat tidur mesenterika tikus(panel kiri)dan setelah periode peradangan(panel kanan).Panah menunjukkan neutrofil yang menempel pada
endotelium serta beberapa yang telah bertransmigrasi. (Diagram dimodifikasi dariNourshargh et al., 2010. Gambar milik Drs S. Yazid, G. Leoni dan
D. Cooper.)

reseptor memicu pelepasan mediator, seperti halnya kerusakan
fisik langsung. Salah satu zat utama yang dikeluarkan adalah
histamin; lainnya termasukheparin,leukotrien,PGD2,faktor
pengaktif trombosit (PAF),faktor pertumbuhan sarafdan
beberapainterleukindan protease. Tidak seperti biasanya, sel
mast telah membentuk paket sitokin yang dapat dilepaskan
secara instan (oleh Ca2+-dimediasi eksositosis, Ch. 4) saat
dirangsang. Hal ini membuat mereka menjadi pemicu respons
peradangan yang sangat efektif.
Monosit/makrofag
Monosit mengikuti polimorf menjadi lesi inflamasi setelah
penundaan (terkadang beberapa jam). Adhesi ke endotelium
dan migrasi ke jaringan mengikuti pola pengikatan molekul
perekat yang serupa dengan yang terlihat pada neutrofil,
meskipun kemotaksis monosit menggunakan kemokin
tambahan, seperti MCP-13(yang, wajar
3Human immunodeficiency virus-1 berikatan dengan glikoprotein CD4 permukaan
pada monosit/makrofag tetapi mampu menembus sel hanya setelah berikatan juga
dengan reseptor MCP-1 dan RANTES. Ini adalah kasus di mana sistem kekebalan
bawaan secara tidak sengaja membantu musuh.
cukup, singkatanMonositChemoattractantProtein-1) dan
RANTES (yang sangatsecara tidak wajarberdiri untukR
ditiruAaktivasiNnormalTselexpress danSdikeluarkan;
Nomenklatur imunologi telah unggul di sini!).
Begitu berada di jaringan, monosit darah berdiferensiasi menjadi
makrofag.4Sel yang baru berdiferensiasi dapat memperoleh M1atau
sebuahfenotip M2, tergantung pada jenis sitokin yang
dikeluarkannya. Yang pertama umumnya dianggap sebagai sel pro-
inflamasi, sedangkan yang terakhir mungkin lebih terlibat dalam
perbaikan dan penyembuhan jaringan (walaupun perbedaan
sederhana ini saat ini menjadi bahan perdebatan: lihatMartinez &
Gordon, 2014). Oleh karena itu, makrofag memiliki jangkauan
kemampuan yang luar biasa, tidak hanya menjadi jack-of-all-trade
tetapi juga menguasai banyak hal.
Aktivasi TLR monosit/makrofag merangsang pembentukan
dan pelepasan kemokin dan sitokin lain yang bekerja pada
sel endotel vaskular, menarik leukosit lain ke area tersebut
dan menimbulkan manifestasi sistemik dari TLRs.
4Secaraharfiah 'pemakan besar', dibandingkan dengan neutrofil, awalnya disebut
mikrofagatau 'pemakan kecil'. 97
7 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
respons inflamasi seperti demam (banyak dari mediator
inflamasi ini memiliki sifat pirogenik). Makrofag menelan
puing-puing jaringan dan sel-sel mati, serta fagositosis dan
membunuh sebagian besar (tapi sayangnya tidak semua)
mikroorganisme. Mereka juga berperan penting dalam
presentasi antigen. Ketika dirangsang oleh glukokortikoid,
makrofag juga mengeluarkanlampiran 1(polipeptida anti-
inflamasi yang kuat; lihat Ch. 34), yang mengontrol
perkembangan reaksi inflamasi lokal membantu membatasi
kerusakan kolateral.
sel dendritik
Ini ada di banyak jaringan, terutama yang melayani fungsi
penghalang (misalnya kulit, di mana kadang-kadang disebut
sebagaisel Langerhanssetelah penemunya). Sebagai 'sel
sentinel' kunci, mereka dapat mendeteksi keberadaan
patogen dan ketika diaktifkan, mereka dapat bermigrasi ke
jaringan limfoid, di mana mereka memainkan peran penting
dalam presentasi antigen.
Eosinofil
Sel-sel ini memiliki kapasitas yang mirip dengan neutrofil tetapi,
seperti sel mast, juga 'dipersenjatai' dengan sekumpulan zat
yang disimpan dalam butirannya, yang ketika dilepaskan akan
membunuh parasit multiseluler (misalnya cacing). Ini termasuk
protein kationik eosinofil, Aperoksidaseenzim, yangprotein dasar
utama eosinofildan aracun saraf. Eosinofil dianggap oleh banyak
orang sebagai hal yang sangat penting dalam patogenesis fase
akhir asma di mana, disarankan, protein granula yang
disekresikan menyebabkan kerusakan pada epitel bronkiolar
(lihat Gambar 29.4).
Basofil
Basofil sangat mirip dalam banyak hal dengan sel mast.
Kecuali pada penyakit radang tertentu, seperti infeksi virus
dan gangguan mieloproliferatif, kandungan basofil jaringan
umumnya kecil dan dalam keadaan sehat hanya membentuk
<0,1% dari sel darah putih yang bersirkulasi.
Sel endotel pembuluh darah
Sel endotel pembuluh darah (lihat juga Chs 23 dan 24),
awalnya dianggap sebagai sel lapisan pasif, sekarang
diketahui berperan aktif dalam peradangan. Sel-sel endotel
arteriol kecil mensekresi nitric oxide (NO), menyebabkan
relaksasi otot polos di bawahnya (lihat Bab 21), vasodilatasi
dan peningkatan penghantaran plasma dan sel darah ke
area yang meradang. Sel-sel endotel venula postcapillary
mengatur eksudasi plasma dan dengan demikian
pengiriman mediator turunan plasma (lihatGambar 7.1). Sel
endotel vaskular mengekspresikan beberapa molekul adhesi
(keluarga ICAM dan selektin; lihatGambar 7.2), serta
berbagai reseptor, termasuk untuk histamin, asetilkolin dan
IL-1. Selain NO, sel dapat mensintesis dan melepaskan agen
vasodilator PGI2dan PGE2, agen vasokonstriktor endotelin,
aktivator plasminogen, PAF dan beberapa sitokin. Sel endotel
juga berpartisipasi dalam angiogenesis yang terjadi selama
resolusi peradangan, peradangan kronis dan kanker (lihat
Chs 6, 7 dan 57).
Trombosit
Trombosit terlibat terutama dalam fenomena koagulasi dan
trombotik (lihat Bab 25) tetapi juga berperan dalam
peradangan. Mereka memiliki reseptor afinitas rendah untuk
IgE, dan dapat berkontribusi pada fase pertama asma alergi
98 (Gambar 29.1). Selain menghasilkan tromboksan (TX)A2
dan PAF, mereka dapat menghasilkan radikal bebas dan protein
kationik proinflamasi. Faktor pertumbuhan yang diturunkan dari
trombosit berkontribusi pada proses perbaikan yang mengikuti
respons inflamasi atau kerusakan pembuluh darah.
Sel pembunuh alami
Sel pembunuh alami (NK) adalah jenis limfosit khusus. Dalam
perubahan yang tidak biasa pada konsep reseptor, sel NK
membunuh target (misalnya sel yang terinfeksi virus atau sel tumor)
yang kekurangan ligan untuk reseptor penghambat pada sel NK itu
sendiri. Ligan ini dikenal sebagaikompleks histokompatibilitas utama
(MHC) molekul, dan setiap sel yang kekurangan ini menjadi target
serangan sel NK, sebuah strategi kadang-kadang disebut 'strategi
kalkun induk'.5Protein MHC diekspresikan pada permukaan sebagian
besar sel inang dan, secara sederhana, spesifik untuk individu
tersebut, memungkinkan sel NK menghindari kerusakan sel
inangnya. Sel NK memiliki fungsi lain: mereka dilengkapi dengan
reseptor Fc dan, dengan adanya antibodi yang diarahkan ke sel
target, mereka dapat membunuh sel dengan sitotoksisitas seluler
yang bergantung pada antibodi.
RESPONS IMUN ADAPTIF
Respon adaptif memberikan dasar seluler untuk 'memori
imunologis'. Ini memberikan pertahanan yang lebih kuat
daripada respons bawaan, serta sangat spesifik untuk
patogen yang menyerang. Di sini kami hanya akan
memberikan garis besar yang disederhanakan, menekankan
aspek-aspek yang relevan untuk memahami kerja obat;
untuk liputan yang lebih rinci, lihat buku teks di bagian
Referensi dan Bacaan Lebih Lanjut di akhir bab ini.
Sel kuncinya adalahlimfosit6. Ini adalah sel berumur panjang
yang berasal dari sel induk prekursor di dalam sumsum tulang.
Setelah dilepaskan ke dalam darah dan matang, mereka tinggal
di jaringan limfoid seperti kelenjar getah bening dan limpa. Di
sini, mereka siap untuk mendeteksi, mencegat, dan
mengidentifikasi protein asing yang disajikan kepada merekasel
penyaji antigen(APC) seperti makrofag atau sel dendritik. Tiga
kelompok utama limfosit adalah:
• sel B, yang matang di sumsum tulang. Mereka
bertanggung jawab untuk produksi antibodi, yaitu
humoral respon imun.
• sel T, yang matang di timus. Mereka penting
dalam fase induksi respon imun dan dalam
dimediasi selreaksi imun.
• sel NK. Ini benar-benar bagian dari sistem bawaan. Mereka
diaktifkan olehinterferondan melepaskan butiran sitotoksik yang
menghancurkan sel target yang diidentifikasi sebagai 'asing' atau
abnormal.
- Gambar 7.3menunjukkan bagaimana sel-sel ini muncul. APC menelan dan
memproses antigen(IKLAN)dan mempresentasikan fragmen ke sel T CD4 yang naif
dan tidak terikat bersama dengan molekul MHC kelas II, atau ke CD8 T naif
5Richard Dawkins masukSungai Keluar dari Eden, mengutip ahli zoologi Schliedt,
menjelaskan bahwa 'aturan praktis yang digunakan induk kalkun untuk mengenali
perampok sarang adalah aturan yang sangat kasar; di sekitar sarang, serang
apapun yang bergerak kecuali yang mengeluarkan suara seperti bayi kalkun'.
6Sel darah putih (WBC) atau leukosit dalam darah sebagian besar adalah
neutrofil (50%–60%) atau limfosit (20%–40%), dengan sisanya adalah monosit
(3%–7%), eosinofil (1%–5% ) dan kurang dari 1% basofil. Jumlah sel darah putih
pada orang dewasa yang sehat berkisar antara 3,5–11 juta per mL darah
– nilai yang lebih tinggi dapat mengindikasikan infeksi bakteri atau virus kronis; tingkat yang
lebih rendah terjadi pada anemia atau pada individu dengan imunosupresi (misalnya saat
menjalani pengobatan dengan obat kemoterapi [lihat Bab 57]).
 MEKANISME SELULER: PERTAHANAN HOST 7
A B C D e
Antigen

APC CD8

MHC

CD4
IL-2
IL- 2
MT

Th0 Th1 Th1

IL-2 ted
Th0 IL-2 Media seluler TC
Th0 kekebalan :
TGF-β, pengaktifan dari
IL-6, IL-21 makrofa Ges
TGF-β,
Th17
IL-10 Th17
IL-4
Th17
iTreg
Th2
Menahan kekebalan tubuh TC
reaksi

B MB Dimediasi sel
nTreg FoxP3 kekebalan:
membunuh secara viral

sel yang terinfeksi

Dimediasi antibodi P
kekebalan
P

Gambar 7.3Diagram sederhana fase induksi dan efektor aktivasi limfosit.Lihat teks untuk detailnya.MT,sel T memori; MB,sel memori B;TC,
sel T sitotoksik;P,sel plasma;Treg,sel T regulator.

sel dalam hubungannya dengan molekul kelas I MHC, sehingga 'mempersenjatai'

mereka. CD4 bersenjata+Sel T mensintesis dan mengekspresikan reseptor IL-2 dan
melepaskan sitokin ini, yang menstimulasi sel dengan aksi autokrin, menyebabkan
pembentukan dan proliferasi sel T-helper zero (Th0). Sitokin autokrin (misalnya
IL-4) menyebabkan diferensiasi beberapa sel Th0 untuk menghasilkan sel Th2,
yang bertanggung jawab untuk perkembangan respons imun yang diperantarai
antibodi. Sel-sel Th2 (dan terkadang Th1) ini bekerja sama dengan dan
mengaktifkan sel B untuk berproliferasi dan akhirnya memunculkan sel B memori
(MB) dan sel plasma (P), yang mengeluarkan antibodi. Sel T yang membantu sel B
dengan cara ini disebut sebagaiTFH(homing folikel) sel. Stimulasi lebih lanjut oleh
sitokin autokrin (misalnya IL-2,6) menyebabkan proliferasi sel Th0 menghasilkan
sel Th1, Th17 atau iTreg. Sel Th1 dan Th17 mengeluarkan sitokin yang
mengaktifkan makrofag (bertanggung jawab untuk beberapa reaksi imun yang
dimediasi sel). sel iTreg (Treg yang diinduksi berasal dari prekursor Th0) dan nTreg
(Treg alami yang matang di timus) menahan dan menghambat perkembangan
respons imun, sehingga mencegah autoimunitas dan aktivasi imun yang
berlebihan. CD8 bersenjata+sel T
(E)juga mensintesis dan mengekspresikan reseptor IL-2 dan melepaskan
IL-2, yang merangsang sel dengan aksi autokrin untuk berproliferasi dan
menimbulkan sel T sitotoksik (TC). Ini dapat membunuh sel yang terinfeksi
virus. IL-2 disekresikan oleh CD4+sel juga berperan dalam merangsang CD8+
sel untuk berkembang biak. Perhatikan bahwa 'fase efektor' yang
digambarkan di atas berkaitan dengan tindakan 'protektif' dari respon imun.
Ketika respon tidak tepat digunakan – seperti pada kondisi inflamasi kronis
seperti rheumatoid arthritis – komponen Th1/Th17 dari respon imun
menjadi dominan dan makrofag yang teraktivasi melepaskan IL-1 dan TNF-α,
yang pada gilirannya memicu pelepasan kemokin. dan sitokin inflamasi yang
memainkan peran utama dalam patologi penyakit.
Limfosit T dan B mengekspresikan reseptor spesifik antigen
yang mengenali dan bereaksi dengan hampir semua protein
asing dan polisakarida yang mungkin kita temui selama hidup
kita. Repertoar reseptor ini dihasilkan secara acak sehingga
dapat mengenali protein 'sendiri' serta antigen asing, dengan
hasil yang menghancurkan. Namun,toleransiuntuk self-antigen
diperoleh selama kehidupan janin dengan penghapusan
apoptosis klon sel-T di timus yang mengenali jaringan inang
sendiri. Sel dendritik dan makrofag yang terlibat dalam respon
bawaan juga memiliki peran dalam mencegah reaksi kekebalan
berbahaya terhadap sel inang sendiri.
Respon imun adaptif terjadi dalam dua fase, disebut
fase induksidanfase efektor.
FASE INDUKSI
Selama fase induksi, antigen 'dipresentasikan' ke sel T di kelenjar
getah bening oleh makrofag atau sel dendritik besar. Antigen ini
dapat merupakan bagian dari patogen yang menyerang
(misalnya lapisan bakteri) atau dilepaskan oleh organisme
tersebut (misalnya toksin bakteri), atau dapat berupa vaksin,
agen lingkungan seperti serbuk sari, gigitan serangga, bahan
makanan atau zat diperkenalkan secara eksperimental untuk
mempelajari respon imun (misalnya injeksi albumin telur ke
marmut). APC menelan dan secara proteolitik 'memproses'
antigen dan begitu mereka mencapai kelenjar getah bening
lokal, mereka 'menyajikan' fragmen di permukaannya ke limfosit 99
 7 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
Respon adaptif
• Respons imunologi adaptif (spesifik, didapat)
meningkatkan efektivitas respons bawaan. Ini
memiliki dua fase, fase induksi dan fase efektor, yang
terakhir terdiri dari (i) komponen yang dimediasi
antibodi dan (ii) yang dimediasi sel.
• Selamafase induksi, sel T naif yang mengandung
koreseptor CD4 atau CD8 disajikan dengan antigen,
memicu proliferasi:
- Sel T pembawa CD8 berkembang menjadi sel T sitotoksik yang dapat
membunuh sel yang terinfeksi virus
– Sel T-helper (Th) yang mengandung CD4 distimulasi oleh
berbagai sitokin untuk berkembang menjadi sel Th1, Th2, Th17
atau Treg
– Th1sel berkembang menjadi sel yang melepaskan sitokin
yang mengaktifkan makrofag; sel-sel ini, bersama dengan
sel T sitotoksik, mengontrol respons yang dimediasi sel
– Th2sel mengontrol respons yang dimediasi antibodi dengan
merangsang sel B untuk berkembang biak, sehingga menimbulkan
sel plasma dan sel memori yang mensekresi antibodi
– Th17sel mirip dengan sel Th1 dan penting dalam
beberapa penyakit manusia seperti rheumatoid
arthritis
– Tregsel menahan perkembangan respon imun.
• Fase efektor menggunakan respons yang
diperantarai antibodi dan sel.
• Antibodi menyediakan:
– Aktivasi komplemen yang lebih selektif
- fagositosis patogen yang lebih efektif
– keterikatan yang lebih efektif pada parasit multiseluler,
memfasilitasi penghancurannya
– Netralisasi langsung beberapa virus dan beberapa
toksin bakteri.
• Reaksi yang dimediasi sel menyediakan:
– CD8+sel T sitotoksik yang membunuh sel yang terinfeksi virus
- CD4 yang melepaskan sitokin+Sel T yang mengaktifkan
makrofag untuk membunuh patogen intraseluler seperti
basil tuberkel
– sel-sel memori prima untuk bereaksi dengan cepat terhadap antigen yang
dikenal
– bantuan untuk aktivasi sel-B.
• Reaksi imun yang digunakan secara tidak tepat disebut
reaksi hipersensitivitas.
• Obat antiradang dan imunosupresif digunakan bila
respons inflamasi dan/atau imun yang biasanya
protektif lepas kendali.
dalam kombinasi dengan berbagaiMHCmolekul. Ini diikuti
oleh interaksi kompleks sel T tersebut dengan sel B dan sel T
lainnya (Gambar 7.4). Dua jenis limfosit 'menghadiri' APC.
Mereka umumnya dibedakan dengan kehadiran, di
permukaannya, dariCD4atauCD8reseptor. Ini adalah
koreseptoryang bekerja sama dengan reseptor spesifik
antigen utama dalam pengenalan antigen. Makrofag juga
membawa protein CD4 permukaan.
Dua jenis limfosit yang terlibat dalam respons adaptif
100 adalah:
• CD4 tanpa komitmen (naif).+Limfosit T-helper (Th), atau sel
prekursor T-helper (Thp), berasosiasi dengan molekul MHC
kelas II (lihatGambar 7.4).
• CD8 naif+Limfosit T berasosiasi dengan molekul MHC
kelas I.7
Aktivasi sel T oleh APC membutuhkan beberapa sinyal
'identifikasi' dan 'autentikasi' yang lewat di antara dua sel pada
'sinaps imun' ini (lihatGambar 7.4; melihat Medzhitov & Janeway,
2000). Setelah aktivasi, sel T menghasilkan IL-2 dan memperoleh
reseptor IL-2. IL-2 memiliki autokrin8tindakan, merangsang
proliferasi dan menimbulkan klon sel T, disebutTh0sel-sel, yang,
tergantung pada lingkungan sitokin yang ada, menimbulkan
himpunan bagian yang berbeda dari sel pembantu bersenjata.
Ada empat jenis utama dari 'sel pembantu' ini, yang masing-
masing menghasilkan profil sitokin yang khas, memiliki profil
penanda permukaan yang unik dan memiliki peran berbeda
dalam penyakit. Ciri-ciri tersebut terangkum dalamTabel 7.2.
Beberapa obat antiperadangan yang poten memblok reseptor
IL-2, sehingga mencegah proliferasi limfosit (lihat Bab 27).
Pengetahuan tentang hubungan antara subset sel-T, profil
sitokin masing-masing, dan kondisi patologis dapat
digunakan untuk memanipulasi respons imun untuk
pencegahan dan pengobatan penyakit. Sudah ada banyak
model eksperimental di mana modulasi keseimbangan Th1/
Th2 dengan sitokin rekombinan atau antagonis sitokin
mengubah hasil penyakit.
FASE EFEKTOR
Selama fase efektor, limfosit B dan T yang teraktivasi
berdiferensiasi menjadisel plasmaatau ke dalamsel memori.
Sel plasma B menghasilkan antibodi spesifik, yang efektif
dalam cairan ekstraseluler, tetapi tidak dapat menetralkan
patogen di dalam sel. Mekanisme kekebalan yang dimediasi
sel-T mengatasi masalah ini dengan mengaktifkan makrofag
atau secara langsung membunuh sel inang yang terinfeksi
virus. Sensitif terhadap antigensel memoriterbentuk ketika
klon limfosit yang diprogram untuk merespons antigen
berkembang pesat setelah kontak pertama dengan
organisme. Mereka memungkinkan respons yang sangat
dipercepat dan lebih efektif terhadap paparan antigen
berikutnya. Dalam beberapa kasus, responsnya begitu cepat
dan efisien sehingga, setelah satu paparan, patogen tidak
akan pernah bisa bertahan lagi. Prosedur vaksinasi dan
imunisasi memanfaatkan fenomena yang tak ternilai ini.
RESPON YANG DIPERANTARAI ANTIBODI (HUMORAL).
Ada lima kelas utama antibodi – IgG, IgM, IgE, IgA dan IgD –
yang berbeda satu sama lain dalam struktur tertentu.
Semuanyaγ-globulin(imunoglobulin), yang mengenali dan
berinteraksi secara khusus dengan antigen (yaitu protein
atau polisakarida yang asing bagi inang), serta mengaktifkan
satu atau lebih komponen lebih lanjut dari sistem
pertahanan inang.
7Alasan utama sulitnya transplantasi organ seperti ginjal dari satu orang
ke orang lain adalah karena molekul MHC masing-masing berbeda.
Limfosit pada penerima akan bereaksi terhadap non-self (alogenik)
Molekul MHC dalam jaringan donor, yang kemungkinan besar akan
ditolak oleh reaksi imunologis yang cepat dan kuat.
8Dalam pensinyalan 'autokrin', mediator bekerja pada sel yang melepaskannya. Dalam
pensinyalan 'parakrin', mediator bekerja pada sel-sel tetangga, sedangkan dalam pensinyalan
'juxtacrine', ia bekerja pada sel-sel yang bersentuhan langsung.
 MEKANISME SELULER: PERTAHANAN HOST 7
A B

Sinyal ko-stimulasi

B7 CD28
APC
Peptida antigenik

Sel penyaji antigen

T

CD4+sel T
(APC)
MHC II
CD4

koreseptor CD4

reseptor kemokin

Gambar 7.4Aktivasi sel T oleh antigen-presenting cell (APC). (A) APC bertemu dengan protein asing dan ini diproses secara proteolitik
menjadi fragmen peptida. Proses aktivasi kemudian melibatkan tiga tahap: (i) Interaksi antara kompleks fragmen peptida antigen
turunan patogen dengan kompleks histokompatibilitas utama (MHC) kelas II dan reseptor spesifik antigen pada sel T; (B) (ii) Interaksi
antara koreseptor CD4 pada sel T dan molekul MHC pada APC; (iii) Protein B7 pada permukaan sel APC berikatan dengan CD28 pada sel T
memberikan sinyal ko-stimulasi. Koreseptor CD4, bersama dengan reseptor kemokin sel-T, merupakan tempat pengikatan utama untuk
virus HIV (lihat Gambar 53.3).

Tabel 7.2Subset limfosit, perannya dalam pertahanan inang dan hubungannya dengan penyakit radang

Utama
sitokin
Subset Pemicu sitokin Peran utama dalam respons adaptif diproduksi Peran dalam penyakit

Th0 IL-2 Sel prekursor untuk diferensiasi lebih lanjut — —

Diabetes mellitus yang
'Imunitas yang dimediasi sel'
tergantung insulin (Bab 32),
• Sitokin dilepaskan dari sel-sel ini: mengaktifkan makrofag
multiple sclerosis,Helicobacter
untuk memfagositosis dan membunuh mikroorganisme
IFN-γ, IL-2 pyloriulkus peptik yang
Th1 IL-2 serta membunuh sel tumor; mendorong proliferasi dan
dan TNF-α diinduksi (Bab 31), anemia
pematangan klon ke dalam sel T sitotoksikyang
aplastik (Bab 26) dan artritis
membunuh sel inang yang terinfeksi virus; secara timbal
reumatoid (Bab 27).
balik menghambat pematangan sel Th2
Penolakan allograft

'Imunitas humoral'
• Sitokin dilepaskan dari sel-sel ini: merangsang sel B
Asma (Bab 29) dan
untuk berproliferasi dan matang menjadi sel plasma
IL-4, IL-5, alergi.
yang memproduksi antibodi; meningkatkan
TGF-β, perkembangan AIDS adalah
Th2 IL-4 diferensiasi dan aktivasi eosinofil dan secara
IL-10 dan terkait dengan hilangnya sel
timbal balik menghambat fungsi sel Th1/
IL-13 Th1 dan difasilitasi oleh
Th17. Untuk alasan ini, mereka sering
respon Th2
dianggap memiliki tindakan anti-inflamasi
yang dominan.

Respon terhadap infeksi,

kekebalan spesifik organ
TGF-β, IL-6 dan tanggapan dan dalam
Th17 Jenis khusus sel Th1 IL-17
IL-21 patogenesis penyakit seperti
rheumatoid arthritis dan
multiple sclerosis
IL-10 dan TGF-β
Menahan respon imun, mencegah Kegagalan mekanisme ini bisa
atau FOX P3 IL-10 dan
TregA autoimunitas dan membatasi respon inflamasi memancing provokasi yang berlebihan
Dewasa dalam TGF-β
yang berpotensi merusak peradangan
timus

ADua populasi yang biasa ditemui: inducible (iTreg) dan sel Treg alami (nTreg). JIKA,interferon;IL,
interleukin;TGF,mengubah faktor pertumbuhan;TNF,faktor nekrosis tumor.
101
 7 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
- Antibodi adalah molekul protein berbentuk Y (lihat Bab 5) di mana
lengan Y (theAntigenBindingFkain lap -luar biasaporsi) termasuk situs
pengenalan variabel untuk antigen spesifik, dan batang Y yang tidak
berubah-ubah ('Cseketika'Fcporsi) mengaktifkan pertahanan tuan
rumah. Sel B yang bertanggung jawab untuk produksi antibodi
mengenali molekul asing melalui reseptor permukaan yang mirip
dengan imunoglobulin yang pada akhirnya akan diproduksi oleh klon
sel B. Mamalia memiliki sejumlah besar klon sel-B yang menghasilkan
antibodi berbeda dengan situs pengenalan untuk antigen berbeda.
Induksi respons yang dimediasi antibodi bervariasi dengan
jenis antigen. Pada sebagian besar antigen, proses
kooperatif antara sel Th2 dan sel B umumnya diperlukan
untuk menghasilkan respons. Sel B juga dapat
menghadirkan antigen ke sel T yang kemudian melepaskan
sitokin yang bertindak lebih jauh pada sel B. Glukokortikoid
antiradang (lihat Bab 27 dan 34) dan obat imunosupresif
siklosporin(lihat Ch. 27) mempengaruhi peristiwa molekuler
penting untuk induksi. Obat imunosupresif sitotoksik (lihat
Bab 27) menghambat proliferasi sel B dan sel T. Eicosanoids
mungkin berperan dalam mengendalikan proses ini karena
prostaglandin dari seri E dapat menghambat proliferasi
limfosit, mungkin dengan menghambat pelepasan IL-2.
Seperti yang Anda duga, kemampuan membuat antibodi memiliki nilai
kelangsungan hidup yang sangat besar; anak yang lahir tanpa kemampuan ini9
menderita infeksi berulang seperti pneumonia, infeksi kulit dan
radang amandel. Sebelum zaman antibiotik, mereka meninggal pada
masa kanak-kanak, dan bahkan hari ini mereka membutuhkan terapi
penggantian imunoglobulin secara teratur. Terlepas dari
kemampuannya untuk menetralkan patogen, antibodi dapat
meningkatkan efektivitas dan spesifisitas reaksi pertahanan inang
dalam beberapa cara.
Antibodi dan komplemen
Pembentukan kompleks antigen-antibodi memaparkan situs
pengikatan untuk komplemen pada domain Fc. Ini mengaktifkan
urutan komplemen dan mengatur efek biologis yang menyertainya
(lihatGambar 7.1). Rute menuju aktivasi C3 ini (filejalur klasik)
memberikan cara yang sangat selektif untuk mengaktifkan
komplemen sebagai respons terhadap patogen tertentu, karena
reaksi antigen-antibodi yang memulainya bukan hanya peristiwa
pengenalan yang sangat spesifik, tetapi juga terjadi dalam hubungan
yang erat dengan patogen. Sifat litik komplemen dapat digunakan
secara terapeutik: antibodi monoklonal (mAbs) dan komplemen
bersama-sama dapat digunakan untuk membersihkan sel kanker
dari sumsum tulang sebagai tambahan untuk kemoterapi atau
radioterapi (lihat Bab 57).
Antibodi dan fagositosis bakteri
Ketika antibodi melekat pada antigen mereka pada
mikroorganisme dengan bagian Fab mereka, domain Fc
terpapar. Sel fagosit (neutrofil dan makrofag) mengekspresikan
reseptor permukaan untuk bagian Fc yang diproyeksikan ini,
yang berfungsi sebagai penghubung yang sangat spesifik antara
mikroorganisme dan fagosit.
Antibodi dan toksisitas seluler
Dalam beberapa kasus, misalnya, dengan cacing parasit,
penyerbu mungkin terlalu besar untuk dicerna oleh fagosit.
9Terutama anak laki-laki: 'agamaglobulinemia Bruton' disebabkan oleh cacat pada
tirosin kinase (BTK) yang dikodekan pada kromosom X (Kol. Bruton adalah kepala
pediatri di rumah sakit tentara Walter Reid). BTK meningkatkan kelangsungan hidup
dan proliferasi leukosit dan penghambat BTK terbukti bermanfaat dalam mengobati
102 leukemia tertentu (lihat Bab 57).
Molekul antibodi dapat membentuk penghubung antara parasit dan
sel darah putih inang (dalam hal ini eosinofil), yang kemudian dapat
merusak atau membunuh parasit. Sel NK bersama dengan reseptor
Fc juga dapat membunuh sel target yang dilapisi antibodi (contoh
darisitotoksisitas yang dimediasi sel yang bergantung pada antibodi;
ADCC).
Antibodi dan sel mast atau basofil
Sel mast dan basofil memiliki reseptor untuk IgE, suatu bentuk
antibodi tertentu yang dapat menempel ('memperbaiki') ke
membran selnya. Ketika antibodi yang difiksasi sel ini bereaksi
dengan antigen, seluruh mediator yang aktif secara
farmakologis disekresikan. Reaksi yang sangat kompleks ini
ditemukan secara luas di seluruh kerajaan hewan dan mungkin
memberikan nilai kelangsungan hidup yang jelas bagi inangnya.
Karena itu, signifikansi biologisnya yang tepat tidak selalu
sepenuhnya jelas, meskipun mungkin penting terkait dengan
aktivitas eosinofil sebagai pertahanan terhadap cacing parasit.
Ketika dipicu secara tidak tepat oleh zat-zat yang tidak secara
inheren merusak inang, itu berimplikasi pada beberapa jenis
reaksi alergi dan tampaknya lebih berkontribusi pada penyakit
daripada kelangsungan hidup di dunia modern.
RESPONS KEKEBALAN YANG DIPERANTARA SEL
Sel T sitotoksik (berasal dari CD8+sel) dan inflamasi
(pelepasan sitokin) Sel Th1 tertarik ke tempat inflamasi
dengan cara yang mirip dengan neutrofil dan makrofag, dan
terlibat dalam respons yang dimediasi sel (lihatGambar 7.3).
sel T sitotoksik
Sel T sitotoksik bersenjata membunuh mikroorganisme
intraseluler seperti virus. Ketika virus menginfeksi sel mamalia,
ada dua aspek respon defensif yang dihasilkan. Langkah
pertama adalah ekspresi pada permukaan sel peptida yang
berasal dari patogen yang berasosiasi dengan molekul MHC.
Langkah kedua adalah pengenalan kompleks peptida-MHC oleh
reseptor spesifik pada sitotoksik (CD8+) sel T (Gambar 7.4
menunjukkan proses serupa untuk CD4+sel T). Sel T sitotoksik
kemudian menghancurkan sel yang terinfeksi virus dengan
memprogramnya untuk menjalani apoptosis. Kerja sama dengan
makrofag mungkin diperlukan agar pembunuhan terjadi.
Makrofag mengaktifkan CD4+sel Th1
Beberapa patogen (misMycobacteria,Listeria) bertahan dan
benar-benar berkembang biak dalam makrofag setelah
konsumsi. CD4 bersenjata+Sel Th1 melepaskan sitokin yang
mengaktifkan makrofag untuk membunuh patogen intraseluler
ini. Sel Th1 juga merekrut makrofag dengan melepaskan sitokin
yang bekerja pada sel endotel vaskular (misalnya TNF-α) dan
kemokin (misalnyafaktor kemotaktik makrofag-1; MCP-1) yang
menarik makrofag ke tempat infeksi.
Kompleks peptida turunan mikroorganisme plus molekul MHC
diekspresikan pada permukaan makrofag dan dikenali oleh sel
Th1 yang melepaskan sitokin, yang kemudian menghasilkan
sitokin yang memungkinkan makrofag menyebarkan mekanisme
pembunuhannya. Makrofag yang teraktivasi (dengan atau tanpa
patogen intraseluler) benar-benar merupakan pabrik untuk
produksi mediator kimiawi: makrofag dapat menghasilkan dan
mengeluarkan tidak hanya banyak sitokin tetapi juga metabolit
oksigen toksik dan protease netral yang membunuh organisme
ekstraseluler (mis.Pneumocystis jirovecidan cacing), komponen
komplemen, eikosanoid, NO, faktor perangsang fibroblast,
pirogen dan 'faktor jaringan' yang memulai jalur ekstrinsik
kaskade koagulasi (Bab 25), serta berbagai faktor koagulasi
lainnya. Hal ini terutama

reaksi yang dimediasi sel yang pada akhirnya bertanggung
jawab atas penolakan allograft. Makrofag juga penting dalam
mengoordinasikan proses perbaikan yang harus terjadi agar
peradangan dapat teratasi.
Respons imunologis yang dimediasi sel atau humoral
spesifik ditumpangkan pada reaksi vaskular dan seluler
nonspesifik bawaan yang dijelaskan sebelumnya,
membuatnya tidak hanya jauh lebih efektif tetapi jauh lebih
selektif untuk patogen tertentu.
Kejadian umum dari reaksi peradangan dan
hipersensitivitas yang dijelaskan di atas bervariasi pada
beberapa jaringan. Misalnya, pada peradangan saluran
napas pada asma, eosinofil dan neuropeptida
memainkan peran yang sangat penting (lihat Bab 29).
Pada peradangan sistem saraf pusat (SSP), ada sedikit
infiltrasi neutrofil dan masuknya monosit tertunda,
mungkin karena kurangnya ekspresi molekul adhesi pada
endotelium vaskular SSP dan kekurangan generasi
kemokin. Sudah lama diketahui bahwa beberapa jaringan
– parenkim SSP, bilik mata depan dan testis – adalah
istimewa secara imunologis situs, di mana antigen asing
yang diperkenalkan secara langsung tidak memicu reaksi
kekebalan (yang bisa sangat merugikan tuan rumah)10.
Namun, pengenalan antigen di tempat lain yang sudah
ada di parenkim SSP akan memicu perkembangan
respons imun/inflamasi di SSP.
RESPONS SISTEMIK DI
PERADANGAN
Selain perubahan lokal pada tempat inflamasi, umumnya
terdapat manifestasi sistemik yang lebih umum dari penyakit
inflamasi. Biasanya, ini bisa termasuk demam, peningkatan
leukosit darah dan pelepasan dari hatiprotein fase akut. Ini
termasuk protein C-reaktif, α2-makroglobulin, fibrinogen, α1
-antitrypsin, serum amiloid A dan beberapa komponen
komplemen. Sementara fungsi dari banyak komponen ini
masih merupakan dugaan, banyak yang tampaknya memiliki
beberapa tindakan antimikroba. Protein C-reaktif, misalnya,
berikatan dengan beberapa mikroorganisme, dan kompleks
yang dihasilkan mengaktifkan komplemen. Protein lain
mengais besi (nutrisi penting untuk menyerang organisme)
atau memblok protease, mungkin melindungi inang dari
respon inflamasi yang berlebihan.
PERAN SISTEM SARAF DALAM
INFLAMASI
Telah menjadi jelas dalam beberapa tahun terakhir bahwa sistem
saraf pusat, otonom, dan perifer semuanya memainkan peran
penting dalam pengaturan respons peradangan. Ini terjadi pada
berbagai tingkatan:
• Sistem neuroendokrin.Hormon adrenokortikotropik
(ACTH), dilepaskan dari kelenjar hipofisis anterior sebagai
respons terhadap ritme sirkadian endogen atau
Penderita sakit dingin dapat menyalahkan fenomena ini atas kesengsaraan
10
mereka – virus herpes simpleks berada di jaringan saraf wajah dan menjadi
aktif setelah stres atau rangsangan lingkungan, misalnya paparan sinar
matahari. Virus dapat tinggal di jaringan SSP seumur hidup sejak bayi, dengan
keras kepala menolak upaya sel kekebalan kita untuk menghilangkannya. Ini
dapat ditularkan ke bayi dari pembawa melalui ciuman, sebelum sistem
kekebalan bayi dapat menghilangkan virus (biasanya pada usia 6 bulan). Bayi
Bonnie ditakdirkan untuk menderita selamanya.
MEKANISME SELULER: PERTAHANAN HOST 7
stres, melepaskan kortisol dari kelenjar adrenal. Hormon ini
memainkan peran penting dalam mengatur fungsi kekebalan di
semua tingkatan, oleh karena itu penggunaan obat
glukokortikoid dalam pengobatan penyakit inflamasi. Topik ini
dieksplorasi sepenuhnya dalam Bab 27 dan 34.
• SSP.Anehnya, sitokin seperti IL-1 dapat menandakan
perkembangan respon inflamasi langsung ke otak
melalui reseptor pada saraf vagus. Ini dapat
menimbulkan 'refleks inflamasi' dan memicu aktivasi
jalur anti-inflamasi kolinergik. MelihatTracey (2002)
DanSternberg (2006)untuk diskusi menarik tentang
topik ini.
• Sistem saraf otonom.Sistem simpatik dan
parasimpatis dapat memodulasi perkembangan
respon inflamasi. Secara umum, pengaruhnya bersifat
antiradang. Reseptor untuk noradrenalin dan
asetilkolin ditemukan pada makrofag dan banyak sel
lain yang terlibat dalam respon imun meskipun asal
ligan ini tidak jelas. Reseptor opioid juga ditemukan
pada sel inflamasi dan mereka juga memiliki banyak
efek pada banyak aspek respon inflamasi.Liang et al.,
2016).
• Neuron sensorik perifer.Beberapa neuron sensorik
melepaskan neuropeptida inflamasi saat distimulasi
dengan tepat. Neuron ini adalah aferen halus (serat C
dan Aδ yang peka terhadap kapsaisin; lihat Bab 43)
dengan reseptor spesifik di terminal perifernya. Kinins,
5-hydroxytryptamine (5-HT) dan mediator kimia lainnya
yang dihasilkan selama peradangan bekerja pada
reseptor ini, merangsang pelepasan neuropeptida
seperti tachykinins (neurokinin A, substansi P) dan
kalsitonin.
peptida terkait gen (CGRP), yang memiliki tindakan
pro-inflamasi atau algesik. Neuropeptida dibahas
lebih lanjut di Bab 19.
RESPON INFLAMASI DAN IMUN YANG
TIDAK DIINGINKAN
Respons imun harus mencapai keseimbangan yang halus.
Menurut salah satu aliran pemikiran, sistem kekebalan yang
tahan infeksi akan menjadi kemungkinan tetapi akan
menimbulkan kerugian yang serius bagi tuan rumah. Dengan
jutaan situs antigenik potensial di inang, sistem 'kekebalan
super' semacam itu akan 1000 kali lebih mungkin menyerang
inang itu sendiri, memicupenyakit autoimun. Tidak jarang
menemukan pasien yang terpapar zat yang biasanya tidak
berbahaya seperti serbuk sari atau kacang tanah secara tidak
sengaja mengaktifkan sistem kekebalan tubuh. Ketika ini terjadi,
peradangan yang mengikutinya sendiri menyebabkan kerusakan
pada diri sendiri – baik secara akut seperti pada (misalnya)
anafilaksis, atau secara kronis pada (misalnya) asma atau artritis
reumatoid. Dalam kedua kasus, terapi anti-inflamasi atau
imunosupresif mungkin diperlukan.
- Respon imun yang tidak diinginkan, disebutalergiatauhipersensitivitas
reaksi, umumnya diklasifikasikan menjadi empat jenis.
Hipersensitivitas tipe I
- Disebut jugasegeraatauhipersensitivitas anafilaktik(sering dikenal hanya
sebagai 'alergi'), hipersensitivitas tipe I terjadi pada individu yang secara
dominan menunjukkan respons Th2 daripada Th1 terhadap antigen. Pada
orang-orang ini, zat yang tidak berbahaya (seperti serbuk sari rumput,
tungau debu rumah, bahan makanan atau obat-obatan tertentu, hewan 103
 7 BAGIAN 1 PRINSIP-PRINSIP UMUM
bulu dan sebagainya) memprovokasi produksi antibodi tipe IgE.11
Ini memperbaiki sel mast, di paru-paru, dan juga ke eosinofil. Kontak
selanjutnya dengan zat bermasalah menyebabkan pelepasan histamin,
PAF, eikosanoid, dan sitokin. Efeknya dapat terlokalisir pada hidung
(demam serbuk sari), pohon bronkial (fase awal asma), kulit (urtikaria)
atau saluran pencernaan. Dalam beberapa kasus, reaksi lebih umum
dan menghasilkansyok anafilaktik, yang bisa parah dan mengancam
jiwa. Beberapa efek penting obat yang tidak diinginkan termasuk
respons hipersensitivitas anafilaktik (lihat Bab 58).
Hipersensitivitas tipe II
- Disebut jugahipersensitivitas sitotoksik yang bergantung pada antibodi,
hipersensitivitas tipe II terjadi ketika mekanisme yang diuraikan di atas
diarahkan terhadap sel-sel di dalam inang yang (atau tampak) asing.
Misalnya, sel inang atau protein yang diubah oleh obat terkadang
disalahartikan oleh sistem kekebalan tubuh sebagai organisme asing dan
memicu pembentukan antibodi. Reaksi antigen-antibodi memicu aktivasi
komplemen (dan gejala sisa) dan dapat meningkatkan serangan oleh sel NK.
Contohnya termasuk perubahan oleh obat-obatan neutrofil, yang
menyebabkanagranulositosis(lihat Ch. 57), atau trombosit, yang mengarah
kepurpura trombositopenik(Ch. 25). Reaksi tipe II ini juga terlibat dalam
beberapa jenistiroiditis autoimun(misalnyaPenyakit Hashimoto; lihat Ch. 35).
Hipersensitivitas tipe III
- Disebut jugahipersensitivitas yang dimediasi kompleks, hipersensitivitas
tipe III terjadi ketika antibodi bereaksi denganlarutantigen. Kompleks
antigenantibodi dapat mengaktifkan komplemen atau menempel pada sel
mast dan merangsang pelepasan mediator inflamasi.
Contoh eksperimental dari ini adalahReaksi Arthusyang terjadi jika
protein asing disuntikkan secara subkutan ke kelinci atau marmot
dengan konsentrasi antibodi sirkulasi yang tinggi. Dalam waktu 3-8 jam
area tersebut menjadi merah dan bengkak karena kompleks antigen-
antibodi mengendap di pembuluh darah kecil dan mengaktifkan
komplemen. Neutrofil tertarik dan diaktifkan (oleh C5a) untuk
menghasilkan spesies oksigen beracun dan mengeluarkan enzim.
Sel mast juga dirangsang oleh C3a untuk melepaskan mediator. Kerusakan
yang disebabkan oleh proses ini terlibat dalampenyakit serum, yang terjadi
ketika antigen bertahan dalam darah setelah sensitisasi, menyebabkan
reaksi yang parah, seperti respon terhadap jerami berjamur (dikenal sebagai
paru-paru petani), dan pada jenis penyakit ginjal dan arteri autoimun
tertentu. Hipersensitivitas tipe III juga terlibat dalamlupus eritematosus(
penyakit inflamasi autoimun kronis).
Hipersensitivitas tipe IV
- Prototipe hipersensitivitas tipe IV (juga dikenal sebagaicellmediated
atauhipersensitivitas tertunda) adalahreaksi tuberkulin, respon
peradangan lokal terlihat ketika protein yang berasal dari biakan basil
tuberkel disuntikkan ke kulit seseorang yang telah peka oleh infeksi
atau imunisasi sebelumnya. Respons imun yang dimediasi sel yang
'tidak sesuai' dirangsang, disertai dengan infiltrasi sel mononuklear
dan pelepasan berbagai sitokin. Hipersensitivitas yang dimediasi sel
juga merupakan dasar dari reaksi yang terlihat pada beberapa infeksi
lain (misalnya gondong dan campak), serta gigitan nyamuk dan kutu.
Hal ini juga penting dalam reaksi kulit terhadap
Orang-orang seperti itu dikatakan 'atopik', dari kata Yunani yang berarti 'tidak
11
pada tempatnya'.
REFERENSI DAN BACAAN LEBIH LANJUT
Respons bawaan dan adaptif
Abbas, AK, Murphy, KM, Sher, A., 1996. Keanekaragaman fungsional
limfosit pembantu. Alam 383, 787–793. (Ulasan luar biasa, diagram yang
membantu; cakupan terpuji dari sel Th1 dan Th2 dan subset sitokin
masing-masing)
Adams, DH, Lloyd, AR, 1997. Kemokin: rekrutmen leukosit
104 dan aktivasi sitokin. Lancet 349, 490–495. (Ulasan terpuji)
obat-obatan atau bahan kimia industri (lihat Bab 58), di mana bahan kimia (disebut
aterjadi) bergabung dengan protein di kulit untuk membentuk zat 'asing' yang
membangkitkan respon imun yang diperantarai sel (lihatGambar 7.3).
Intinya, aktivitas sel-T yang tidak tepat digunakan
mendasari semua jenis hipersensitivitas, memulai tipe I,
II dan III, dan terlibat dalam fase inisiasi dan efektor pada
tipe IV. Reaksi-reaksi ini adalah dasar dari kelompok
penyakit autoimun yang penting secara klinis.12
Obat imunosupresif (Bab 27) dan/atau glukokortikoid (Bab 34)
secara rutin digunakan untuk mengobati gangguan tersebut.
HASIL RESPON INFLAMASI
Penting untuk tidak melupakan fakta bahwa respons peradangan
adalah mekanisme pertahanan dan bukan penyakit sendiri. Perannya
adalah mengembalikan struktur dan fungsi normal pada jaringan
yang terinfeksi atau rusak dan, pada sebagian besar kasus, inilah
yang terjadi. Fase penyembuhan dan resolusi dari respon
peradangan merupakan proses aktif dan tidak 'terjadi' begitu saja
tanpa adanya peradangan lebih lanjut. Sekarang jelas bahwa resolusi
melibatkan palet mediator dan sitokinnya sendiri yang unik
(termasuk berbagai faktor pertumbuhan, annexin A1, lipoksin,
resolvin, dan IL-10; lihat Bab 19) untuk mengakhiri inflamasi residual
dan untuk mempromosikan remodeling dan perbaikan jaringan yang
rusak. .
Dalam beberapa kasus, penyembuhan akan selesai, tetapi
jika ada kerusakan yang ditandai, biasanya diperlukan
perbaikan dan ini dapat menyebabkan jaringan parut. Jika
patogen tetap ada, ia dikurung oleh inang dalam 'penjara'
kapsul berserat untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
Atau, respon inflamasi akut dapat berubah menjadi respon
inflamasi kronis. Ini adalah reaksi yang lambat dan membara
yang dapat berlanjut tanpa batas waktu, menghancurkan
jaringan dan mendorong proliferasi sel dan jaringan ikat
lokal. Jenis sel utama yang ditemukan di daerah peradangan
kronis adalah sel mononuklear dan sel turunan makrofag
yang abnormal. Selama penyembuhan atau peradangan
kronis, faktor pertumbuhan memicu angiogenesis dan
menyebabkan fibroblas meletakkan jaringan fibrosa. Infeksi
oleh beberapa mikroorganisme, seperti sifilis, TBC dan kusta,
menanggung ciri khas peradangan kronis sejak awal.
Komponen seluler dan mediator dari jenis peradangan ini
juga terlihat pada banyak, jika tidak sebagian besar, penyakit
autoimun dan hipersensitivitas kronis, dan merupakan target
penting untuk kerja obat.
12 Leukemia lebih mungkin terjadi pada individu yang belum pernah secara teratur terpapar agen infeksi
sepanjang hidup mereka. Sistem kekebalan tubuh kita telah berevolusi untuk melawan penyerang – jika
dunia kita terlalu steril dan sistem kekebalan tubuh kita tidak tertandingi, maka kemungkinan besar
sistem kekebalan tubuh kita akan berbalik dengan sendirinya dan membuat kita rentan terhadap sel
kanker pra-leukemia (Cornwell, 2015). Peternak sapi perah yang meminum susu yang tidak
dipasteurisasi dan menghirup udara peternakan, lebih sedikit menderita asma dan gangguan
autoimun lainnya (Kaisar, 2015).
Cornwall, W., 2015. Studi dapat menjelaskan perawatan hari kanker yang misterius
koneksi. Sains doi:10.1126/science.aac4614.http://
www.sciencemag.org/news/2015/05/study-may-explain-mysteriou s-
cancer-day-care-connection.
Delves, PJ, Roitt, IM, 2000. Sistem kekebalan tubuh. N.Engl. J.Med. 343,
37–49, 108–117. (Tinjauan yang baik tentang sistem kekebalan – buku teks mini
bidang utama dalam imunologi; figur tiga dimensi berwarna-warni)