SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
NIK :
ALAMAT :

Dengan ini Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa ;

Saya mengajukan IMB (IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN) Peruntukkan Hunian Rumah tinggal
Sebagaimana fungsinya yaitu peruntukkan Rumah Tinggal bukan untuk Komersil seperti gudang
atau toko dll.

Yang berasda di Lokasi :

NIB :
Sertifikat :

Dan bersedia menerima sanksi berupa pembongkaran bangunan oleh

Suku Dinas Cipta Karya dan pertanahan (CKTRP) Bila tak sesuai Fungsi IMB Yaitu Peruntukkan Rumah
Tinggal Hunian
Dan saya membuat pernyataan ini dengan benar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta - - 2023
(Ttd matrai 10 ribu)