Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI TATA TERTIB PESERTA DIDIK

DI RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama :
NPM :
Program Studi : Gizi
Institusi Pendidikan : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia

menyatakan telah membaca dan menyetujui tata tertib peserta didik di RSUPN Dr.
Cipto Mangunkusumo dan bersedia memenuhi sanksi sesuai ketetapan Direktur
Utama RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, bila melakukan pelanggaran terhadap tata
tertib tersebut, termasuk pengembalian ke Institusi Pendidikan saya.

Jakarta, tanggal bulan 2022


Peserta Didik Ketua Program Studi

Materi Rp. 10.000,-

(Nama Jelas) (Dr. Ir. Diah M. Utari, MKes)

Anda mungkin juga menyukai