Sehubungan dengan maksud surat yang disebutkan diatas maka saya atas nama :
Nama : WA ODE HALIDJAH, BA
NIP : 19621231 198310 2 032
Tempat / Tanggal Lahir : Kondongia, Tahun 1962
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I, Gol. III/d
Alamat : Jl. Madesabara Kel. Laiworu Kec. Batalaiworu
Demikian alasan-alasan permohonan saya, semoga bapak dapat member izin perceraian ini dan atas
perkenaan bapak kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
WA ODE HALIDJAH, BA