SURAT PERIT{YATAAN SIMPAN RAHASIA

Yang bertanda tangan di bawah iai :

Nama : Jovanicha Putri Setiawan

NIM :01071200017
Pekerjaan : Mahasiswa
Aiamat : Jaian PluitPermai Dalam 2 nomor 1, Jakarta Utara

Sebagai peneliti dalam penelitian di Sitroarn Hospitals Kelapa Dua {SHKD} dengan ini
menyatakan:
1. Menyadari hakekat kerahasiaan data Rekam Medik SHKD sebagai firgas akhir untuk
memenuhi persyarataii ffierryel€saikari perrdidikan program stidi Si Kedokteran yang
saya gunakan dalarn penelitian saya.
2. Akan m€megang ieguh kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukar#nenyampaikan atau membocorkan kepada siapapun,
segaia sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan cialam meiaksanakan tugas
tersebut di atas, dengan cara ap&pun, baik langsung maupun tidak langsung.

Pernyataan ini sayabuat dan ditandatangani dengafl sebenamya dalam keadaann sadar, tanpa
dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rase tanggung jawab. Apabila saya melakukan
perbuatan-perbuatan yang bertentaogan dengan pertanyataan di atas, saya bersedia dituntut
dan diberi sanksi sesuai dengan Undang-Urdang yang berlaku.

Dibuat di Jakarta
Pada tanggal : 13 Maret21iZ3
Yang memblt pernyataan

W)ffi
IOL, 2O

METERAI
TEMPEL

Jovanicha Putri Setiawan

NIM.01CI712CI0017