RUMAH SAKIT UMUM

PROF. DR. BOLONI

Email : bolonihospital@yahoo.com
Jl. Mongonsidi No.11 Telp. (061) 4512687 – 4566879 Fax. (061) 4154621
MEDAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA :

NO. REKAM MEDIS :

UMUR :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK MEMILIKI/ MEMPUNYAI BUKU

KIA ( KESEHATAN IBU DAN ANAK )/ BUKU PERSALINAN LAINNYA

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terbukti melakukan kesalahan saya bersedia diberikan sanksi yang berlaku

Medan, ………..20..
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )
 RUMAH SAKIT UMUM
PROF. DR. BOLONI
Email : bolonihospital@yahoo.com
Jl. Mongonsidi No.11 Telp. (061) 4512687 – 4566879 Fax. (061) 4154621
MEDAN