Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg. Arni Suharti

NIP : 19820417 201001 2 017

Jabatan : Pemilik Klinik drg. Arni Suharti

Nama FKTP : Klinik drg. Arni Suharti

Alamat : Jl. Ade Irma Suryani (Simpang Telkom) Jao,


Kelurahan Simpang Tiga

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi seluruh kententuan program Jaminan Kesehatan
Nasional meliputi:

1. Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku


2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Teluk Kuantan, 25 November 2022

MATERAI 10000

(drg. Arni Suharti)

Anda mungkin juga menyukai