Formulir Pendaftaran Beasiswa Riset BAZNAS
Formulir Pendaftaran Beasiswa Riset BAZNAS
Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap
Keterangan
1. Dokumen poin 1 – 9 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan Beasiswa Riset 2022
2. Dokumen poin 10 - 12 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:
Nama Pendaftar_Proposal Riset 2022
3. Seluruh dokumen wajib disusun terurut
4. Terdapat dua file PDF (ket. 1 dan 2) yang nantinya diunggah di https://bit.ly/risetbaznas2022
5. Setiap dokumen memiliki poin tersendiri saat seleksi berkas, harap diperhatikan untuk
dilengkapi keseluruhan dan urutan penyusunannya.
6. Poin nomor 1 (Formulir Pendaftaran) terlampir di halaman setelah ini
7. Poin nomor 8 dan 9 silahkan lihat contohnya di https://bit.ly/syaratrisetbaznas
Nama lengkap :
NIK :
NKK :
Tanggal lahir :
Alamat domisili :
Golongan darah :
Nomor HP 1 :
Nomor HP 2 :
Facebook :
Twitter :
Instagram :
Lama Riset :
No HP Dosen Pembimbing :
Kampus :
Akreditasi Kampus :
Fakultas :
Akreditasi Fakultas :
Jurusan/program studi :
Akreditasi Jurusan :
NIM :
IPK : _ _._ _
C. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional)
Keterangan: isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti selama kuliah, kosongkan bila tidak ada
Keterangan: isi sebanyak prestasi yang Anda capai selama kuliah, kosongkan bila tidak ada
E. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan Jabatan Instansi Tahun
Keterangan: isi pekerjaan yang pernah dilakukan, kosongkan bila belum pernah bekerja
F. RIWAYAT KEPENULISAN
Judul Tulisan Jenis Tulisan Link Tulisan / Penerbit Tahun
(papper, artikel, skripsi, tesis, dll)
Keterangan: isi sebanyak tulisan yang Anda capai (artikel, papper, proceeding, berita, skripsi, tesis,
dll)
G. DATA KELUARGA
- KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Status Kepala Keluarga : a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Diri Sendiri
e. Kakek
f. Nenek
g. Lainnya, sebutkan: …..
Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan terkahir :
No HP :
Penghasilan pokok per :
bulan
Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan
Nama Wali :
No Hp :
Status : a. Paman
b. Bibi
c. Nenek
d. Kakek
e. Lainnya, sebutkan: ….
Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan terkahir :
H. PERNYATAAN
2. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari
instansi/pihak lain?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah menyelesaikan riset/ tugas akhir?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah sidang (munaqosah) atas riset/ tugas akhirnya?
a. Ya
b. Tidak
6. Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang
tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak