Surat Pernyataan Persetujuan Orang tua

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Debby Pebrina
Alamat : Jl. Senayan Utama I Blok HJ 4/12, Pondok Pucung, Pondok Aren

merupakan Wali dari

Nama : Delicia Salsabila
NPM : 1906349375
Mahasiswa Program Studi Gizi, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia angkatan 2019.

Menyatakan memberikan persetujuan bagi anak saya untuk mengikuti kegiatan Praktik Kerja Dietetik di
RSCM Jakarta pada November – Desember 2022 dan tidak akan mengajukan tuntutan jJika selama
mengikuti kegiatan Praktik Kerja anak saya terkonfirmasi positif Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, 25 Oktober 2022

Debby Pebrina