Standar Revisi Akreditasi FKTP 2021

BAB I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

(6 STANDAR, 23 KRITERIA, 84 ELEMEN PENILAIAN)
FAKTA DAN ANALIS

STANDAR KRITERIA EP
R
1.1. Perencanaan Pusat 1.1.1.Puskesmas wajib 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai Ada SK Kepala Puskesmas tenang visi,
Kesehatan Masyarakat menyediakan jenis-jenis pelayanan yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan misi, tujuan dan tata nilai
(Puskesmas) dilakukan yang ditetapkan berdasarkan visi, Puskesmas mulai dari perencanaan,
secara terpadu yang misi, tujuan, dan tata nilai, analisis pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
berbasis wilayah kerja kebutuhan dan harapan, analisis Puskesmas (R)
Puskesmas bersama peluang pengembangan pelayanan,
dengan lintas program dan analisis risiko pelayanan, dan
lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
ketentuan peraturan undangan yang dituangkan dalam
perundang-undangan serta perencanaan. (lihat juga PMP 5.1;
dalam pelaksanaan dan PMP 5.2 )
kegiatan harus
memperhatikan kemudahan
akses pengguna layanan
2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas tenang jenis-

disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan jenis pelayanan yang mengacu pada
analisis sesuai dengan yang diminta dalam PMK 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W)
3. Rencana Lima Tahun disusun dengan Ada Rencana Lima Tahun yang ditepkan
melibatkan lintas program dan lintas sektor Puskesmas, Ada PMK 44 Tahun 2016,
serta berdasarkan rencana strategis Dinas ada Renstra Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, ada Renstra Puskesmas
D,W)
4. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Ada RUK Puskesmas, ada SK Kepala
dengan melibatkan lintas program dan lintas Puskesmas tentang pembentukan tim
sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas PTP, ada PMK 44 Tahun 2016, ada
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Renstra Dinas Kesehatan dan Renstra
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil Puskesmas
penilaian kinerja. (R, D, W).
5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK) Ada RPK Tahunnan, ada format

Puskesmas disusun bersama lintas program penyusunan RPK sesuai dengan lamp.
sesuai dengan alokasi anggaran yang PMK 44 Tahun 2016, ada Dokumen
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Pelaksanaan Anggara (DPA) yang
Kabupaten/ Kota. (R,D,W) disetujui oleh Dinas Kesehatan
6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan Ada RPK bulanan, ada format

disusun sesuai dengan Rencana penyusunan RPK sesuai dengan lamp.
Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil PMK 44 Tahun 2016, ada Dokumen
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, Pelaksanaan Anggara (DPA) yang
D, W) disetujui oleh Dinas Kesehatan
7. Apabila ada perubahan kebijakan

Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan. (D, W).
1.1.2.Masyarakat sebagai penerima 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak
manfaat layanan, lintas program dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan dan Kewajiban pasien, ada SK Kepala
lintas sektor mendapatkan kemudahan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas tentang jenis-jenis
akses informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis Puskesmas. (R) pelayanan yang ada di Puskesmas
pelayanan, dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap
pelayanan dan penyampaian umpan
balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2
2. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan serta
kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas.
(D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi terkait hak
dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas program maupun
lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

balik dari masyarakat serta dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O,
W)
1.2. Tata kelola organisasi 1.2.1.Struktur organisasi ditetapkan 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan kejelasan tugas, ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota ttg Struktur Organisasi
dengan ketentuan peraturan wewenang, tanggung jawab, dan Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian Puskesmas (fungsional), ada PMK 44
perundang-undangan.
tata hubungan kerja serta jabatan yang ada dalam struktur organisasi Tahun 2016 ttg manajemen
persyaratan jabatan yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, Puskesmas, ada uraian tugas,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R) tanggung jawab, wewenang dan
persyaratan jabatan
2.Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab dan Koordinator penunjukan pejabat fungsionak sesuai
pelayanan Puskesmas. (R) dengan Struktur Organisasi Puskesmas
(fungsional) yang ditetapkan Kepala
Dinas Kesehatan Kab/KOta , ada PMK
44 Tahun 2016 ttg manajemen
Puskesmas, persyaratan jabatan
3. Terdapat kebijakan dan prosedur yang Ada SK Kepala Puskesmas ttg
jelas dalam pendelegasian wewenang dari Pendelegasian Wewenang
Kepala Puskesmas kepada Penanggung (manajerial), ada surat bukti
jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya pendelegasian wewenang dari
kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana Kepala Puskesmas.
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R)
1.2.2 Kebijakan, 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Ada Pedoman Tata Naskah yang
pedoman/panduan, prosedur, dan Puskesmas sebagaimana diminta dalam ditetapkan Puskesmas, ada Tata
kerangka acuan terkait pokok pikiran (R) Naskah Dinas Kesehatan, ada tata
pelaksanaan kegiatan, disusun, naskah Pemda Kabupaten/Kota
didokumentasikan, dan
dikendalikan, termasuk
pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan
2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Ada DOKUMEN REGULASI (SK,

prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, Pedoman/Panduan, SOP, KAK untuk
penyelenggaraan UKM serta KMP, Penyelenggaraan UKM,
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
Laboratorium. (R) dan Laboratorium, • Format Dokumen
Regulasi harus mengacu pada
Pedoman Tata Naskah Puskesmas.
1.2.3. Jaringan pelayanan 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Puskesmas dan jejaring Puskesmas dan jejaring Puskesmas di
Puskesmas di wilayah kerja wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
Puskesmas dikelola dan koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya
dioptimalkan untuk meningkatkan kesehatan. (D)
akses dan mutu pelayanan kepada
masyarakat
2. Disusun dan dilaksanakan program Ada SK Kepala Puskesmas ttg

pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan pembentukan Tim identifikasi dan
jejaring Puskesmas dengan jadwal dan pembinaan jaringan dan jejaring
penanggung jawab yang jelas serta terdapat Puskesmas,
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)

terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan
program pembinaan jaringan dan jejaring (D)
1.2.4. Puskesmas menjamin 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Ada SK Ka Puskesmas tentang Sistem
ketersediaan data dan informasi analisis data dan pelaporan serta distribusi Informasi Puskesmas, mengacu pada
melalui penyelenggaraan Sistem informasi sesuai dengan ketentuan Pmk 31/2020, ada Tim Pengelola SIP,
Informasi Puskesmas perundang-undangan terkait Sistem Informasi Pengelolaan SIP (sejak Pencatatan,
Puskesmas (R, D, W) Pengumpulan, Analisis data, Pelaporan
dan Distribusi Informasi, ada SOP
Pengelolaan SIP (sejak Pencatatan,
Pengumpulan, Analisis data, Pelaporan
dan Distribusi Informasi

terhadap penyelenggaraan Sistem informasi
Puskesmas secara periodik. (D, W)
1.3. Manajemen Sumber 1.3.1. Ketersediaan SDM sesuai 1. Dilakukan analisis jabatan dan analisis Ada SK Kepala Dinas Kesehatan ttg
Daya Manusia Puskesmas jumlah, jenis, dan kompetensi beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan Struktur organisasi Puskesmas, ada
dilakukan sesuai dengan sesuai kebutuhan dan peraturan ketentuan peraturan perundang-undangan. PMK 43 Tahun 2019 ttg Puskesmas, ada
ketentuan peraturan (R) aplikasi analisis beban kerja
perundang-undangan
2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Disusu peta dan evaluasi jabatan yang
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan mengacu pada Permenpan 34/2011
dan analisis beban kerja. (R, D, W) tentang Pedoman Evaluasi Jabatan,
Permen PANRB No 1/2020, KMK
NOMOR HK. 01.07/MENKES/17/2018
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan
hasil analisis beban kerja, (D, W)
1.3.2. Uraian Tugas 1. Ada penetapan uraian tugas yang berisi Ada SK Kepala Puskesmas ttg uraian
tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap tugas, wewenang dan tanggung jawab
pegawai. (R) bagi para petugas yang menduduki
jabatan sesuai struktur organisasi
Puskesmas, ada uraian tugas pokok
dan tugas tambahan bagi para staf
Puskesmas.
2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg indikator

pegawai sebagaimana diminta dalam pokok penilaian kinerja bagi Penanggung
pikiran. (R) Jawab dan Staf Puskesmas
3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai

minimal setahun sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan. (D, W)
1.3.3. Setiap pegawai mempunyai 1. Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file Ada STR dan SIP bagi tenaga medis
dokumen (file) kepegawaian yang kepegawaian untuk tiap pegawai yang dan paramedis yang masih berlaku
lengkap dan mutakhir bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R,
D, O, W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
1.3.4. Pegawai baru dan alih tugas 1.Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai Ada SK Kepala Puskwsmas ttg
wajib mengikuti orientasi agar kerangka acuan yang disusun. (R, D, W) Pelaksanaan Orientasi bagi Pimpinan
memahami dan mampu dan staf Puskesmas yang baru
melaksanakan tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan
kepadanya

terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)
1.3.5. Penyelenggaraan K3 1. Program K3 bagi pegawai disusun, Ada SK Kepala Puskesmas ttg
ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, Pembentukan Tim K3, ada Pedoman
D, W) SMK3 yang ditetapkan Puskesmas, ada
media komitmen K3 yang terpasang
2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
3. Ada program dan pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
dalam pelayanan. (D, W)
4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut

terhadap pegawai yang terpapar penyakit
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
(D, W)
1.4. Manajemen Fasilitas dan 1.4.1 Disusun dan diterapkan 1. Terdapat petugas yang bertanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas ttg PJ.dan
Keselamatan (MFK) rencana program Manajemen dalam MFK serta tersedia program MFK yang Tim Manajemen Fasilitas dan
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ditetapkan setiap tahun berdasarkan Keselamatan (MFK) ada dokumen
yang meliputi keselamatan dan identifikasi risiko. (R) Program Manajemen MFK dalam
keamanan fasilitas, pengelolaan bentuk makala yang berisi al.
bahan dan limbah berbahaya, Keselamatan dan keamanan,
manajemen bencana, pengamanan Manajemen bahan dan limbah
kebakaran, alat kesehatan dan berbahaya dan beracun, Manajemen
system utilisasi Bencana/disaster, Manajemen
Penanganan Kebakaran, Manajemen
Alat Kesehatan, Manajemen system
utilisasi, Pendidikan (edukasi) petugas
2. Dilakukan identifikasi terhadap area-area

berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f
pada pokok pikiran. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri

wulan terhadap pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
pikiran. (D)
1.4.2. Puskesmas melaksanakan 1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

program keselamatan dan petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
keamanan (D,O,W)
2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan
(D,O,W)
3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat

secara berkala. (D, O,W).
4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
1.4.3. Inventarisasi, pengelolaan, 1. Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan Ada PMK 18 Tahun 2020 ttg
penyimpanan dan penggunaan limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh Pengelolaan Limbah Medis Fasilitas
bahan berbahaya beracun se rta huruf b (R) Pelayanan Kesehatan Berbasis
pengendalian dan pembuangan Wilayah, ada Peraturan Menteri LH
limbah bahan berbahaya beracun P.12 Tahun 2020,
dilakukan berd asarkan
perencanaan yang memadai dan
ketentuan perundangan
2. Pengolahan limbah B3 standar
(penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
(D,O,W)
3. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang- undangan. (D, O)
4. Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut
penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3. (D,W)
1.4.4. Puskesmas menyusun, 1. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

memelihara, melaksanakan, dan bencana internal dan eksternal sesuai dengan
mengevaluasi program tanggap letak geografis Puskesmas dan akibatnya
darurat bencana internal dan terhadap pelayanan. (D)
eksternal
2. Dilaksanakannya program manajemen
bencana meliputi angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

meliputi angka dua sampai dengan angka
enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap
program kesiapan menghadapi bencana yang
telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)
4. Dilakukan perbaikan terhadap program

kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil
simulai dan evaluasi tahunan. (D)
1.4.5. Puskesmas menyusun, 1. Dilakukan program pencegahan dan
memelihara, melaksanakan, dan penanggulangan kebakaran angka satu
melakukan evaluasi program sampai angka empat huruf d pada kriteria
pencegahan dan penanggulangan 1.4.1. (D, O, W)
bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api. (D, O, W)
3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

terhadap program pengamanan kebakaran.
(D, W)
4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok Ada SK Kepala Puskesmas ttg

bagi petugas, pengguna Larangan merokok di area Puskesmas
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.
(R)
1.4.6. Puskesmas menyusun 1. Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Ada SK Kepala Puskesmas ttg
program untuk menjamin sesuai dengan ASPAK. (R) penunjukan pengelola aplikasi ASPAK,
ketersediaan alat kesehatan yang ada PMK 43 Tahun 2019 ttg
dapat digunakan setiap saat Puskesmas.
2. Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap
alat kesehatan secara periodik (D, 0, W)
3. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

terhadap alat kesehatan secara periodik
(D,O,W)
1.4.7. Puskesmas menyusun dan 1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem Ada SK Kepala Puskesmas ttg
melaksanakan program untuk utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai penunjukan PJ MFP dan Tim pelaksana
memastikan semu sistem utilitas huruf f pada kriteria 1.4.1. (R) manajemen utilitas Puskesmas,
berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan, kegagalan, atau
kontaminasi
2. Sumber air, listrik dan gas medik tersedia

selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas. (D,O)
1.4.8 Puskesmas menyusun dan 1. Ada rencana program pendidikan Ada SK Kepala Puskesmas ttg
melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi penunjukan PJ. MFK, dan pelaksana
Manajemen Fasilitas dan petugas. (R) kegiatan dalam program MFK
Keselamatan (MFK)bagi petugas Puskesmas, Ada SK Kepala
Puskesmas ttg kompetensi PJ. Dan
Pelaksana Kegiatan di Puskesmas
2. Dilaksanakan program pendidikan

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas sesuai rencana. (D,W)
perbaikan dalam pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (D,W)
1.5. Pengawasan, 1.5.1.Dilakukan pengawasan, 1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas ttg Jenis-
pengendalian dan penilaian pengendalian, dan penilaian kinerja sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang jenis Pelayanan yang ada di
kinerja dilakukan secara dengan menggunakan indikator disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat Puskesmas, ada SK Kepala Puskesmas
periodik kinerja yang ditetapkan sesuai dan Daerah (R) ttg penetapan Indikator Mutu dan
dengan jenis pelayanan yang Kinerja Manajemen Puskesmas, Idikator
disediakan dan kebijakan kinerja cakupan pelayanan UKM, dan
pemerintah Indikator kinerja cakupan pelayanan
UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium,
2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan Ada SK Kepala Puskesmas ttg PKP,
penilaian kinerja secara periodik sesuai ada SK monitoring dan evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur yang kegiatan, ada SK umpan balik hasil
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan kegiatan, ada SOP Monitoring dan
pada lintas program dan lintas sektor (R, D, evaluasi, ada SOP PKP, ada SOP
W) Umpan balik dan TL umpan balik

terhadap hasil pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)
4.Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
5.Hasil pengawasan, pengendalian dalam

bentuk perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
6. Hasil pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja dalam bentuk Laporan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
(D)
1.5.2. Lokakarya mini lintas 1. Lokakarya mini lintas program dan Ada PMK 44 Tahun 2016 ttg
program dan lokakarya mini lintas lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai Manajemen Puskesmas
sektor dilakukan sesuai dengan dengan kebijakan dan prosedur (R.D.W)
kebijakan dan prosedur
2. Dilakukan pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya
mini (D,W)
3. Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W)
1.5.3. Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit Ada SK Kepala Puskesmas ttg
penanggung jawab melakukan internal dengan uraian tugas, wewenang, dan pembentukan Tim Audit Internal, ada
pengawasan, pengendalian kinerja, tanggung jawab yang jelas. (R) uraian tugas, wewenang dan tanggung
dan kegiatan perbaikan kinerja jawab
melalui audit internal dan rapat
tinjauan manajemen yang
terencana sesuai dengan masalah
kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun rencana
pengembangan pelayanan
2. Disusun rencana program audit internal Ada Pedoman Audit Internal FKTP, ada
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan Program Tahunan Audit Internal KMP,
audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai UKM, UKPP, ada KAK audit internal,
dengan rencana yang telah disusun. (R) ada jadwal kegiatan
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada Kepala Puskesmas, Tim
Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan

dan rekomendasi dari hasil audit internal baik
oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim
Mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
1.6. Peran Dinas Kesehatan 1.6.1. Dinas Kesehatan Daerah 1. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota Kabupaten/ Kota melaksanakan menetapkan struktur organisasi Puskesmas Kabupaten/Kota ttg Struktur Organisasi
dalam upaya peningkatan pembinaan dan pengawasan sesuai dengan ketentuan peraturan Puskesmas
mutu pelayanan kesehatan terhadap Puskesmas sebagai Unit perundang-undangan. (R)
Puskesmas melalui Pelaksana Teknis Daerah (UPTD)
Akreditasi Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dalam rangka
perbaikan kinerja Puskesmas
2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Ada SK Kepala Dinas Kesehatan

menetapkan kebijakan pembinaan Kabupaten/Kota ttg Pembentukan Tim
Puskesmas secara periodik yang dituangkan Pembina Puskesmas Tk. Kab/Kota.
dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R, D)
3. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim
TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas
secara periodik dengan menggunakan
indikator pembinaan program dan
menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas. (D,W)

Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan. (D, W)
Kabupaten/ Kota menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang
menjadi wewenang dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D,
W)

Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas. (D, W)
7. Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
FAKTA DAN ANALISIS
D
Ada bukti kesepatan tentang tata nilai yang
ditetapkan Puskesmas, ada banner visi, misi, tujuan
dan tata nilai yang terpasang, ada leaflet.
Ada hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan

harapan masyarakat, hasil identifikasi dan analisis
peluang pengembangan pelayanan pada area
prioritas, hasil identifikasi dan analisis risiko
penyelenggaraan pada unit-unit pelayanan baik
dari sisi KMP, UKM, maupun UKP, Kefarmasian
dan Laboratorium, termasuk risiko terkait
bangunan, prasarana, peralatan Puskesmas
Ada bukti pertemuan LP dan LS dalam penyusunan

Renstra, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, format penyusunan Renstra sesuai
Lampiran Pmk 44/2016, hal. 15 sd 34, contoh format
Renlita: Formulir 3 di hal. 60-70, lampiran Pmk 44/2016
Ada bukti proses penyusunan RUK, undangn, daftar

hadir, notulen, dokumentasi,
Ada bukti proses penyusunan RUK yang melibatkan LP,

LS, undangn, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
Ada bukti proses penyusunan RUK yang melibatkan LP,

LS, undangn, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
Ada rencana revisi (Rencana Lima Tahun, dan

RPK), ada bukti pertemuan pembahasan revisi,
ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi.
Ada Banner Hak dan kewajiban pasien yang
terpasang, ada banner jenis-jenis pelayanan
yang terpasang di Puskesmas, ada leaflet Hak
dan kewajiban pasien dan laflet jenis-jenis
pelayanan yang ada di Puskesmas
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

serta jnis-jenis pelayanan kesehatan kepada
petugas dan masyarakat, ada melalui media
berupa : Banner Hak dan kewajiban pasien
yang terpasang, ada banner jenis-jenis
pelayanan yang terpasang di Puskesmas, ada
leaflet Hak dan kewajiban pasien dan laflet
jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

serta jnis-jenis pelayanan kesehatan kepada
petugas dan masyarakat, ada melalui media
berupa : Banner Hak dan kewajiban pasien
yang terpasang, ada banner jenis-jenis
pelayanan yang terpasang di Puskesmas, ada
Ada Tim Pengelola umpan balik & keluhan dari

masyarakat & pengguna layanan, ada register
untuk mencatat pengelolaan umpan balik dan
keluhan dari masyarakat & pengguna layanan,
Ada sarana, media untuk menampung umpan
balik & keluhan dari masyarakat & pengguna
layanan, al. kotak saran, media social, ada
bukti pertemuan2 dengan masyarakat, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dan
dokumentasi
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring
di wilayah kerja Puskesmas, Ada register data-data
aringan dan Jejaring Puskesmas
Ada Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan

Jejaring Puskesmas, Ada bukti pelaksanaan (GAUN)
pembinaan, ada Surat tugas, ada instrumen
pembinaan, ada laporan hasil pembinaan,
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas, ada dokumen
RTL Pembinaan jaringan dan Jejaring Puskesmas,
ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi

Puskesmas: mulai dari
pengumpulan data, bukti analisis data, bukti
pelaporan, ada penyajian data, ada bukti distribusi
informasi, dilakukan Wawancara kepada petugas
tentang Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas,
dan pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan
maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem

Informasi Puskesmas, ada dokumen RTL berdasar
hasil evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas, ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut Pelaksanaan Sistem Informas
Puskesmas, dilakukan Wawancara kepada
petugas tentang evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
Ada hasil analisis jabatan sesuai dengan struktur
organisasi Puskesmas, ana analisis beban kerja
manual atau aplikasi
Ada dokumen hasil analisis kebutuhan tenaga

sesuai PMK 43 Tahun 2019, ada dokumen peta
jabatan, dan ada dokumen analisis beban kerja
Ada usulan permintaan tenaga sesuai dengan hasil

analisis kebutuhan tenaga, ada usulan
pengembangan kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis kompetensi
Ada hasil penilaian kinerja PJ dan staf Puskesmas,

ada laporan tahunan hasil peninilaian penilaia
kinerja Puskesmas, ada RTL sesuai dengan hasil
penilaian kinerja PJ dan staf Puskesmas
Ada file kepegawaian bagi semua karyawan

Puskesmas yang berisi dokumen kepegawaian
yang mutakhir
Ada dokumen evaluasi pemutakhiran data staf

Puskesmas, ada TL hasil evaluasi pemutakhiran
data bagi staf Pusskesmas
Ada Kerangka Acuan kegiatan orientasi, ada

jadwal pelaksanaan, ada materi dan kegiatan
orientasi, ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi
Ada instrumen evaluasi hasil orientasi, ada tindak

lanjut hasil evaluasi pelaksanaan orientasi
Ada identifikasi dan pemetaan risiko K3, ada

Perencanaan K3 Tahunan atau 5 tahunan,
Ada dokumen hasil pemeriksaan kesehatan staf

Puskesmas secara berkala, ada dokumen tindak
lanjut sesuai dengan hasil pemeriksaan kesehatan
Ada doikumen hasil imunisasi bagi staf Puskesmas,
Ada dokumen hasil konseling staf yang terpapar

penyakit infeksi, kekerasan, dan cedera akibat
kerja, ada dokumen tindak lanjut
Ada hasil dentifikasi terhadap area berisiko ;

keselamatan dan keamanan, pengelolaan B3 dan
limbah B3, Manajemen kedaruratan, pengamanan
kebakaran, Peralatan kesehatan, sistem utilitas.
Ada dokumen evaluasi kegiatan MFK meliputi :

keselamatan dan keamanan, pengelolaan B3 dan
limbah B3, Manajemen kedaruratan, pengamanan
kebakaran, Peralatan kesehatan, sistem utilitas,
ada TL sesuai dengan hasil evaluasi
Penggunaan kartu identitas seluruh staf

Puskesmas dan semua individu yang bekerja di
PKM, pada pasien RI, penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area
terbatas (restricted area) sehingga menciptakan
lingkungan yang aman
Ada pemeriksaan fasilitas secara berkala &

terdokumentasi, ada dokumen hasil pemeriksaan,
ada asesmen risiko secara komprehensif & proaktif
untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan / area,
peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang
berpotensi menimbulkan cedera, ada TL terhadap
hasil inspeksi
ada kode darurat apabila terjadi

bencana/kebakaran, ada dokumen simulasi darurat
bencabna
Ada asesmen risiko pra kontruksi (pra construction
risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi,
renovasi atau penghancuran bangunan /
demolisasi, dilakukan monitoring pada daerah yang
berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang
bayi, OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan
yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau
memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya.
Ada Program Pengelolaan Limbah B3 meliputi :

Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan,
Penggunaan dan Pengendalian Bahan dan limbah
B3
Ada standar Pengelolaan Limbah B3 meliputi :
Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, Sistem pelabelan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan,
Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan,
Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan, Sistem pelaporan dan
investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai
peraturan perundang- undangan
Ada IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang- undangan.dan berfungsi
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut
penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan
atau limbah B3, dan ada TL hasil analisis
Ada identifikasi risiko terjadinya bencana internal

dan eksternal sesuai dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan,
Ada bukti kegiatan manajemen bencana meliputi :

identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari
bencana yang
mungkin terjadi, menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap memperhatikan
keberlangsungan layanan dan tindak lanjut t
erhadap bencana, strategi komunikasi jika terjadi
bencana, manajemen sumber daya, penyediaan
pelayanan dan alternatifnya, identifikasi peran
dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat
bencana
Ada skenario simulasi bencana, mengaktifkan

Disaster Drill : strategi komunikasi jika terjadi
bencana, manajemen sumber daya, penyediaan
pelayanan dan alternatifnya, identifikasi peran dan
tanggung jawab tiap karyawan, dan manajemen
konflik yang mungkin terjadi pada saat
bencana. ada dokumen hasil briefing setelah
simulasi
Ada hasil evaluasi simulasi bencana, ada TL

perbaikan terhadap masalah sesuai hasil evaluasi
Ada Program Perencanaan penanggulangan
kebakaran meliputi : Identifikasi risiko terhadap
terjadinya kebakaran, Inspeksi terhadap sistim
proteksi kebakaran, ketersediaan sarana, Menguji
dan memelihara sistim proteksi secara periodik,
Menguji dan memelihara sistim proteksi secara
periodik,
Ada bukti dokumen inspeksi, pengujian dan

pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api, ada bukti pengujian dan pemeliharaan
peralatan kebakaran
Ada dokumen bukti simulasi kebakaran,
Ada media larangan merokok yang terpasang di

Puskesmas, stiker, leaflet, banner
Ada print out daftar peralatan kesehatan hasil

aplikasi ASPAK, ada bukti Inspeksi peralatan
minimal berdasarkan ruangan
Ada bukti pemeliharaan peralatan kesehatan, ada

daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, ada usulan
kalibrasi, ada Daftar perlatan yang telah dikalibrasi,
dan ada sertifikat kalibrasi
Ada program manajemen Utilitas meliputi :
Identifikasi sistem Utilitas; sumber air, listrik, gas
medis dan sistem penunjang lainnya seperti
genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya,
Identifikasi area berisiko
kegagalan listrik, air, dan sistim Pemeliharaan
utilitas
Ada cadangan air, listrik, gas medik kebutuhan 24

jam utk 7 hari, observasi sumber air, listrik, gas
dan kebutuhan utilitas lainnya, ada bukti dokumen
pemeliharaan utilitas, ada dokumen bukti
pemeriksaan kualitas air
Ada identifikasi dan analisis kompetensi bagi PJ

dan Petugas MFK Puskesmas, ada usulan dan
rencana pengembangan kompetensi petugas
Puskesmas.
Ada dokumen bukti pelaksanaan pendidikan

manajemen MFK, ada sertifikat Pendidikan MFK
petugas Puskesmas
Ada Instrumen evaluasi kegiatan MFK, ada analisis
hasil evaluasi, dan TL sesuai dengan hasil analisis
Ada tabel monitoring kinerja, ada grafik target dan
capaian kegiatan, ada Kotak Saran ada Kotak
Kepuasan, ada FB, ada registrasi umpan balik
masyarakat
Ada tabel evaluasi dan tindak lanjut hasil

monitoring, dilakukan kajibanding dwngan
dokumen ; KAK, Instruken, surat permohonan, ada
laporan hasil kajibanding, ada RTL dan ada TL
Dilakukan analisis hasil kegiatan bulanan, triwulan,

tahunan berupa grafik sarang laba-laba, grafil
batang utk mengetahui cakupan hasil kegiatan dan
grafik garis utk mengetahui trand peningkatan, ada
RTL dan TL sesuai dengan hasil analisis
Ada Tabel rencana perbaikan kinerja Puskesmas,

ada perbaikan kinerja PDSA sesuai hasil analisis
masalah, ada revisi perencanaan berupa ;
perubahan kegiatan, target, waktu, anggaran
pelaksana dll.
Ada hasil PKP, ada lopran PKP kepada Dinas

Kesehatan Kesehatan Kab/Kota, ada surat
pengantar dan registrasi surat pengantar, dilakukan
verifikasi dan umpan balik dengan prediukat kinerja
baik, sedang dan kurang.
Ada KAK, ada undangan , Daftar Hadir, Notulen,

Dokumentasi.
Ada hambatan dan masalah dalam pelaksanaan

kegiatan, dan ada rekomendasi TL dalam notulen,
ada RTL dengan menerapkan PDCA
Ada RTL tabel PDCA, ada tindak lanjut dalam

bentuk perbaikan sesuai dengan rekomendasi.
Ada laporan audit internal kepada Kapus, Tim

mutu, dan pihak yang di audit, serta pihak terkait,
ada temuan dan rekomendasi hasil audit internal
Ada rekomendasi, dan RTL sesuai hasil analisis

Auditor, ada tabel Umpan Balik Auditor
Rekomendasi dan RTL yang di tindak lanjuti oleh
Kadis, Kapus, PJ, dan Pelaksana
Ada SOP Rapat Tinjauan Manajemen, ada KAK,
ada Undangan, Daftar Hadir, Lappran RTM, ada
Rekomendasi RTM hasil audit internal, Umpan
balik pelanggan, hasil survei kepuasan
masyarakat, hasil PKP, hasil RTM sebelumnya, dll
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti oleh masing PJ dan Pelaksana
Program sesuai Tabel TL dan ada bukti evaluasi
hasil TL.
Ada Program Pembinaan Puskesmas secara
berkesinambungan, ada jadwal pembinaan
Ada bukti Pembinaan Kab/Kota ke Puskesmas

secara berkesinambungan, surat tugas, ada
register buku tamu, ada pendampingan PPS hasil
rekomendasi akreditasi, ada umpan balik laporan
pembinaan
Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/

Kota melakukan pendampingan penyusunan RUK,
ada surat tugas dan ada registrasi buku tami
Ada surat permohonan TL hasil Lokmin, ada

umpan balik Dinas Kesehatan Kab/Kota hasil
Lokmin yang tdk bisa di TL oleh Puskesmas
Ada laporan PKP ke Dinas Kesehatan Kab/Kota,

ada umpan balik, ada penetapan kategori
Puskesmas Baik, Sedang, Kurang oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, ada PPS rekomendasi suvei Akreditasi, ada
TL sesuai rekomendasi umpan balik Lokmin.
Manajemen Fasilitas dan
BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR KRITERIA EP
R
2.1. Perencanaan 2.1.1. Perencanaan pelayanan 1.Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Ada SK Kepala Puskesmas tenang Identifikasi
ukm secara UKM Puskesmas disusun harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan masyarakat, ada SOP
terpadu secara terpadu berbasis masyarakat, keluarga dan individu yang identifikasi Kebutuhan dan harapan masyarakat.
wilayah kerja Puskesmas merupakan sasaran pelayanan UKM
dengan melibatkan lintas sesuai dengan kebijakan dan prosedur
program dan lintas sektor yang telah ditetapkan. (R,D, W))
sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil
penilaian kinerja Puskesmas
termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK)
dan capaian target Standar
Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota.
2.Hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan
lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM. (D,W)
3.Data capaian kinerja pelayanan

UKM Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)
4.Tersedia Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) UKM yang disusun secara
terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
2.1.2.Perencanaan pelayanan 1. Terdapat kegiatan fasilitasi

U K M Puskesmas memuat pemberdayaan masyarakat yang
kegi a tan pemberdayaan dituangkan dalam RUK dan RPK
masyarakat untuk mengatasi Puskesmas dan sudah disepakati
permasalahan kesehatan dan bersama masyarakat sesuai dengan
meningkatkan perilaku kebijakan dan prosedur yang telah
hidupPerencanaan pelayanan ditetapkan. (D, W)
U K M Puskesmas memuat
kegiatan pemberdayaan
masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat, dimana
proses Kegiatan 2.Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
dilakukan oleh masyarakat mulai dari perencanaan,
masyarakat sendiri dengan pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
difasilitasi oleh Puskesmas. untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
3.Terdapat kegiatan pemberdayaan

masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta yang tertuang
dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM. (D,W)
terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)
2.1.3. Rencana Pelaksanaan 1.Tersedia Rencana Pelaksanaan Ada PMK 44 Tahun 2016 ttg Manajemen
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang Puskesmas, ada RPK tahunan Puskesmas, ada
UKM terintegrasi lintas program terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan RPK UKM yang terintegrasi dalam RPK
dan mengacu pada Rencana Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas Puskesmas
Usulan Kegiatan (RUK) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Puskesmas (R)
2.Tersedia RPK bulanan untuk masing- Ada RPK bulanan bulanan setiap kegiatan UKM
masing pelayanan UKM yang disusun yang disusun setiap bulan (form. Sesuai PMK 44
setiap bulan dengan kejelasan Tahun 2016)
pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan Ada KAK setiap kegiatan UKM Puskesmas
(KAK) untuk tiap kegiatan dari masing- sesuai dengan kegiatan dalam RPK UKM
masing Pelayanan UKM sesuai dengan bulanan
RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana

pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana

berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
2.2. Akses 2.2.1. Penjadwalan 1.Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan

Pelayanan UKM pelaksanaan pelayanan UKM UKM yang disusun berdasarkan hasil
Puskesmas disepakati bersama kesepakatan dengan sasaran,
dengan memperhatikan masyarakat, kelompok masyarakat,
masukan sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.
kelompok masyarakat, lintas (D,W)
program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada SOP Media komunikasi dan Umpan balik
diinformasikan kepada sasaran, Informai kepada masyarakat
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
3.Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal jika terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
4.Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D.W)
2.2.2. Penanggung jawab UKM, 1. Dilakukan penyampaian informasi

koordinator pelayanan dan tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai
pelaksana kegiatan UKM dari tujuan, pentahapan, dan jadwal
memastikan akses sasaran dan kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyar ak at ter h adap i nform masyarakat, sasaran, lintas program dan
asi, kegiatan UKM, dan ak ses lintas sektor terkait. (D,W)
u nt uk menyampaikan umpan
balik dan keluhan.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan

dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat,

kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
2.3. Penggerakan 2.3.1. Dilakukan 1. Penanggung jawab UKM, koordinator Ada Pedoman, Panduan, ada SK dan SOP
dan PELAksanaan komunikasi dan koordinasi pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
Pelayanan U K M dalam penyelenggaraan Puskesmas melakukan komunikasi dan
dilakukan dan pelayanan UKM Puskesmas. koordinasi kepada lintas program dan
dikoordinasikan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
dengan melibatkan panduan dan prosedur yang ditetapkan.
lintas program dan (D,W)
lintas sektor terkait

terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan
(D.W)
2.4. Pelayanan 2.4.1. Penanggung jawab UKM, 1. Penanggung jawab UKM melakukan
UKM dilaksanakan koordinator pelayanan dan pembinaan kepada koordinator
dengan metode pelaksana kegiatan UKM pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
pembinaan secara Puskesmas bertanggung jawab secara periodik sesuai dengan jadwal
berjenjang agar terhadap pencapaian tujuan, yang disepakati.(D,W)
efisien dan efektif pencapaian kinerja,
Dalam mencapai pelaksanaan kegiatan UKM,
tujuan yang dan penggunaan sumber daya
ditetapkan.
2.Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
3.Penanggung jawab UKM, koordinator

melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
4. Penanggung jawab UKM, koordinator

melakukan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
2.5. P e l a k s a n a 2.5.1. Penanggung jawab UKM, 1.Dibentuk Tim Pembina Keluarga, Ada SK Kepala Puskesmas ttg Tim Pembina
a n pelayanan U K koordinator pelayanan dan tenaga administrasi dan surveior dengan Keluarga (TPK), ada uraian tugas yang jelas
M diperkuat pelaksana kegiatan UKM uraian tugas yang jelas. (R) petugas Admen dan Surveior di Puskesmas
dengan PIS PK bersama dengan Tim Pembina
Keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai
dengan jadwal yang sudah
disepakati.
2.Tim Pembina Keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3 Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan Indeks Keluarga Sehat
(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pembina Keluarga

menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator
untuk bersama-sama melakukan analisis
hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5.Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung jawab UKM, koordinator
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggung jawab UKM

mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut. (D,W)
2.5.2. Intervensi lanjut ditujukan 1.Tim pembina keluarga bersama

pada wilayah kerja Puskesmas dengan penanggung jawab UKM
berdasarkan permasalahan melakukan analisis IKS awal dan
yang sudah dipetakan dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
dilaksanakan terintegrasi wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
dengan pelayanan UKM rencana intervensi lanjut secara
Puskesmas. terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
2.Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
3.Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang disusun
(D,W)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
5.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D,
W)
2.5.3. Pelaksanaan Gerakan 1.Ditetapkannya sasaran Germas dalam Ada SK Kepala Puskesmas ttg sasaran Germas
Masyarakat Hidup Sehat pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
(Germas) sebagai bagian dari oleh Kepala Puskesmas. (R)
intervensi lanjut dalam bentuk
peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah
kesehatan
2.Dilaksanakan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3.Dilakukan upaya pelaksanaan

pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait
untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4.Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
5.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
2.6. 2.6.1. Cakupan dan 1.Tercapainya indikator kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan
Penyelenggaraan pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM esensial Promosi koordinator pelayanan UKM esensial Promosi
UKM Esensial Promosi Kesehatan Kesehatan sesuai dengan yang diminta Kesehatan, ada SK Kepala Puskesmas ttg
dalam pokok pikiran. (R,D). penetapan indikator utama
2.Dilaksanakan upaya-upaya promotif

dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Disusun rencana tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)
5. Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)
2.6.2. Cakupan dan 1. Tercapainya indikator kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan
pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM esensial Kesehatan koordinator pelayanan UKM esensial Kesling,
Kesehatan Lingkungan Lingkungan (R.D) ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
indikator Kinerja Kesling
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif

pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian ;

indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut .
RUK (D.W.O)
telah ditetapkan (D.W.O)
2.6.3. Cakupan dan 1.Tercapainya indikator kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan
pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM Esensial Kesehatan koordinator pelayanan UKM esensial Kes,
Kesehatan Keluarga Keluarga (R.D) Keluarga, ada SK Kepala Puskesmas ttg
penetapan indikator Kinerja Kes.Keluarga
pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian ;

indikator dan upaya yang telah
dilakukan. (D.W.O)
4.Disusun rencana tindak lanjut .
RUK
2.6.4. Cakupan dan 1. Tercapainya indikator kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan
pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D) koordinator pelayanan UKM esensial Gizi, ada
Gizi SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator
Kinerja Gizi

pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

indikator dan up aya yang telah dilakuka
n (D.W.O)
4.Disusun rencana tindak lanjut
penilaianyang terintegrasi ke dalam RUK
(D.W.O)
2.6.5. Cakupan dan 1.Tercapainya indikator kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan
pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM Esensial Pencegahan koordinator pelayanan UKM esensial P2P, ada
Pencegahan dan Pengendalian dan Pengendalian Penyakit. (R.D) SK Kepala Puskesmas ttg penetapan tiga
Penyakit. indikator Kinerja P2P
pelayanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3.Dilakukan pemantauan dan penilaian

dilakukan. (D.W.O)
4.Disusun rencana tindak lanjut
RUK (D.W.O)
2.7. Upaya Kesehatan 2.7.1. Cakupan dan 1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan Ada SK Kepala Puskesmas ttg Jenis-jenis
Masyarakat (UKM) Pelaksanaan Upaya UKM Pengembangan sesuai dengan Pelayanan UKM Pengembangan di Puskesmas
Pengembangan Kesehatan Masyarakat (UKM) hasil analisa.(R)
Pengembangan
2.Tercapainya indikator kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
pelayanan UKM Pengembangan. (R,D) Indikator Kinerja Pelayanan UKM
(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) Pengembangan terintegrasi dalam SK
indikator UKM Puskesmas
pelayanan UKM Pengembangan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
dilakukan. (D.W.O)
2.8. Pengawasan, 2.8.1. Kepala Puskesmas dan 1. Penanggung Jawab UKM menyusun
Pengendalian dan Penanggung jawab UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Penilaian Kinerja Puskesmas melakukan pelaksanaan pelayanan UKM
pelayanan UKM supervisi untuk mengendalikan Puskesmas. (R,D)
Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dengan Puskesmas secara periodik
menggunakan
indikator kinerja
pelayanan UKM
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi

Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM . (D.W)

kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan.
(D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung

jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
jawab UKM Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
2.8.2. Penanggung jawab UKM 1. Dilakukan pemantauan kesesuaian

wajib melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan terhadap
dalam upaya pelaksanaan kerangka acuan dan jadwal kegiatan
kegiatan UKM sesuai dengan pelayanan UKM. (D, W)
disusun agar dapat mengambil
tindak lanjut untuk perbaikan
2. Dilakukan pembahasan terhadap

hasil pemantauan dan hasil capaian
kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
mini triwulan. (D,W)
. 3. Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
jawab UKM bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
2.8.3. Kepala Puskesmas dan 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Penanggung jawab UKM UKM. (R) indikator Kinerja pelayanan UKM esesnsial dan
melakukan upaya perbaikan UKM Pengembangan, ada PP No. 2 Tahun
terhadap hasil penilaian 2018 ttg SPM, ada INM
capaian kinerja pelayanan UKM

kegiatan UKM melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan

Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
4. Disusun rencana tindaklanjut

berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian

kinerja beserta kegiatan UKM kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6.Ada bukti umpanbalik (feedback)dari
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D)
2.8.4. Penilaian Kinerja 1. Kepala Puskesmas, Penanggung

terhadap penyelenggaraan Jawab UKM , Koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM dilaksanakan pelaksana kegiatan UKM melakukan
secara periodik untuk pembahasan penilaian kinerja paling
menunjukkan akuntabilitas sedikit dua kali setahun (D,W)
pengelolaan pelayanan UKM
2. Disusun rencana tindak lanjut

terhadap hasil pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,W)
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan

kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
4. Adabukti umpan balik (feedback)dari

Kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
5. Hasil umpan balik (feedback) dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
AKTA DAN ANALISIS
D
Ada bukti dokumen pelaksanaan SMD dan MMD, ada
kotak saran dan kotak kepuasan, ada register kotak
saran dan kotak kepuasan, ada data hasil pertemuan
atau jejak pendapat, ada data hasil survei kebutuhan
masyarakat sesuai Kepmenpan No.14 Tahun 2017
Ada hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan

harapan masyarakat, ada hasil identifikasi dan analisis
peluang pengembangan pelayanan pada area prioritas,
ada bukti pertemuan identifikasi dan analisis masalah
dengan LP dan LS, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumenyasi
Ada data capaian kinerja UKM, ada data cakupan PIS-

PK, ada data hasil analisis capaian kinerja UKM, ada
identifikasi masalah, ada analisis masalah, ada
alternatif pemecahan masalah, ada pemecahan
masalah terpilih ada format penyusunan RUK
Ada bukti proses penyusunan RUK UKM terintegrasi dalam

RUK Puskesmas, Ada pertemuan Lokmin lintas sektor, ada
undangn, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
Ada RUK Puskesmas, ada RPK UKM Tahunan, ada

RPK UKM Bulanan, ada kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, ada dokumen Lokmin
LS, ada undangan, daftar hadir, notulen, dan
dokumentasi
Ada dokumen bukti keterlibatan masyarakat mulai

dari perencanaan, penggerakan pelaksanaan,
pengawasan pengendalian dan penilaian
PDCA/PDSA
Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam RUK

dan RPK, ada kegiatan UKM kontribusi swasta dalam
RUK dan RPK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat, ada instrumen evaluasi,
ada lokmin bulanan dan tribulanan, ada undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada rencana tindak
lanjut sesuai dengan hasil analisis masalah kinerja
UKM dengan PDCA/PDSA
Dilakukan pemantauan kegiatan sesuai dengan

KAK, ada bukti evaluasi sesuai dengan format, ada
Lokmin bulanan, dan ada lokmin tribulanan, ada
undangan, dafatr hadir, notulen, dokumentasi
Ada perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, ada bukti perubahan
dalam RPK dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Ada KAK Pertemuan penyusunan Jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM esensial dan UKM Pengembangan, ada
pertemuan penyusunan jadwal kegiatan UKM, ada
undangan, daftar hadir, notulen dan dokumentasi, ada
bukti kesepakatan jadwal kegiatan UKM, ada bukti
kesepakatan jadwal kegiatan UKM dengan LP, LS dan
masyarakat
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM, ada bukti

penyampaian jadwal kepada LP,LS, klp.masrakat dan
masyarakat sasaran, ada jadwal yang terpasang di
Puskesmas, ada bukti umpan balik penerimaan jadwal
kegiatan UKM
Ada dokumen bukti perubahan jadwal kegiatan UKM

yang disampaikan kepada pihak terkait, ada papan
informasi, ada surat pemberitahuan, ada WA Group.
Dilakukan evaluasi penyampaian informasi jadwal, ada

tabel evaluasi penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan.
Ada penyampaian informasi tentang kegiatan UKM

Puskesmas, ada dokumen bukti pertemuan; undangan,
daftar hadir, notulen, dokumen, ada tabel kegiatan UKM
yang berisi mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal
kegiatan,
Ada KAK Pelaksanaan kegiatan, ada bukti kegiatan, ada

evaluasi pelaksanaan kegiatan, dan ada Instrumen
evaluasi
Ada umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, ada Kotak saran, ada kotak kepuasan, ada
rekapitulasi umpan balik keluhan, ada hasil survei
kepuasan masyarakat, dan ada tanggapan dan strategi
TL PDCA/PDSA.
Ada pertemuan komunikasi dan koordinasi, ada KAK,
ada undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada
WA group, ada hasil pertemuan koordinasi LP, LS, dan
masyarakat
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi yang sudah dilaksanakan, ada tabel
evaluasi, ada RTL dan ada TL hasil evaluasi dengan
strategi PDCA/PDSA
Ada bukti pembinaan PJ. UKM kepada koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan, ada jadwal
pembinaan, ada catatan registrasi pembinaan
Ada bukti pertemuan evaluasi hasil kegiatan UKM, ada

KAK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
ada data capaian pelayanan UKM, ada hasil analisis
masalah, ada USG, ada fishbone, ada alternatif
pemecahan masalah dan pemecahan masalah terpilih
Ada rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, ada rencana
strategis PDCA/PDSA
Ada evaluasi terhadap hasil pelaksanaan tindak lanjut,

ada bukti pertemuan evaluasi, KAK, undangan, daftar
hadir, notulen, dokumentasi dan rekomendasi TL, ada
tindak lanjut PDCA/PDSA lanjutan
Ada bukti pertemuan Tim Pembina Keluarga, ada KAK,

ada undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada
bukti hasil pertemuan, ada bukti kunjungan awal, ada
data hasil kunjungan, dan ada intervensi awal oleh TPK
Ada bukti kunjungan rumah oleh Tim Pembina

Keluarga, ada data IKS, RT, RW, Puskesmas secara
manual atau aplikasi
Ada bukti sosialisasi masalah kesehatan keluarga

kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM,
ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
ada hasil analisis masalah sesuai dengan hasil
pendataan.
Ada rencana intervensi lanjut sesuai dengan hasil
analisis masalah keluarga, ada bukti pertemuan, ada
KAK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
Ada bukti PJ. UKM mengkoordinir intervensi lanjut, ada

bukti kunjungan lapangan, ada bukti pertemyan, ada
KAK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi
Ada bukti analisis data IKS yang dilakukan TPK, ada

pemetaan masalah tk. RT, RW, Desa/Kel, ada rencana
intervensi lanjut terintegrasi LP dengan melibatkan
sektor terkait
Ada bukti dokumen Lokmin bulanan dan tribulanan,

KAK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada
rencana intervensi lanjut dalam notulen Lokmin dan ada
daftar intervensi lanjut
Ada bukti pelaksanaan intervensi lanjut, ada surat

penugasan, ada materi intervensi dan ada hasil
intervensi
Ada bukti dokumen pertemuan koordinasi perbaikan

intervensi lanjut dengan PJ.UKPP, Jaringan dan
Jejaring Puskesmas, ada KAK, undangan, daftar hadir,
notulen, dokumentasi, dan dan daftar hasil perbaikan
intervensi lanjutan
Ada bukti evaluasi pada setiap tahapan PIS PK, ada

penugasan dan laporan supervisi, ada bukti pertemuan
atau Lokmin ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada RTL PDCA/PDSA
Ada laporan hasil kegiatan PIS-PK kepada Tim Pembina

KS Tk. Puskesmas, ada pemutakhiran data KS TKt.
Puskesmas dan ada dokumentasi hasil pemutakhiran
data
Ada rencana Germas terintegrasi dengan RUK

Puskesmas, ada RPK Tahunan, ada RPK Bulanan
Ada kegiatan Germas sesuai RPK, ada bukti

pembinaan Germas secara terpadu dan melibatkan
lintas sektor, ada bukti dokumentasi, dan ada materi
pembinaan
Ada bukti Germas, ada UKBM yang terbentuk, ada

peningkatan IKS di wilayah Puskesmas
Ada evaluasi terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat, ada bukti pertemuan
evaluasi, ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada analisis masalah, ada RTL
PDCA/PDSA.
Ada data capaian kinerja Promkes, ada RUK yang

terintegrasi dalam RUK Puskesmas, ada RPK Tahunan
dan RPK bulanan, ada target indikator utama persentasi
Posyandu Aktif, terbentuknya tatanan sehat, dan
melakukan proses pemberdayaan masyarakat
Ada bukti pelaksanaan Promkes, ada KAK kegiatan

Promkes, ada kegiatan sesuai dengan RPK, ada
Pengukuran capaian hasil kegiatan, ada penyajian data
capaian kegiatan.
Ada pemantauan dan penilaian secara periodik dan

berkesinambungan, ada Lokmin bulanan dan
tribulanan, ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada data capaian kinerja Promkes, ada
analisis masalah, ada rumusan pemecahan masalah,
ada pemecahan masalah terpilih.
Ada analisis masalah sesuai hasil pemantauan dan

penilaian, ada RTL PDCA/PDSA.
Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Promkes, ada

pencatatan hasil kegiatan, ada bukti laporan hasil
kegiatan
Ada data capaian kinerja Kesling, ada RUK Kesehatan

Lingkungan yang terintegrasi dalam RUK Puskesmas,
ada RPK Tahunan dan RPK bulanan, ada target
indikator utama Kesehatan Lingkungan; presentasi
jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM), Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang
memenuhi syarat kesehatan dan, Persentasi Tempat
Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat
kesehatan
Ada bukti pelaksanaan Kesling, ada KAK kegiatan

Kesling, ada kegiatan sesuai dengan RPK, ada
capaian kegiatan Kesling

dokumentasi, ada analisis masalah Kesling

penilaian, ada RTL PDCA/PDSA.
Ada SOP Pencatata dan Pelaporan Kesling, ada

kegiatan Kesling
Ada data capaian kinerja Kes. Keluarga, ada RUK yang

dan RPK bulanan, ada target indikator utama
Kesehatan Keluarga; presentasi ibu hamil mendapatkan
pelayanan antenatal terpadu, presentasi balita yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
pelayanan minimal, presentasi remaja yang
mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja,
presentasi calon pengantin yang mendapatkan
pelayanan kesehatan, presentasi lanjut usia yang
mendapatkan pelayanan.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan Kesga, ada KAK
kegiatan Promkes, ada kegiatan Kesehatan Keluarga
sesuai dengan RPK, ada Pengukuran capaian hasil
kegiatan, ada penyajian data capaian kegiatan
Kesehatan Keluarga.

dokumentasi, ada analisis masalah Kesga.

penilaian, ada RTL PDCA, ada TL

kegiatan Kesehatan Keluarga.
Ada data capaian kinerja Gizi, ada RUK yang

dan RPK bulanan, ada target indikator utama Gizi;
Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi, presentasi
bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI
Eksklusif, pelaksanaan UKM
Ada bukti pelaksanaan Tata Laksana
Gizi, adaGizi
KAKBuruk pada
kegiatan
Balita.
Gizi, ada kegiatan Kesehatan Gizi sesuai dengan RPK,
ada Pengukuran capaian hasil kegiatan, ada penyajian
data capaian kegiatan Gizi..

dokumentasi, ada analisis masalah Gizi


kegiatan Gizi.
Ada data capaian kinerja Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit, ada RUK yang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas, ada RPK Tahunan dan RPK
bulanan, ada target Tiga indikator utama P2P
Ada bukti pelaksanaan kegiatan P2P, ada KAK kegiatan
P2P, ada kegiatan sesuai dengan RPK, ada
capaian kegiatan P2P..

dokumentasi, ada analisis masalah P2P


kegiatan Gizi.
Ada tiga Indikator Kinerja UKM Pengembangan, ada

capaian indikator hasil kegiatan Puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan kegiatan UKM Pengembangan, ada bukti pertemuan (undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi), ada bukti kunjungan lapangan (foto, video), a
dokumentasi, ada analisis masalah UKM
Pengembangan
Ada SOP Pencatata dan Pelaporan UKM
Pengembangan, ada pencatatan hasil kegiatan, ada
bukti laporan hasil kegiatan.
Ada KAK supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas, ada Jadwal, ada rincian kegiatan dan
petugas yang akan melaksanakan supervisi, Setiap
pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1
kali dalam pelaksanaan kegiatannya, KAK
mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan
supervisi, jadwal juga tersedia dalam map
Ada bukti pertemuan Kapus, PJ. UKM, Koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada
jenis2 format supervisi sesuai dengan kegiatan UKM
yang akan disupervisi, ada simulasi pemahaman fotmat
supervisi bagi pelaksana kegiatan UKM.
Ada capaian Kinerja dan kegiatan UKM esensial dan

UKM Pengembangan, ada hambatan dan masalah
dalam pelaksanaan kegiatan, ada analisis masalah
yang dilakukan oleh koord. dan para pelaksana
kegiatan UKM.
Ada format supervisi yang telah diisi oleh pelaksana

kegiatan, dilakukan supervisi oleh Kepala Puskesmas
dan Koordonator UKM sesuai Jadwal dan KAK, ada
format supervisi yang telah diverifikasi oleh Kepala Pusk
dan PJ. UKM
Ada umpan balik hasil supervisi, ada pertemuan
evaluasi supervisi, ada rekam kegiatan umpan balik,
ada undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
Ada rekam kegiatan hasil tindak lanjut, ada usulan

permintaan pengadaan barang kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan, ada bukti serah
terima barang.
Ada KAK Kegiatan UKM esensial dan Pengembangan,

ada jadwal pelaksanaan kegiatan, ada rekam kegiatan
pemantauan pelayanan UKM oleh PJ.UKM dengan
rumus 5W1H.
Ada bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, PJ.UKM, Koordinator dan Pelaksana UKM,
ada KAK, undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi,
ada hambatan dan analisis masalah dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Ada RTL sesuai analisis masalah, ada rekam hasil

tindak lanjut, ada tindak lanjut yang dibahas dalam dlm
Lokmin, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi.
Ada hasil pemantauan kegiatan pelayanan UKM, ada

rencana perubahan kegiatan sesuai dengan hasil
pematauan, ada Lokmin bulanan dan tribulanan, ada
perubahan kegiatan UKM sesuai dengan notulen
Lokmin.
Ada perubahan rencana kegiatan UKM, ada bukti PJ.

UKM menyampaikan infirmasi penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor, ada Lokmin bulanan dan tribulanan, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi
Ada RPK UKM bulanan, ada target indikator UKM yang
ditetapkan, ada pengumpulan dan pengukuran capaian
indikator kinerja UKM sesuai jadwal yang telah
disepakati,
PJ. UKM, Koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan

dan LP melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja, ada bukti pertemuan pembahasan, undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada hambatan dan
analisis masalah kegiatan pelayanan UKM
Ada hasil analisis masalah UKM, ada identifikasi

masalah, perioritas masalah, akar masalah, rumusan
dan pemecahan masalah, rencana strategis
PDCA/PDSA
Ada laporan bulanan hasil kegiatan pelayanan UKM

yang berisi al. Analisis masalah, capaian hasil kegiatan
kepada Dinas Kesehatan, ada surat pengantar, ada
ekspediti
Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan,
ada bukti supervisi, ada bukti serah terima barang, dll
Ada rekam kegiatan sesuai hasil umpan balik Dinas

Kesehatan, ada laporan hasil kegiatan bulan berikutnya
yang memuat perbaikan sesuai dengan feedback
Dinkes
Ada bukti kegiatan PTM utk membahas hasil PKP

Puskesmas smester pertama, ada KAK, undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada capaian kinerja,
ada penyajian data kinerja, ada hambatan dan masalah,
ada analisis masalah, dan rekomendasi PTM
Ada rencana tindak lanjut terhadap rekomendasi

penilaian kinerja pelayanan UKM, ada TL sesuai
rencana strategis PDCA, ada jadwal kegiatan utk
periode berikutnya.
Ada laporan hasil PTM, analisis, rekoemnasi, RTL
feedback bulan berikutnya disampaikan ke Dinas
Kesehatan, ada surat pengantar, ada registrasi dan
ekspedisi
Ada bukti umpanbalik (feedback)dari Dinas Kesehatan,
ada bukti supervisi, ada bukti serah terima barang, dll
Ada rekam kegiatan sesuai hasil umpan balik Dinas

Kesehatan, ada laporan hasil kegiatan bulan berikutnya
yang memuat perbaikan sesuai dengan feedback
Dinkes
mentasi), ada bukti kunjungan lapangan (foto, video), ada kegiatan sesuai RPK, ada rekam kegiatan, ada informasi pemahaman UKM pengembangan yang disampaikan pada
ng disampaikan pada saat survei
BAB III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANG
(10 STANDAR, 11 KRITERIA, 37 ELEM
STANDAR KRITERIA
3.1. Penyelenggaraan 3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan
pelayanan klinis mulai dari klinis mulai dari penerimaan
proses penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien
sampai dengan sesuai dengan kebutuhan pasien, serta
pemulangan dilaksanakan mempertimbangkan hak dan kewajiban
dengan memperhatikan pasien dan keluarga.
kebutuhan mutu pelayanan.
3.2. Pengkajian, Rencana 3.2.1. Proses kajian awal dilakukan

Asuhan, dan Pemberian secara paripurna dan mencakup
Asuhan dilaksanakan berbagai kebutuhan dan harapan
secara paripurna. pasien/keluarga.
3.3. Pelayanan gawat 3.3.1. Pasien gawat darurat diberikan
darurat dilaksanakan prioritas untuk asesmen dan pelayanan
dengan segera sebagai sesegera mungkin sebagai bentuk
prioritas pelayanan. pelaksanaan triase.i
3.4. Pelayanan anastesi 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di

lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai
Puskesmas dilaksanakan standar dan peraturan perundang-
sesuai standar. undangan yang berlaku.
3.5. Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan

sesuai dengan terapi gizi sesuai dengan status gizi
kebutuhan pasien dan pasien dan konsisten dengan asuhan
ketentuan peraturan klinis tersedia secara reguler.
perundang-undangan
3.6. Pemulangan dan tindak 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut
lanjut pasien dilakukan pasien yang bertujuan untuk
sesuai dengan prosedur kelangsungan layanan dipandu oleh
yang ditetapkan prosedur yang baku
3.7. Rujukan 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan

sesuai dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan
perundang- undangan.
3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap

rujukan balik dari FKRTL
3.8. Penyelenggaraan 3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan
Rekam Medis rekam medis dilakukan sesuai dengan
ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3.9. Penyelenggaraan 3.9.1. Pelayanan laboratorium dikelola
Pelayanan laboratorium sesuai dengan kebijakan dan prosedur
dilaksanakan sesuai yang ditetapkan.
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
3.10. Penyelenggaraan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola
Pelayanan kefarmasian sesuai dengan kebijakan dan prosedur
dilaksanakan sesuai yang ditetapkan.
dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan.
BAB III. UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN DAN PENUNJANG
FAKTA DAN ANALISIS

EP
R
1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas ttg
kebijakan, pedoman dan prosedur yang Pendaftaran, ada Panduan Pendaftaran, ada SK
ditetapkan dengan menginformasikan hak tentang jenis dan Jadwal Pelayanan Kesehatan
dan kewajiban serta memperhatikan di Puskesmas, ada SK ttg Hak dan Kewajiban
keselamatan pasien (R, O, W, S). Pasien
2. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed
consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D).
1. Dilakukan pengkajian awal secara Ada SK dan SOP Kajian awal dan skrining
paripurna oleh tenaga yang kompeten pasien rawat Jalan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O, W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak Ada UU No.4 Tahun 2019 ttg Pelimpahan
tersedia tenaga medis, dapat dilakukan wewenang dokter ke Bidan, ada PMK 26 Tahun
pelimpahan wewenang tertulis kepada 2019 ttg pelimpahan wewenang dokter ke
perawat dan/ atau bidan yang telah Perawat,
mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika

diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
1. Pasien diprioritaskan atas dasar Ada Pedoman dan SOP Triase pasien gawat
kegawatdaruratan sebagai tahap triase darurat.
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk Ada SK dan SOP ttg Rujukan pasien gawat
ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan darurat, ada Panduan rujukan pasien gawat
stabilisasi terlebih dahulu sesuai darurat.
kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh Ada SK dan SOP ttg anastesi lokal di
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai Puskesmas
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
1. Disusun rencana asuhan gizi berdasar Ada Pedoman Proses Asuhan Gizi Terstandar,
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien. (D).
2. Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
3. Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
4. Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
5. Respons pasien terhadap terapi gizi
dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan

pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
2. Resume medis diberikan kepada pasien

dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
2. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
3. Dilakukan serah terima pasien yang

disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.
1. Dokter/dokter gigi penangggung jawab

pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
2. Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O,W)
3. Monitoring dalam proses rujukan balik
harus di catat dalam form monitoring. (D)
1. Penyelenggaraan rekam medis yang Ada SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
meliputi a sampai dengan i termasuk mengatur bentuk rekam medis, simbol dan
riwayat alergi obat, dilakukan sesuai singkatan. registrasi pasien, pendistribusian
dengan kebijakan dan prosedur yang rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
ditetapkan. (D, O, W) informasi klinis, pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis,
koreksi pengisian rekam medis, ada Pedoman
pelayanan rekam medis, ada SOP pelayanan
rekam medis seperti SOP akses
rekam medis, SOP penyimpanan rekam medis
2. Rekam Medis diisi secara lengkap dan :

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada
kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(D, O, W)
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan disediakan sesuai dengan kebutuhan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R) masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi,
proses permintaan pemeriksaan, penerimaan
specimen, pengambilan, dan penyimpanan
specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam
kerja pada Puskesmas rawat inap atau
puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium
kesehatan dan keselamatan kerja dalam
pelayanan laboratorium, penggunaan alat
pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama
menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
dan nilai kritis, ada Pedoman pelayanan
laboratorium, ada SOP pelayanan laboratorium
seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan
dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak
yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah
medis dan bahan berbahaya dan beracun B3
2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)
3. Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a sampai
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. (D, W)
1. Tersedia daftar formularium obat Ada SK, Pedoman dan SOP Pelayanan
puskesmas. (D) kefarmasian yang minimal mengatur
pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP,
pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwaspadai,
obat emergensi
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi

dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan

pelayanan farmasi klinik oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian

obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien

tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
FAKTA DAN ANALISIS
D
Ada alur Pendaftaran, ada banner Jenis Pelayanandan
jadwal Pelayanan, ada Hak dan kewajiban pelanggan,
ada form.persetujuan tindakan medis, ada fprm.lembar
informasi tindakan medis, ada loket pendaftaran, ada
skrining dan identifikasi pasien.
Ada informasi tindakan medis, ada form.informasi, ada

form.informed consent, ada form.persetujuan tindakan
kedokteran, ada dokumentasi pelaksanaan informed
consent.
Ada bukti skrining visual pasien, ada bukti kajian awal,

ada format skrining visual pasien rawat jalan, ada
form.kajian awal, ada anamnesis, ada analisis informasi
dan diagnosa, ada rencana asuhan, ada assesment
pasien rawat jalan.
Ada Surat Pelimpahan wewenang dari dokter ke

Perawat atau Bidan,
Ada Rekam Medis pasien, ada rencana asuhan dan

panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinism ada catatan tindakan asuhan sesuai
dengan rencana asuhan, ada bukti tindakan yang
dilakukan oleh petugas sesuai dengan ctatan asuhan,
Ada bukti penyuluhan kepada pasien, ada Poster, ada

leaflet, ada bukti evaluasi penyuluhan, ada instrumen,
ada hasil survei passif, atau hasil wawancara, ada
rencana strategis PDCA, dan ada TL.
Ada form.triase pasien gawat darurat, ada bukti
asesment pasien gawat darurat, ada form.algoritme
triase emergensi severity Index, ada Rekam Medis.
Ada Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,

ada bukti tindakan stabilisasi, ada bukti konfirmasi
rujukan, ada FKRTL yang siao menerima pasien,
Ada tenaga kesehatan terlatih, ada bukti keterampilan

anastesi, ada sertifikat kompetensi anastesi.
Ada form.pemantauan anastesi lokal, ada tindakan

bedah operasi minor, ada bukti pemantauan status
fisiologi pasien yang dicatat dalam RM, ada laporan
operasi bedah minor
Ada kajian kebutuhan Gizi pasien, ada form.Simple

Nutritionis Scrining Tool (SNST), ada form. Asuhan Gizi
bagi pasien, ada bukti pemberian terapi Gizi.
Ada jadwal pemberian makanan terapi Gizi, ada

dokumentasi pemberian makanan
Ada bukti dokumentasi pasien dan keluarga diberikan

edukasi ttg. Diit pasien dan keamanan/kebersihan
makanan
Ada bukti Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi.
Ada pemantauan Respons pasien terhadap terapi gizi,
ada catatan dalam rekam medis pasien
Ada dokumen Rencana Pemulangan Pasien, ada

dokumen rencana tindak lanjut rencana dan kriteria
pemulangan
Ada bukti dokumen Resume Mdis yang diberikan

kepada pasien saat pemulangan pasien
Ada check list Persiapan Rujukan, ada surat persetujuan

rujukan
Ada bukti komunikasi dengan FKRTL dan siap

menerima pasien rujukan, ada form.monitoring pasien
selama perjalalan
Ada dokumen bukti serah terima pasien antara

Puskesmas dengan FKRTL
Ada surat rujukan dan ada umpan balik dari FKRTL, ada
kajian penanggung jawab pelayanan medis terhadap
kondisi pasien,
Ada rekomendasi umpan balik FKRTL, ada TL sesuai

dengan rekomendasi dari FKRTL
Ada pencatatan proses tindakan rujukan balik, dan
dicatat dalam form.monitoring
Ada Form rekam medis dan kelengkapan pengisian

rekam medis, ada bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, ada berita acara
pemusnahan rekam medis, dsb.
Ada Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk

waktu, nama dan tanda tangan PPA, ada bukti koreksi
pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP.
Ada Form hasil pemeriksaan laboratorium
mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan
Ada Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai

dengan regulasi (check list), ada bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, ada bukti
pemesanan reagensia, ada check list monev
ketersediaan reagensia
Ada Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur

pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan
APD dan TL
Ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME Bukti pelaksanaan

perbaikan bila terjadi
penyimpangan
Ada Form hasil pemeriksaan laboratorium, ada Hasil

pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Ada daftar formularium obat puskesmas.
Ada LPDP serta bukti pengawasan pengelolaan dan

penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, ada kartu stok,
ada bukti penanganan obat kadaluarsa.
Ada Form rekonsiliasi obat, ada bukti asuhan farmasi

dalam rekam medis
Ada Bukti kajian/telaah

resep
.
Ada Bukti pelaksaaan PIO
Ada Bukti penyediaan obat emergensi serta

monitoringnya
Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

terhadap formularium, ada Hasil evaluasi dan tindak
lanjut kesesuaian resep dengan formularium
BAB IV. PROGRAM PERIORITAS NAS
(5 STANDAR, 5 KRITERIA, 34 ELEMEN
STANDAR KRITERIA EP
4.1. Puskesmas 4.1.1. Pencegahan dan penurunan 1. Ditetapkannya indikator dan target
melaksanakan stunting direncanakan, kinerja stunting disertai analisis
pencegahan dan dilaksanakan, dipantau dan capaiannya (R,D,W)
penurunan stunting dievaluasi dengan melibatkan lintas
beserta pemantauan program,lintas sektor dan
dan evaluasinya sesuai pemberdayaan masyarakat
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
2. Ditetapkan program pencegahan

dan penurunan stunting. (R)
3. Kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D, W)
5. Dilakukan pencatatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D)
4.2. Penurunan angka 4.2.1. Puskesmas 1. Ditetapkannya indikator dan target

kematian ibu (AKI) dan melaksanakan pelayanan kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi
angka kematian Bayi kesehatan ibu hamil, pelayanan dan balita yang disertai capaian dan
(AKB) kesehatan ibu bersalin, analisisnya. (R,D)
pelayanan kesehatan masa
sesudah melahirkan dan
pelayanan kesehatan bayi baru
lahir.
2. Ditetapkan program penurunan AKI

dan AKB. (R, D, W)
3. Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R,D, O, W)
4. Dilakukan pelayanan kesehatan

pada masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai
dengan kebijakan,
ditetapkan. (R, D, W)
5. Dilakukan pelayanan persalinan

sesuai dengan kebijakan,
ditetapkan. (R,D, O, W)
6. Kegiatan penurunan AKI dan AKN

dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor. (D, W)
7. Dilakukan pemantauan, evaluasi,

pelaksanaan program penurunan AKI
dan AKN termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D, W)

ditetapkan. (R,D)
4.3. Peningkatan 4.3.1. Programimunisasi 1. Ditetapkannya indikator dan

Cakupan dan Mutu direncanakan, dilaksanakan, target kinerja imunisasi yang disertai
Imunisasi dipantau dan dievaluasi dalam capaian dan analisisnya. (R,D)
upaya peningkatan capaian
cakupan dan mutu imunisasi.
2. Ditetapkan program Imunisasi.(R,
D, W)
3. Tersedia vaksin dan logistik

sesuai dengan kebutuhan program
imunisai. (D,O,W)
4. Dilakukan pengelolaan vaksin
untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R,D, O, W)
5. Kegiatan Peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan
ditetapkan. (R,D, W)
6. Dilakukan pemantauan, dan

evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program imunisasi (D, W)

ditetapkan. (R,D)
4.4. Program 4.4.1. Puskesmas 1. Ditetapkannya indikator dan target

Penanggulangan melaksanakan pelayanan kinerja pengendalian tuberkulosis
Tuberculosis kepada pengguna layanan TB yang disertai capaian dan analisisnya
mulai dari penemuan kasus TB (R, D).
kepada orang yang terduga TB,
penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TB, tata
laksana kasus terdiri dari
pengobatan pengguna layanan
beserta pemantauan dan
evaluasinya
2. Ditetapkan rencana program

penanggulangan Tuberkulosis (R)
3. Ditetapkan tim TB DOTS di
Puskesmas yang terdiri dari dokter,
perawat, analis laboratorium dan
petugas pencatatan pelaporan terlatih
(R).
4. Logistik baik OAT maupun non
OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W)
5. Dilakukan tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, Pedoman/Panduan dan
Prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, O, W)
6. Program penanggulangan
tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor (D, W).

ditetapkan (R, D).
4.5. Pengendalian 4.5.1. Program pencegahan dan 1. Ditetapkan indikator kinerja
penyakit tidak menular pengendalian penyakit tidak Pengendalian Penyakit Tidak Menular
dan faktor risikonya menular serta faktor resikonya yang disertai capaian dan
direncanakan, dilaksanakan, analisisnya. (R,D,W)
dipantau dan ditindaklanjuti.
2. Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W)
3. Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
4. Diselenggarakan tahapan

kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. (R, D, O, W)
5. Dilakukan tata laksana Penyakit
Tidak Menular secara terpadu mulai
dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak
lanjut sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
6. Dilakukan pemantauan, evaluasi,

pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)

ditetapkan. (D)
OGRAM PERIORITAS NASIONAL (PPN)
R, 5 KRITERIA, 34 ELEMEN PENILAIAN)
FAKTA DAN ANALISIS

R
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator
kierja Stunting, ada SK Kepala Puskesmas ttg
penunjukan Koodinator pelayanan dan Pelaksana
kegiatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Program pengendalian

dan penurunan Stunting berdasarkan analisis data,
ada SK ttg Pembentukan Tim Penurunan Stunting TK.
Kecamatan, ada SK Tkt. Puskesmas, ada Pedoman
atau Panduan Penurunan Stunting, ada KAK
Penurunan Stunting, dan ada SOP Surveilance Gizi
Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator

dan target indikator kinerja pelayanan kesehatan ibu,
bayi, balita,
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan pfrogram

penurunan AKI dan AKB, ada PMK 44 Tahun 2016
Ada PMK 43 Tahun 2019 ttg Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjuken Tim

Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas, ada SOP
Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas, ada buku
Pedoman dan Panduan pelayanan KIA, ada KAK.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Jenis Pelayanan

Persalinan, SK ttg Tim Ruang Bersalin di Puskesmas,
SK ttg. Pelayanan Persalinan, ada Pedoman,
Panduan, ada SOP Pelayanan Persalinan
Ada SK dan SOP Media Komunikasi Puskesmas
Ada SK dan SOP Pencatatan dan Pelaporan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg indikator dan target

kinerja imunisasi
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penyelenggaraan
Imunisasi, ada Pedoman Penyelenggaraan Program
Imunisasi, ada SOP Penyimpanan Vaksin. Ada KAK
Pelaksanaan Program Imunisasi, ada Juknis
Pelayanan Imunisasi pada masa Pandemi Covid 19,
ada PMK 44 Tahun 2016
Ada PMK 43 Tahun 2019 ttg Puskesmas, ada PMK

12 Tahun 2017 ttg Penyelenggaraan Imunisasi
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Pengelolaan Vaksin,

ada SOP distribusi vaksin, SOP Penyimpanan Vaksin,
SOP Pemakaian Vaksin, SOP Pelaksanaan
Imunisasi, SOP Pemantauan KIPI

kinerja pengendalian tuberulosis; cakupan penemuan
dan pengobatan tuberkulosis (85%), Presentasi
pasien DM diskrining tuberkulosis (20), cakupan
pemberian terapi (CPT) tubekulosis (29%), ada
Strategi Nasional Penanggulangan Tuberkulosis
2020-2024
Ada SK PMK 67 Tahun 2016 ttg Penanggulangan

Tuberkulosis, ada Pedoman Penyelenggaraan
Program tuberkulosisi.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penunjukan Tim TB
DOTS; dokter, perawat, analis lab, dan petugas RR,
ada PMK 67 Tahun 2016 ttg Penanggungan
tuberkulosis psl. 17, ada SOP dan KAK kegiatan
Ada ada PMK 44 Tahun 2016,, ada SK dan SOP

Permintaan OAT, SOP Penerimaan OAT, SOP
Pengelolaan OAT, SOP Pendistribusian dan
Pemusnahan OAT, ada BA Pemusnahan OAT.
Ada Juknis Penatalaksanaan Tuberkulosis Resisten

Obat, ada Pedoman/Panduan Penatalaksanaan
kasus tuberkulosisada SK dan SOP Pencatatan dan
Pelaporan Penanggulangan Tuberkulosis

kinerja Pengendalian PTM;
Ada PP No. 3 Tahun 2018, ada RPJMN 2020-2024,

ada Pedoman/Panduan pengendalian PTM
PMK 71 Tahun 2015 ttg Penanggulangan Penyakit

Tidak Menular, ada Pedoman Manajemen PTM, ada
SK dan SOP, ada KAK.
Ada Pedoman Manajemen PTM, ada Panduan
adaptasi kebiasaan baru, ada SK dan SOP, ada KAK

FAKTA DAN ANALISIS
D
Ada target dan capaian indikator kinerja Stunting al.
ASI ekslusif, Tablet Tambah Darah (TTD) bumil,
prsentasi bumil anemia, TTD remaja putri, IMD, dan
prentasi keluarga sadar gizi, ada penyajian data dan
peta potensi, ada analisis masalah dan ada
rekomendasi.
Ada hasil evaluasi data kinerja, ada data IKH, ada data
PIS PK, ada analisis masalah, ada identifikasi
masalah, periorotas masalah, penetuan akar masalah,
ada alternatif pemecahan masalah, Disusun RUK,
RPK terintegrasi dengan RUK dan RPK Puskesmas
Ada pertemuan evaluasi, ada Lokmin bulanan, tribulanan,

ada PTM, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada analisis masalah, ada rencana strategis
PDCA, ada TL
Ada pencatatan hasil kegiatan, ada penyajian data

hasil kegiatan, ada PPGBM, ada PWS, ada Kohor
Ibu, ada laporan hasil kegiatan yang disampaikan
ke Dinas Kesehatan, ada surat pengantar, ada
register dan ekspedisi.
Ada capaian indikator kinerja, ada masalah dan

hambatan dalam pelayanan ibu, bayi dan balita,
ada penyajian data kinerja, ada analisis masalah.
Ada ASPAK, tersedia alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai
dengan standar, ada bukti pemeliharaan Alat
Ada bukti dokumen pelayanan ibu hamil, ibu

nifas, bayi baru lahir dan balita, ada register KIA,
ada buku KIA, Dilakukan identifikasi dengan
proses triase, ada rekam medis,
Dilakukan kajian awal secara paripurna untuk

mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik, dilakukan asuahan pasien, ada
bukgti tindakan persalinan normal, ada bukti rujukan
FKRTL
Ada bukti pertemuan Penyusunan rencana kegiatan

Penurunan AKI dan AKB, ada undangan, daftar hadir,
Notulen, Dokumdentasi, ada RPK terontegrasi dalam
RPK Puskesmas, ada Pertemuan Koordinasi Lokmin
Tribulanan, ada undangan, daftar, notulen,
dokumentasi, ada dokumentasi kegiatan LP/LS utk
penurunan AKI dan AKB
Ada pertemuan evaluasi, ada Lokmin tribulanan, ada

penyajian data hasil monitoring UKM KIA, ada KIA
UKP, ada analisis masalah, ada rencana strategis
PDCA, ada TL

hasil kegiatan, ada penyajian data, ada laporan hasil
kegiatan yang disampaikan ke Dinas Kesehatan, ada
surat pengantar, ada register dan ekspedisi.
Ada capaian indikator Imunisasi, ada penyajian data

Imunisasi, ada capaian program imunisasi, ada
analisis masalah
Ada Set. Imunisasi, ada Logistik al. Vaksin, ADX,

Safety Box, Peralatan anapilaktik, Cold chain,
dokumen pencatatan pelayanan Imunisasi
Ada for. Pencatatan stok vaksin dan logistik, ada for.
Pencatatan suhu, ada bukti rantai dingin pengelolaan
vaksin, ada dokumentasi

Imunisasi, ada undangan, daftar hadir, Notulen,
Dokumdentasi, ada RPK terontegrasi dalam RPK
Puskesmas, ada Pertemuan Koordinasi Lokmin
dokumentasi, ada dokumentasi kegiatan Imunisasi
secara LP/LS
Ada pertemuan evaluasi, ada Lokmin tribulanan, ada

penyajian data hasil monitoring imunisasi UKM dan
UKP, ada analisis masalah, ada rencana strategis
PDCA, ada TL
hasil kegiatan, cakupan imunisasi, stok vaksin, ADS
dan safety box, monit.suhu, kondisi peralatan, ada
laporan hasil kegiatan yang disampaikan ke Dinas
Kesehatan, ada surat pengantar, ada register dan
ekspedisi.
Ada capaian indikator pengendalian tuberkulosis, ada

penyajian data, ada capaian program Tuberkulosis,
ada kesenjangan, ada analisis masalah
Ada hasil evaluasi data kinerja, ada data hasil

surveilans TB, ada analisis masalah, ada identifikasi
Ada logistik OAT: Paket KDT OAT Kategori 1, Paket KDT
OAT Kategori 2, Paket KDT OAT Kategori Anak,
ada logistik non Oat: pot dahak, TCM & Cartridge
TCM, mikroskop binokuler, Masker bedah N95 dll.
Ada tatalaksana Kasus TB, ada panduan wawancara,

ada Register pemeriksaan lab, ada Rekam Medis, ada
diagnosa, ada pemberian obat, ada PMO, ada
pemantauan pemberian obat, dilakukan evaluasi
penatalaksanaan kasus, ada evaluasi melalui
pertemuan, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada analisis masalah, dan ada PPS
Ada hasil evaluasi data kinerja, ada data capaian

kegiatan, ada penyajkian data, ada analisis masalah,
ada pertemuann koordinasi LP/LS, ada undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada hambatan dan
masalah, ada rencana strategis PDCA, ada TL secara
terpadu.
Ada register pasien, ada pencatatan hasil kegiatan,

ada penyajian data hasil kegiatan, ada SIT, ada 13
form pencatatan laporan ada laporan hasil kegiatan
yang disampaikan ke Dinas Kesehatan, ada surat
pengantar, ada register dan ekspedisi.
Ada capaian indikator pengendalian PTM, ada

penyajian data, ada capaian pengendalian PTM, ada
kesenjangan, ada analisis masalah
Ada hasil evaluasi data kinerja, ada data PTM, ada

analisis masalah, ada identifikasi masalah, periorotas
masalah, penetuan akar masalah, ada alternatif
pemecahan masalah, Disusun RUK, RPK terintegrasi
dengan RUK dan RPK Puskesmas
pengendalian PTM, ada undangan, daftar hadir,
Notulen, Dokumdentasi, ada RPK terontegrasi dalam
RPK Puskesmas, ada Pertemuan Koordinasi Lokmin
dokumentasi, ada dokumentasi kegiatan
penanggulangan PTM secara LP/LS, ada pemantauan
dan monitoring penanggulangan PTM
Ada tahapan dan pemeriksaan PTM, ada POSBINDU

PTM, ada pendaftaran, ada wawancara faktor resiko,
ada pengukuran faktor resiko, ada pemeriksaan faktor
resiko, Identifikasi faktor risiko PTM, edukasi dan
tindak lanjut dini.
Ada tatalaksana PTM secara terpadu, ada panduan
wawancara, ada Register PTM, ada Rekam Medis,
ada diagnosa, ada PEngobatan, ada pemantauan,
dilakukan evaluasi penatalaksanaan kasus, ada
evaluasi melalui pertemuan, ada undangan, daftar
hadir, notulen, dokumentasi, ada analisis masalah, dan
ada rencana strategis PDCA dan TL
Dilakukan pemantauan dan pengendalian PTM melalui

: POSBindu PTM, Deteksi dini kanker payudara
melalui SADANIS, Deteksi kanker leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA, Menindaklanjuti Program Rujuk
Balik (PRB)
PTM, peningkatan kapasitas SDM, ada bukti supervisi,
ada pertemuan evaluasi, ada undangan, daftar hadir,
notulen, dokumentasi, ada hambatan dan masalah,
ada analisis masalah, ada rencana strategis PDCA,
ada TL
Ada bukti pencatatan dan pelaporan, ada register

kunjungan di Posbindu, ada register pemeriksaan IVA,
ada register PRB pasien PTM, ada laporan hasil
kegiatan yang disampaikan ke Dinas Kesehatan, ada
surat pengantar, ada register dan ekspedisi.
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSK
(5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN
STANDAR KRITERIA EP
5.1. Program 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Peningkatan Mutu Tim Program Peningkatan Mutu program peningkatan mutu dan tim atau
termasuk Pengukuran Puskesmas petugas diberi tanggung jawab untuk
Indikator Mutu. peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W)
2. Dilakukan pengawasan,
pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)
5.1.2.Kepala Puskesmas dan tim 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas

atau petugas yang diberi peningkatan mutu pelayanan, dan
tanggung jawab untuk pencapaian sasaran keselamatan
peningkatan mutu dan pasien, dan PPI. (R)
keselamatan pasien berkomitmen
untuk membudayakan
peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu..
2. Dilakukan pengumpulan dan

analisis capaian Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
4. Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf
yang terlibat dalam perncanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)
5.1.3 Dilakukan analisis dan 1. Dilakukan pengumpulan data hasil

validasi hasil pengumpulan data pengukuran indikator mutu
indikator mutu sebagai informasi menggunakan metode dan teknik
yang menjadi bahan statistik sesuai kebutuhan (D,W)
pertimbangan dalam pengambilan
keputusan untuk peningkatan
mutu Puskesmas .
2. Dilakukan validasi data hasil

pengumpulan pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)
3. Terdapat analisis data yang dilakukan

melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)
5.2 Program manajemen 5.2.1. Risiko dalam 1. Dilakukan identifikasi dan analisis
risiko digunakan untuk penyelenggaraan berbagai upaya risiko yang sudah terjadi dalam area
melakukan identifikasi, Puskesmas terhadap pengguna KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
analisa dan
penatalaksanaan risiko layanan, keluarga, masyarakat, dalam register risiko. (D,W)
untuk mengurangi cedera, petugas, dan lingkungan
dan mengurangi risiko lain diidentifikasi, dianalisis dan
terhadap keselamatan dilakukan penatalaksanaannya.
pasien, staf dan sasaran
pelayanan UKM serta
masyarakat
2. Dilakukan identifikasi dan analisis

potensi risiko yang belum terjadi dalam
area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar
Potensi Risiko. (D,W)
5.2.2 Risiko dalam 1. Program manajemen risiko disusun
penyelenggaraan berbagai upaya berdasar analisis kejadian yang sudah
Puskesmas terhadap pengguna terjadi dan hasil identifikasi proses
layanan, keluarga, berisiko tinggi dan menjadi bagian
masyarakat, petugas, dan terintegrasi dalam perencanaan
lingkungan yang telah Puskesmas (D, W)
diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti.
2. Dilakukan penatalaksanaan risiko

berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana,
dan infeksi (D,W)
3. Dilakukan pelaporan hasil program

manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
W)
4. Ada bukti Puskesmas telah

melakukan dan menindaklanjuti failure
mode effect analysis (analisis efek
modus kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
5.3. Sasaran Keselamatan 5.3.1 Proses Identifikasi pasien 1. Dilakukan identifikasi pasien sebelum
Pasien dilakukan dengan benar dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(D, O, W)
2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi

pada kondisi khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)
5.3.2. Proses untuk meningkatkan 1. Pemberian perintah secara verbal

efektifitas komunikasi dalam ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh
pemberian asuhan ditetapkan dan penerima perintah serta dikonfirmasi
dilaksanakan oleh pemberi perintah. (D,W)
2. Pelaporan kondisi pasien , dan
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
3. Proses komunikasi serah terima

pasien yang memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
5.3.3 Proses untuk meningkatkan 1. Disusun daftar obat yang perlu
keamanan terhadap obat-obat diwaspadai dan obat dengan nama atau
yang perlu diwaspadai rupa mirip serta dilakukan pelabelan
ditetapkan dan dilaksanakan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
2. Dilakukan pengawasan dan

pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, W)
5.3.4. Proses untuk memastikan 1. Dilakukan penandaan sisi operasi/

tepat pasien, tepat prosedur, tepat tindakan medis secara konsisten oleh
sisi pada pasien yang menjalani pemberi pelayanan yang akan
operasi/tindakan medis ditetapkan melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan dilaksanakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2. Dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar (D,O,W)
3. Dilakukan time-out sebelum operasi/
tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D, W)
5.3.5. Proses untuk mengurangi 1. Dilakukan penapisan pasien dengan

risiko pasien jatuh disusun dan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dilaksanakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)
untuk mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, O, W).
5.4 Puskesmas 5.4.1. Dilakukan pelaporan, 1. Dilakukan pelaporan jika terjadi

menetapkan sistem dokumentasi, analisis, dan insiden sesuai kebijakan dan prosedur
pelaporan insiden penyusunan rencana yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan penyelesaian masalah, upaya keselamatan pasien yang disertai
pengembangan budaya perbaikan, dan pencegahan dengan analisis, investigasi insiden, dan
keselamatan insiden keselamatan pasien tindak lanjut terhadap insiden. (D,W)
2. Dilakukan pelaporan ke Komite

Nasional Keselamatan pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan. (D)
5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi 1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan

asuhan berperan penting dalam perilaku yang tidak mendukung budaya
memperbaiki perilaku dalam keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
pemberian pelayanan yang upaya perbaikannya (D,O,W)
mencerminkan budaya mutu dan
budaya keselamatan
2. Dilakukan edukasi tentang mutu

klinis dan keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan. (D,W)
5.5. Program 5.5.1. Regulasi dan program 1. Puskesmas menyusun rencana dan
pencegahan dan pencegahan dan pengendalian melaksanakan program PPI secara
pengendalian infeksi infeksi dilaksanakan oleh seluruh komprehensif dalam penyelenggaraan
dilaksanakan untuk karyawan Puskesmas secara pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
mencegah dan komprehensif untuk mencegah
meminimalkan terjadinya dan meminimalkan risiko
infeksi terkait dengan terjadinya infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan dengan pelayanan kesehatan
2. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan. (D, W)
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko- 1. Dilakukan identifikasi dan kajian
risiko infeksi dalam risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan pelayanan di
sebagai dasar untuk menyusun Puskesmas. (O,W)
dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko-risiko tersebut
2. Disusun dan dilaksanakan strategi

untuk meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan
a) sampai g) di dalam pokok pikiran.
(D,W)
5.5.3 Puskesmas mengurangi 1. Terdapat bukti penerapan dan

risiko infeksi yang terkait dengan pemantauan prinsip-prinsip
pelayanan kesehatan perlu kewaspadaan standar sesuai pokok
melaksanakan dan pikiran huruf a sampai dengan huruf i
mengimplementasikan program sesuai prosedur yang ditetapkan .
PPI, untuk mengurangi risiko (D,O,W)
infeksi baik bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarakat, dan
lingkungan
2. Bila ada pengelolaan pada pokok

pikiran huruf f sampai dengan 02 huruf h
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
5.5.4 Kebersihan tangan 1. Dilakukan edukasi kebersihan

diterapkan untuk menurunkan tangan pada tenaga medis, tenaga
risiko infeksi yang terkait dengan kesehatan, seluruh karyawan
pelayanan kesehatan Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien. (D,W)
2. Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan. (D, W)
5.5.5. Dilakukan upaya 1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi

pencegahan penularan infeksi yang ditularkan melalui transmisi
dengan penerapan kewaspadaan airborne dan prosedur atau tindakan
berdasar transmisi dalam proses yang menimbulkan aerosolisasi yang
penyelenggaraan pelayanan dilayani di Puskesmas serta upaya
pasien yang dapat ditularkan pencegahan penularan infeksi melalui
melalui transmisi air borne transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D,O,W)

terhadap hasil pemantauan 02 terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D.O.W)
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan 1. Dilakukan identifikasi kemungkinan

proses untuk menangani outbreak terjadinya outbreak infeksi baik yang
infeksi baik di Puskesmas atau di terjadi di Puskesmas atau di wilayah
wilayah kerja Puskesmas kerja Puskesmas. (D,W)
2. Jika terjadi outbreak infeksi,

dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur 02 yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D.W)
NINGKATAN MUTU PUSKESMAS
9 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN)
FAKTA DAN ANALISIS

R D
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penunjukan Tim Ada Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien,
Mutu Puskesmas, ada standar kompeensi dan Manajemen Resiko, dan Program PPI ta; Pendahuluan,
uraian tugas tim mutu al: melakukan fasilitasi, Latar belakang, Tujuan umum dan khusus, Kegiatan
koordinasi, pemantauan, dan membudayakan pokok & Rincian Kegiatan : Keselamatan dan Keamanan,
kegiatan peningkatan mutu, keselamatan Bahan beracun dan berbahaya, Disaster plan, Kebakaran,
pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukung penting
pengendalian infeksi. lainnya, Peralatan medis, Cara melaksanakan kegiatan,
Sasaran, Jadwal pelaksanaan kegiatan, Evaluasi
pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan
Review Program, Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan, ada bukti dokumen pertemuan evaluasi, ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi.
Ada INM, ada Indikator Pertoritas Puskesmas, ada

Indikator Keselamatan pasien, ada pengawasan,
pengendalian dan penilaian, ada Lokmin bulanan dan
tribulanan, ada audit internal, ada PKP, ada RTM, ada
analisis masalah dan rekomendasi RTM, ada RTL strategis
PDCA, ada TL Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien,
manajemen risiko, dan PPI.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan

indikator dan target indikator kinerja Indikator
Perioritas Puskesmas (IMPP), Indikator mutu
sasaran keselamatan pasien SKP, ada
indikator dan target di masing-masing unit
pelayanan UKM dan UKPP, ada Kebijakan
INM,
Ada hasil pengumpulan data IMPP, Indikator di unit-unit

pelayanan Puskesmas, INM, dan Indikator keselamatan
Pasien, ada analisis masalah, ada identifikasi masalah,
periorotas masalah, penetuan akar masalah, ada alternatif
pemecahan masalah, Disusun RUK, RPK terintegrasi
dengan RUK dan RPK Puskesmas
Ada pertemuan evaluasi. ada Lokmin bulanan, Tribulanan,

ada Audit Internal, ada PKP, ada RTM, ada undangan,
daftar hadir, notulen, dokumentasi, ada analisis masalah,
ada rencana strategis PDCA, ada TL berkesinambungan
Ada bukti dokumen analisis kompetensi, ada
kesenjangan kompetensi, ada rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan petugas, ada usulan
ke Dinas Kesehatan, ada surat pengantar, ada
register dan ekspedisi.
Ada pengumpulan data hasil pengukuran IMPP, Indikator

Mutu di Unit2 Pelayanan, INM, dan Indikator Keselamatan
Pasien, ada pengumpulan data manual, ada Aplikasi, ada
Penyajian data, ada penyajian tabel analisis data
Ada Validasi data terhadap Indikator mutu baru, Indikator

yang akan dipublikasikan, ada perubahan metode
pengukuran, perubahan numerator atau denomina tor,
perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber
data, perubahan subjek pengumpulan data, per ubahan
definisi operasional dari indikator.
Ada analisis data melalui kaji banding dalam empat

hal :melihat kecenderungan (trend), membandingkan
dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan
standar, jika memungkinkan, membandingkan dengan
praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best
practise), ada KAK, ada Instrumen Kajibanding, ada
Laporan Hasil Kajibanding, ada kesenjangan, ada rencana
strategis PDCA, ada TL, dan ada evaluasi.
Ada Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang

sudah terjadi didokumentasikan di area KMP, UKM,
UKPP, ada Register Risiko, ada analisis risiko di area
KMP,UKM,UKPP, ada identifikasi risiko, prioritas risiko,
pelaporan risiko, manajemen risiko, investigasi terhadap
insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas
keluarga dan pengunjung, ada manajemen terkait tuntutan
(klaim)
.
Ada identifikasi risiko yang belum terjadi dan berpotensi

menimbulkan kejadian/ insiden, Ada Daftar Potensi Risiko,
ada analisis risiko di area KMP,UKM,UKPP, ada
identifikasi risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko,
manajemen risiko, investigasi terhadap insiden yang
terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga
dan pengunjung, ada manajemen terkait tuntutan (klaim)
Ada hasil identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi,
ada register risiko, ada hasil identifikasi dan analisis risiko
yang belum terjadi, ada daftar potensi risiko, ada
perioritas risiko, ada RUK PMP, ada RUK PMP terintegrasi
dalam RUK Puskesmas
Ada penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana
terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi
Ada laporan hasil program manajemen risiko, ada analisis

masalah, ada rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi.
Ada bukti Puskesmas telah melakukan FMEA, ada area

berisiko tinggi yang diprioritaskan, ada bukti dokumen
kegiatan manajemen risiko setiap Tahun
Ada identifikasi pasien pada saat skrining, pendaftaran.

Setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur
tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit, ada bukti
identifikasi al : nama, tgl. Lahir, No. RM, dan NIK.
Ada Kebijakan dan prosedur identifikasi, ada prosedur

identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien
tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran,
koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas,
dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Ada bukti komunikasi inter personal, ada bukti tertulis

lengkap kalimat yang disampaikan kepada komunian, ada
bukti kalimat perintah diulangi oleh komunikan, ada
registrasi komunikasi interpersonal.
Ada Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan dilakukan sesuai prosedur, ada dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
Ada SOP serahterima pasien, ada proses komunikasi

serah terima pasien, ada bukti serahterima pasien sesuai
dengan prosedur, metoda, ada bukti form serahterima
pasien
Ada daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip, ada pelabelan dan penataan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip, ada prosedur penatalaksanaan obat.
Ada SK dan SOP Pengawasan dan Ada lemari khusus penyimpana, ada prosedur
Pengendalian Penggunaan Obat Psikotropika penyimpanan, dan ada bukti pengawasan dan
dan Narkotika pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Ada bukti dilakukan verifikasi, nama psien, ada prosedur

tindakan terhadap pasien, dokumen penandaan lokasi pra
pembedahan, ada formulir lokasi penandaan.
Ada bukti verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar.
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis,

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab al;
benar psien, benar prosedur, benar sisi tindakan, dan
meluruskan kerancuan.
Ada SK dan SOP Pengakajian pasien berisiko Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh al :
jatuh karena kondisi pasien, diagnose parkinson, situasi pasien,
pindah lokasi psien.
Ada evaluasi penapisan pasien sesuai SOP, ada analisis
risiko pasien jatuh, dan ada tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
Ada PMK 11 Tahun 2017 ttg Keselamatan Ada Aplikasi sistim Pencatatan dan Pelaporan IKP, ada
Pasien, ada SK dan SOP Kepala Puskesmas format pencatatan dan pelaporan, ada laporan IKP
ttg Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan kepada Kepala Puskesmas, ada analisis, investigasi
Pasien, ada Pedoman Insiden Keselamatan insiden, ada bukti investigasi sederhana (RCA), ada
Pasien (IKP) rencana strategis, dan ada TL
Ada HASIl investigasi RCA KTD dan KS kategori kuning

dan merah, ada analisis IKP, ada laporan manual atau
aplikasi ke KNKP, ada umpan balik, ada RTL dan TL
Ada SK Kepala Puskemas ttg Standar Perilaku yang Ada bukti penyusuan standar, ada undangan, daftar hadir,
Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang notulen, dokumentasi, ada form perilaku yang tdk sesuai,
Tidak Boleh, ada SOP ttg Pelaporan jika Mengalami ada format tindak lanjut
Perlakuan Yang Tidak Sesuai
Ada KAK Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu

dan Keselamatan Pasien, ada bukti dokumen pendidikan
dan pelatihan, ada daftar hadir, ada materi, ada
dokumentasi, ada laporan hasil pelatihan, ada cara
pelaporan, dan ada Budaya-Perilaku Keselamatan Pasien
Ada PMK 27 Tahun 2016 ttg PPI, ada Ada Analisa situasi PPI di wilayah Kerja Puskesmas, ada
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian identifikasi masalah PPI sesuai standar di FKTP dalam
Infeksi di Fasyankes, ada SK Tim Koordinator Gedung dan diluar Gedung, ada hasil PKP INM, ada hasil
Pelayanan PPI dan struktur organisasi, audit internal, ada ICRA, ada hasil RTM, ada ada
undangan, daftar hadir, notulen, dokumentasi, analisa
masalah, periotitas masalah, akar penyebab masalah,
ada RUK, ada RPK Tahunan, ada RPK bulanan
Ada Indikator Standar PPI, ada Indikator, Transmissi, ada

monitoring dan pemantauan, ada evaluasi sesuai jadwal,
ada Lokmin bulanan, ada Lokmin Tribulanan, ada PKP,
ada data hasil kegiatan, ada penyajian data, ada
hambatan dan masalah, ada analisis masalah, ada
rencana strategis PDCA, ada laporan bulanan dan ada
laporan surveilans setiap bulan
Ada Identifikasi dan kajian risiko infeksi terhadap pasien,
pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat, ada
ICRA atau kajian risiko Infeksi: terkait prosedur pelayanan,
Risiko terkait data hasil surveilans Hais, Risiko terkait data
hasil audit kepatuhan, terkait pelayanan penunjang
Ada strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi

melalui kewaspadaan isolasi, ada kewaspadaan standar,
kebersihan tangan, APD, dekontaminasi peralatan
perawatan pasien, pengendalian lingkungan, pengelolaan
limbah, penatalaksanaan linen, perlindungan kes.petugas,
penempatan pasien, etika batuk, penyuntikan aman, ada
kewaspadaan transmissi, melalui kontak, udara, droplet,
common vehicle, dan vektor, ada pengukuran indikator
kinerja INM
Ada regulasi PPI : ada SK tentang penerapan Ada Program pencegahan dan pengendalian infeksi, ada
kewaspadaan standar, KAK Program PPI, . penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
SOP penyuntikan yang aman, SOP kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
penggunaan peralatan perawatan pasien, S0P transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan
Pengendalian kesehatan lingkungan, SOP bundles, ada audit kepatuhan Kebersihan tangan , audit
Penangan limbah infeksius dan non infeksius bundles HAis, dll, ada hasil audit internal, ada RTM, ada
; benda tajam & jarum, darah dan komponen analisis masalah, dan ada rekomendasi.
darah, SOP pemrosesan peralatan pasien &
penatalaksanaan linen dan laundry, SOP
kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan, SPO penempatan pasien, SOP
hygiene respirasi/etika batuk, SOP Tertusuk
Jarum, SOP single use reuse
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai

dengan 02 huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Ada SK dan SOP kebersihan tangan Ada Banner, ada Poster, ada Leaflet edukasi kebersihan
tangan, ada cara mencuci tangan pake sabun dengan air
yang mengalir, ada membersihkan tangan dengan anti
septik
Ada Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas

Kebersihan Cuci tangan, ada Instrumen audit kepatuhan
kebersihan tangan, ada sarana dan prasarana kebersihan
tangan
Ada evaluasi kebersihan tangan, ada bukti pelaksaaan
edukasi kebersihan tangan yang dilakukan di Puskesmas
dan wilayah kerja Puskesmas, 6. Bukti hasil audit
kepatuhan kebersihan tangan
Ada SK dan SOP penggunaan APD, ada SK Ada identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
dan SOP pengelolaan pasien transmisi airborne, ada prosedur tindakan petugas yang
sesuai ketentuan menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas,
ada banner, Poster, leaflet penyakit infeksi yang ditularkan
melalui airborne, ada alur penatalaksanaan pasien
infeksius, ada penatalaksanaan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun, ada
rekayasa enginering.
Ada evaluasi terhadap pelaksanaan penataaan ruang

periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer
pasien, ada pertemuan evaluasi, ada undangan, daftar
hadir, notulen, dokumentasi, ada hambatan dan masalah,
ada analisis masalah, ada rencana strategis PDCA, ada
TL.:
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Ada identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi
Penanggulangan KLB di wilayah Puskesmas baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas, ada
skema penetapan diagnosis KLB, ada peningkatan kasus
2 x lipat atau lebih, ada konfirmasi lab, ada tindakan
pencegahan langsung :Profilaksis, Isolasi, Peringatan
publik, Tindakan higiene, dilakukan investigasi : Etiologi
agent, Modus penularan, Cara penularan, sumber
kontaminasi, Populasi berisiko, Sumber paparan
Dalam keadaan outbreak disusun dan Ada Panduan outbreak, ada Protokol Kesehatan, ada
diterapkan panduan, protokol-protokol evaluasi terhadap prosdur dan standar dalam
kesehatan dan penanggulangan KLB, ada laporan KLB, ada data KLB
dab hasil kegiatan penanggulangan KLB, ada hambatan
dan masalah,ada analisis masalah, ada rencana strategis
PDCA, dan ada TL

Standar Revisi Akreditasi FKTP 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Revisi Akreditasi FKTP 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

FAKTA DAN ANALIS

2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas tenang jenis-

5. Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK) Ada RPK Tahunnan, ada format

6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan Ada RPK bulanan, ada format

7. Apabila ada perubahan kebijakan

2. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

2.Kepala Puskesmas menetapkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang

2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Ada DOKUMEN REGULASI (SK,

1.2.3. Jaringan pelayanan 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

2. Disusun dan dilaksanakan program Ada SK Kepala Puskesmas ttg

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

2. Ditetapkan indikator penilaian kinerja Ada SK Kepala Puskesmas ttg indikator

3. Dilakukan penilaian kinerja pegawai

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

2. Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala

4. Dilakukan konseling dan tindak lanjut

2. Dilakukan identifikasi terhadap area-area

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri

1.4.2. Puskesmas melaksanakan 1. Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

2. Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala

3. Dilakukan simulasi terhadap kode darurat

4. Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

3. Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan

1.4.4. Puskesmas menyusun, 1. Dilakukan identifikasi risiko terjadinya

3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

4. Dilakukan perbaikan terhadap program

2. Dilakukan inspeksi, pengujian dan

3. Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok Ada SK Kepala Puskesmas ttg

3. Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

2. Sumber air, listrik dan gas medik tersedia

2. Dilaksanakan program pendidikan

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

5.Hasil pengawasan, pengendalian dalam

6. Hasil pengawasan, pengendalian dan

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan

6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

2. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota Ada SK Kepala Dinas Kesehatan

4. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

6. Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah

Ada hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan

Ada bukti pertemuan LP dan LS dalam penyusunan

Ada bukti proses penyusunan RUK, undangn, daftar

Ada bukti proses penyusunan RUK yang melibatkan LP,

Ada bukti proses penyusunan RUK yang melibatkan LP,

Ada rencana revisi (Rencana Lima Tahun, dan

Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien

Ada Tim Pengelola umpan balik & keluhan dari

Ada Dokumen Program Pembinaan Jaringan dan

Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan

Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi

Ada dokumen evaluasi Pelaksanaan Sistem

Ada dokumen hasil analisis kebutuhan tenaga

Ada usulan permintaan tenaga sesuai dengan hasil

Ada hasil penilaian kinerja PJ dan staf Puskesmas,

Ada file kepegawaian bagi semua karyawan