Bab 1 Admin PROGRESS 03 April 2023

KETUA AKREDITASI ….......... PJ BAB III …..........
PJ BAB I INDERA PUTERA,SKM SEKRETARIS BAB III …..........

SEKRETARIS BAB I IKA NOVRILIANA, A.Md.Kep. PJ STANDAR 1,2,3 …..........
PJ STANDAR 1,2,3 HELDA JUNIARTI, AM.Keb. PJ STANDAR 4,5,6 …..........
PJ STANDAR 4,5 SURYANI, AM.Kep. PJ STANDAR 7,8 …..........
PJ STANDAR 6,7 ELI EPRIANI, AM.Kep. PJ STANDAR 9,10 …..........
PJ BAB II ….......... PJ BAB IV …..........

SEKRETARIS BAB II ….......... SEKRETARIS BAB IV …..........
PJ STANDAR 1,2 ….......... PJ STANDAR 1,2,3 …..........
PJ STANDAR 3,4 ….......... PJ STANDAR 4,5 …..........
PJ STANDAR 5,6 …..........
PJ STANDAR 7,8 ….......... PJ BAB V …..........
SEKRETARIS BAB V …..........
PJ STANDAR 1,2,3 …..........
PJ STANDAR 4,5 …..........
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang (Penjelasan terkait
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK Apr-23 perkembangan
EP 1. 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja mengacu kepada tata naskah penyelesaian Elemen
Puskesmas. ( R ) IKA NOVRILIANA EKO HERMINTO, SE Penilaian tersebut)
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Apr-23
hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta Resiko
dalam pokok pikiran pada paragraf terakhit (R,D,W) IKA NOVRILIANA EKO HERMINTO, SE
EP 3 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS Apr-23
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor erta berdasarkan Rencana Strategis
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota )R,D,W) MUSLIM EKO HERMINTO, SE
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS Apr-23
lintas program dan lintas sektor , berdasarkan rencana
Strategis Dinas Kesehatan Kota , Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan Hasil Penilaian Kinerja . (R,D,W) MUSLIM EKO HERMINTO, SE
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program Apr-23
bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi Anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota. (R, D,W) MUSLIM EKO HERMINTO, SE
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP Apr-23
Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil pemantauan dan
capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W) MUSLIM EKO HERMINTO, SE
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana Apr-23
Daerah dilakukan Revisi Perencanaan sesuai Kebijkan yang
ditetapkan (D, W) MUSLIM INDERA PUTERA,SKM
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas
serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, dan 10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Apr-23
Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Mengacu kepada Tata Naskah)
Puskesmas ( R ) ANTON ASTIKA INDERA PUTERA,SKM
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis-
jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakn oleh Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Puskesmas. (D, W)
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
EP 2 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Apr-23
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
ANTON ASTIKA NELI EPRIANTI, A.Md.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi terkait Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, Lintas Program maupun Lintas Sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan
EP 3 10 sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak Apr-23
dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang
kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan
LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. ANTON ASTIKA NELI EPRIANTI, A.Md.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan Apr-23
10
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W) ANTON ASTIKA NELI EPRIANTI, A.Md.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
EP 1 Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan kejelasan uraian 10 pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung Apr-23
jabatan yang ada distruktur organisasi yang memuat uraian jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan
(R) ANTON ASTIKA NELI EPRIANTI, A.Md.
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Apr-23
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas 10
Dinkes , Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan
jabatandengan tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
ANTON ASTIKA NELI EPRIANTI, A.Md.
Ditetapkan Kode Prilaku Pimpinan dan pegawai yang ada di Ada SK Kepala Puskesmas ttg Kode Prilaku Puskesmas dalam menjalankan tugas dan Apr-23
EP 3 Puskesmas (R,D,W) 10
fungsi ANTON ASTIKA NELI EPRIANTI, A.Md.
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas kepada 10 Apr-23
Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung Jawab Upaya kepada Tata naskah
kepada koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan (R) ANTON ASTIKA HELDA JUNIARTI, AM.Keb.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah Apr-23
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
diminta dalam pokokpikiran mulai dari huruf a sampai huruf g HELDA JUNIARTI,
(R) ANTON ASTIKA AM.Keb.
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Apr-23
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan berbasis bukgti ilmiah terkini ( R) ANTON ASTIKA HELDA JUNIARTI, AM.Keb.
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA TARGET PENYELESAIAN
EP 1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R,D) 10
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan

jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada Apr-23
EP 1 10
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
kesehatan (D) ANTON ASTIKA HELDA JUNIARTI, AM.Keb.
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan jadwal Apr-23
EP 2 10 pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan
pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R,D,W)
ANTON ASTIKA HELDA JUNIARTI, AM.Keb.
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator Apr-23
EP 3 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
keberhasilan pembinaan(D)
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
ANTON ASTIKA HELDA JUNIARTI, AM.Keb.
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data da mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
EP 1 10 Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen Apr-23
perundangan- undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas
(R,D,W) bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
JULIUS SRI ASTUTI, AM.Keb.

Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada Apr-23
EP 2 10
informasi Puskesmas secara periodik (D,W) petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen Apr-23
EP 3 10
kesehatan berbasis data dan informasi secara periodik(D,W) pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etis dalam pengambilan keputusan pelayanan

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila Ada sk yang menerangkan ttg prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik
EP 1 terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan 10 dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM, ada dalam pedoman ataupun Apr-23
UKM ( R,D,W ) panduan, dan ada sop dalam melaksanakannya ANTON ASTIKA SRI ASTUTI, AM.Keb.
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam Apr-23

EP 2 10 Ada bukti pelaporan bila terjadi dan tidak terjadi , ada kegiatnnya
pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM (D,W)
ANTON ASTIKA/ drg. Desi SRI ASTUTI, AM.Keb.
Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung penyelesaian

Ada bukti penyelesaian sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan baik oleh kepala Apr-23
EP 3 dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM telas 10
puskesmas dan pelaksana UKM dalam pelayanan UKM
dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
ANTON ASTIKA/ drg. Desi SRI ASTUTI, AM.Keb.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen Sumber Daya Manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang undangan
Kriteria 1.3.1. Tersedia sDM dengan jenis , jumlah dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang - 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ; Apr-23 IKA NOVRILIANA,
undangan ( R ) MUSLIM A.Md.Kep.
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan tenaga Apr-23
EP 2 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban kerja (R,D,W)
yang tinggi MUSLIM IKA NOVRILIANA, A.Md.Kep.
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan Apr-23
hasil analisis beban kerja (D,W) peta kompetensi
MUSLIM IKA NOVRILIANA, A.Md.Kep.
adanya dokumen yang membuktikan ada mekanisme yang menjamin pegawai memiliki
Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki
ketrampilan dan kompetensi pengalaman orientasi dan pelatihan yang relevan dan Apr-23
EP 4 pendidikan , ketrampilan dan kompetensi, pengalaman, 10
terkini seperti evaluasi setelah pelatihan, adanya kerangka pedoman dan kerangka
orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D,W)
acuan orientasi MUSLIM IKA NOVRILIANA, A.Md.Kep.
tersedia hasil rekredensialing yang mencakup sertifikasi dan Apr-23

EP 5 10 adanya bukti rekredensialing tenaga kesehatan yang dilakukan
lisensi (D,W)
ANTON ASTIKA IKA NOVRILIANA, A.Md.Kep.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.2 Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan maupun penilian kinerja pegawai

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen Apr-23
EP 1 10
tambahan untuk setiap pegawai ® hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
ANTON ASTIKA RITA SURYANI, AM.Keb.
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagimana Apr-23
EP 2 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
diminta dalam pokok pikiran.(R) ANTON ASTIKA RITA SURYANI, AM.Keb.
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun sekali dan
EP 3 tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL Apr-23
upaya perbaikan (D, W) ANTON ASTIKA RITA SURYANI, AM.Keb.
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai Ada kebijakan ttg indikator dan mekanisme survei kepuasa pegawai terhadap
EP 4 terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen 10 penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen UKM, UKPP dan kinerja pelayanan Apr-23
UKM, UKPP dan kinerja pelayanan Puskesmas (R) Puskesmas
MUSLIM RITA SURYANI, AM.Keb.
Ada Dokumen bukti penhgumpulan kepuasan pegawai , analisis dan upaya
Dilakukan pengumpulan data , analisis dan upaya perbaikan Apr-23
EP 5 10 perbaikannya dan saat wawancara dapat menlesakan prosesnya sesuai dengan
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai (D, W)
dokumen bukti MUSLIM RITA SURYANI, AM.Keb.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.3 Setiap pegawai Puskesmas mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan

Adanya kebijakan yang memuat bahwa informasi mengenai peluang untuk
tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan Apr-23
EP 1 10 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas dan dokumen
kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (R,D)
bukti informasi dan delegasi (R,D) MUSLIM MARLENI, AM.Keb.
ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas ada bukti dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas untuk Apr-23
EP 2 10
untuk memanfaatkan peluang tersebut (D,W) memanfaatkan peluang tersebut (D,W)
MARLENI, AM.Keb.
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi sudah dilakukan evaluasi Apr-23
EP 3 dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan 10
penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W)
kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W) Ika Novriliana MARLENI, AM.Keb.
dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
ada bukti pendokumentasian pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang Apr-23
EP 4 peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh Pegawai 10
dilakukan oleh Pegawai Pusesmas (D,W)
Pusesmas (D,W) Ika Novriliana MARLENI, AM.Keb.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian yang
EP 1 bekerja di Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga Apr-23
yang telah ditetapkan (R,D.O.W) MUSLIM MARLENI, AM.Keb.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan Apr-23
EP 2 10
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian (D,W) pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
MUSLIM MARLENI, AM.Keb.
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan Apr-23
EP 1 10
disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
IKA NOVRILIANA/ drg desi/ dr

umi RITA HAYATI, S.Kep.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi Apr-23

EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
(D,W) IKA NOVRILIANA RITA HAYATI, S.Kep.
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Apr-23
EP 1 10
(R,D,W) Fasyankes TRI DARLINA RITA HAYATI, S.Kep.
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai

EP 2 untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3 Apr-23
yang telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (D,W)
TRI DARLINA RITA HAYATI, S.Kep.
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai sesuai Apr-23

EP 3 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang

Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk Apr-23
EP 4 terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera akibat kerja 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen sarana ( bangunan ), prasarana , peralatan , keselamatan , keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

EP 1 tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK Apr-23
berdasarkan identifikasi risiko ® NESY TRI ANDINI,
RINA KASMINA AM.Keb.
Puskemas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi ada bukti fisik dan dokumen yang memperlihatkan akses mudah dan aman bagi Apr-23
EP 2 10
pengguna layanan keterbatasan fisik (D,W) pengguna layanan dengan keterbatasan fisik RINA KASMINA NESY TRI ANDINI, AM.Keb.
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang Apr-23
EP 2 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W)
peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
RINA KASMINA NESY TRI ANDINI, AM.Keb.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
EP 3 pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai f pada 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko Apr-23
pokok pikiran (D) RINA KASMINA NESY TRI ANDINI, AM.Keb.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan Apr-23 NESY TRI ANDINI,
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W) drg.DESI SRI ASTUTI AM.Keb.
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, Apr-23
EP 2 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera drg.DESI SRI ASTUTI NESY TRI ANDINI, AM.Keb.
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala Apr-23

EP 3 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W) drg.DESI SRI ASTUTI/ PJ. UKM SURYANI, AM.Kep.
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan Apr-23
EP 4 10
keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D.O. W) pencehgahan penyebaran infeksi
drg.DESI SRI ASTUTI/ PJ. UKM SURYANI, AM.Kep.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Inventarisasi Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta
pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - Apr-23
EP 1 10
angka satu sampai tujuh huruf b undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
ARINAWATI SURYANI, AM.Kep.
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta Apr-23
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10
pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
pengolahan akhir (D,O,W) ARINAWATI SURYANI, AM.Kep.
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - Apr-23
EP 3 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
undangan (D,O) ARINAWATI SURYANI, AM.Kep.
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan Apr-23
EP 4 10
paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3
ARINAWATI SURYANI, AM.Kep.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan
bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim Apr-23
EP 1 eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan 10
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
akibatnya terhadap pelayanan (D)
penanggulangan bencana ETI JUHARNI SRI APRIANI, AM.Kep.
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap Apr-23
EP 2 satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria1.4.1 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
(D,W)
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
ETI JUHARNI SRI APRIANI, AM.Kep.
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh Apr-23
EP 3 terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah 10
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
disusun dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
simulasi (D.W) ETI JUHARNI SRI APRIANI, AM.Kep.
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi Apr-23
EP 4 10
bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D) dan evaluasi tahunan.
ETI JUHARNI SRI APRIANI, AM.Kep.
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 10 pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi Apr-23
kriteria 1.4.1 (D,O,W) dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok ANTON ASTIKA SRI APRIANI, AM.Kep.
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan Apr-23
EP 2 deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat 10
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
pemadam api (D,O,W)
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
ANTON ASTIKA SRI APRIANI, AM.Kep.
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana Apr-23
EP 3 10
pengamanan kebakaran (D.W) penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
ANTON ASTIKA SUSILAWATI, AM.Kep.
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan Apr-23
EP 4 10
pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas ( R ) larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
ANTON ASTIKA SUSILAWATI, AM.Kep.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan ASPAK Apr-23
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
(R) MISARANI SUSILAWATI, AM.Kep.
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan Apr-23
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
secara periodik (D,O,W) MISARANI SUSILAWATI, AM.Kep.
Dilakukan pelatihan bagi staf agara kompeten untuk Apr-23
EP 3 10 ada bukti pelatihan baik internal ataupun eksternal
mengoperasikan peralatan tertentu (D.W) MISARANI SUSILAWATI, AM.Kep.
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan Apr-23
EP 4 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
secara periodik (D.O.W) MISARANI SUSILAWATI, AM.Kep.
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

EP 1
adabukti inventaris ttg utilitas yang sudah diprint bukan di aplikasi Apr-23
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK 10 SURYANI,A.Md.Kep SRI ARMAYANTI, AM.Keb.
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan Apr-23
EP 1 10
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R ) listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber
air dan listrik cadangan
ARINAWATI SRI ARMAYANTI, AM.Keb.
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam Apr-23
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
untuk pelayanan di Puskemas (D,O) ARINAWATI SRI ARMAYANTI, AM.Keb.
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan MFK bagi petugas

Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan Apr-23

EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Keselamatan bagi petugas ( R )
TRI DARLINA SRI ARMAYANTI, AM.Keb.
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Apr-23
EP 2 10 Diklat terkait MFK
Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
TRI DARLINA SRI ARMAYANTI, AM.Keb.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK Apr-23
bagi petugas (D,W) TRI DARLINA SRI ARMAYANTI, AM.Keb.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
Kriteria 1.5.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Ditetapkan Petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan ada Sk petugas pengelola keuangan dengan kejelasan tugas tanggungjawab dan Apr-23
EP 1 10 YEYEN NOPRIANA,
kejelasan tugas , tanggung jawab dan wewenang ® kewenangan
HELDA/INDERA/ADMIN AM.Keb.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur mananjemen keuangan Apr-23
EP 2 10 ada Sk, pedoman/panduan manajemen keuangan dan prosesurnya
dalam pelaksaaan ( R) HELDA/INDERA/ admin YEYEN NOPRIANA, AM.Keb.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam Apr-23
EP 3 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan manajemen keuangan
pelaksanaan manajemen keuangan (D,W) HELDA/INDERA YEYEN NOPRIANA, AM.Keb.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Apr-23
EP 1 jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan Pemerintah 10 YEYEN NOPRIANA,
Jenis Pelayanan
Pusat dan Daerah ( R ) ANTON ASTIKA AM.Keb.
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Apr-23
EP 2 10
ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan pada lintas program Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
dan lintas sektor (R,D,W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes ANTON ASTIKA YEYEN NOPRIANA, AM.Keb.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,

EP 3 pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas Apr-23
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)
ANTON ASTIKA YEYEN NOPRIANA, AM.Keb.
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian
dan kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan Apr-23
EP 4 10
masing - masing upaya Puskesmas dan untuk perencanaan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Puskesmas (D) ANTON ASTIKA FATRIA YULINAR, AM.Keb.
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki Apr-23
EP 5 10 perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
JULIUS FATRIA YULINAR, AM.Keb.
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ;
EP 6 10 Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - Apr-23
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan daerah 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen <
Kabupaten/Kota (D) 5,5 )
JULIUS FATRIA YULINAR, AM.Keb.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara konsisten

Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan Apr-23
EP 1 dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan 10
dan tribullan, FATRIA YULINAR,
dan mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
IKA NOVRILIANA AM.Keb.
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam Apr-23
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam 10
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
lokarya mini (D,W) IKA NOVRILIANA FATRIA YULINAR, AM.Keb.
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya mini
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan Apr-23
EP 3 bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan pelaksanaan 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
kegiatan (D,W)
IKA NOVRILIANA FITRIANI, A.Md.Kep.

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian Apr-23
EP 1 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas ( R )
kepada Pedoman Tata Naskah
RINA KASMINA FITRIANI, A.Md.Kep.
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal , Apr-23
EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit 10
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R ) RINA KASMINA FITRIANI, A.Md.Kep.
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan Apr-23
EP 3 kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang diaudit dan 10
RTL
unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
EP 4 hasil audit internal baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Apr-23
Jawab maupun pelaksana (D) Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan

pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada Apr-23
EP 5 10
tinjauan manajemen dilakukan dilakukan dengan agenda Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
sebagaimana pokok pikiran (D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Apr-23
EP 6 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM RINA KASMINA ELI EPRIANI, AM.Kep.
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan struktur
EP 1 organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota, Apr-23
JULIUS ELI EPRIANI, AM.Kep.
perundang -undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas dg Apr-23
EP 2 kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang 10
program yang jelas , terjadwal dan terukur JULIUS ELI EPRIANI, AM.Kep.
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R,D) Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS), ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota melaksanakan
melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TMPDK / TPCB
pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan dan evaluasi kinerja puskesmas , Apr-23
EP 3 TMPDK / TPCB sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara 10
dilakukan secara priodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan ada
priodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan
bukti hasil pembinaan kepada Puskesmas . Pembinaan Pencapaian target Pis PK, target JULIUS ELI EPRIANI, AM.Kep.
menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas (D,W)
Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan ke Kepala SPM, PPN danTPCB
ada dokumen pemenuhan standar pelayanan
menyampaikan hasil secara tertulis beserta analisisnya ,dan bukti
EP 4 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan memberikan feedback 10 feedback dari dinkes baik berupa rekomendasi ataupun posisi puskesmas dibandingkan Apr-23
JULIUS ELI EPRIANI, AM.Kep.
kepada Puskesmas (D,W) dengan
ada puskesmas
kegiatan TPCB lainnya
pertemuan dengan PJ , ataupun pemegang program ataupun minlok
Ada bukti bukti TPCB melakukan pendampingan penyususnan Apr-23
EP 5 10 ataupun pertemuan lainnya yang membahas ataupun penyusunan RUK dan JULIUS ELI EPRIANI, AM.Kep.
RUK dan RPK (D,W)
Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini pelaksanaan RPK .
Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka membantu Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas.Hasil lokmin , jika ada rekomendasi Apr-23
EP 6 10
menyelesaikan maslah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan lampirankan notulen
JULIUS INDERA PUTERA,SKM
di tingkat Puskesmas (D,W)
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh Apr-23
EP 7 10 JULIUS INDERA PUTERA,SKM
balik evaluasimenerima
Puskesmas kinerja Puskesmas (D,W)tindak lanjut terhadap
dan melakukan Puskesmas
Ada bukti dokumen Feedback dari Dinas Kesehatan, ada bukti dokumen menjelaskan Apr-23
EP 8 hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10 JULIUS INDERA PUTERA,SKM
tentang feedback dinkes yang ditindak lanjuti oleh Puskesmas
(D,W)
Hasil Rapat
- Kendala Pembuatan SK = Belum disepakati Tata Naskah dan

PERMENKES

PERMENKES
- Sudah ada RENSTRA, Bukti melibatkan LP dan LS belum ada
- Sudah ada RUK N, N+1 belum ada, blm ada bukti rapat (foto, absen,
undangan, notulen ttg penyusunan melibatkan LP dan LS )
- Ada RPK Tahunan, belum ada, blm ada bukti rapat (foto, absen,
undangan, notulen ttg penyusunan melibatkan LP )
- Ada RPK bulanan, belum ada, blm ada bukti rapat (foto, absen,
undangan, notulen ttg penyusunan melibatkan LP )
-RBA di Eko sebelum dan sesudah

PERMENKES
- sudah ada bikti leaflet/ brosure jenis2 playanan, hak dan kwajiban
pasien, namun belum di perbaiki visi-misi yang di leaflet
'- Suda ada bukti foto kegiatan sosialisasi ttg hak dan kwajiban pasien
dan jenis pelayanan ( ada di ANTON ASTIKA)
- sudah ada bikti leaflet/ brosure jenis2 playanan, hak dan kwajiban
pasien, namun belum di perbaiki visi-misi yang di leaflet
'-Sudah ada bukti foto kegiatan sosialisasi ttg hak dan kwajiban pasien
dan jenis pelayanan ( ada di ANTON ASTIKA)
- sudah ada kotak saran sebagai penammpung umpan balik dan
keluhan masyarakat namun belum ada bukti nya

PERMENKES

PERMENKES

PERMENKES
- BELUM ADA SK PENDELEGASIAN, Cuma ada format pendelagasian

wewenang saja dan sudah berjalan
- Sudah ada tata naskah th 2019
- Sudah ada tata naskah th 2019

'- Belum ada kak, sop, sk ( Belum Ada PJ Pelaksana)
RTL: KONSULTASI KTU
- belum ada dokumen bukti identifikasi jaringa dan jejaring

- SK dalam Proses
'- (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP
Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) (dalam Proses)
- Belum ada dok evaluasi pelaksanaan , RTL , hasil evaluasi Pelaksnaan

simpus
'- bukti wawancara kepada petugas tentang evaluasi pelaksanaan
Sistem Informasi Puskesmas ( MASIH DI PROSES KAK JO)
- Belum ada dok evaluasi pelaksanaan , RTL , hasil evaluasi Pelaksnaan

simpus
'- bukti wawancara kepada petugas tentang evaluasi pelaksanaan
Sistem Informasi Puskesmas ( MASIH DI PROSES KAK JO)
- Kendala Pembuatan SK karena belum ada penanggung jawab/ PJ

PELAKSANA (RTL : KONSULTASI KTU/ KAPUS)
- belum ada ukti pelaporan bila terjadi dan tidak terjadi , ada
kegiatnnya ( kejadian yang tidak di inginkan) karena belum ada
penanggung jawab/ PJ PELAKSANA (RTL : KONSULTASI KTU/ KAPUS)
- belum ada bukti enyelesaian sesuai dengan kebijakan yang

ditetapkan baik oleh kepala puskesmas dan pelaksana UKM dalam
pelayanan UKM karena belum ada penanggung jawab/ PJ
PELAKSANA (RTL : KONSULTASI KTU/ KAPUS)
- sudah ada dokumen anjab dan abk tahun 2023
- sudah ada peta jabatan tahu 2023

- belum ada bukti Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ; ususlan kebutuhan
tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
- belum ada bukti Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan

analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ; ususlan kebutuhan
tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
-belum ada bukti rekredensialing tenaga kesehatan
- SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai;

DALAM PROSES PEMBUATAN
'- Belum ada bukti Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
dikarenakan belum ada PJ Pelaksana
'- SK indikator Kinerja Pegawai; DALAM PROSES PEMBUATAN
- belum ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL

belum ada PJ Pelaksana
-SK Indikator dan mekanisme survei kepuasa pegawai terhadap

penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan Puskesmas DALAM PROSES PEMBUATAN
- Belum ada bukti Dokumen penhgumpulan kepuasan pegawai ,

analisis dan upaya perbaikannya dan saat wawancara dikarenakan
belum ada PJ Pelaksana
- belum ada SK tentang meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga

yang ada di Puskesmas
- belum ada bukti sertifikat pelatihan yang sudah mengikuti

pelatihan menggunakan dana Puskesmas dan bukti pelatihan yang
menggunakan dana puskesmas ( Belum ada PJ PELAKSANA) (RTL :
KONSULTASI KTU)
- sudah ada bukti Format evaluasi penerapan terhadap hasil

peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
- belum ada bukti pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh Pegawai Pusesmas
- Sudah ada map File kepegawaian namun Harus di perbaiki Map File
Kepegawaian dan diatur agar lebih rapi lagi
- belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
dikarenakan belum ada PJ PELAKSANA
- SK Orientasi Sudah ada namun masih dalam perbaikan mengacu
pada tata naskah
'- SOP, KAK Belum ada di karenakan masih rancu siapa penanggung
jawab orientasi
'- Sudah ada bukti dan Format orientasi pegawai
- sudah ada format bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

orientasi
- Proses Pembuatan Format Induk SK Yang dilakukan Admin, SK Sedang

di buat
-Sudah ada dokumen / laporan K3 ( Dokumen/ laporan tentang

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai ), SOP, KAK Tentang K3
'- Sudah Ada Bukti Foto Pelaksanaan Pemeriksaan Pegawai
- sudah di lakukan imunisasi bg pegawai beresiko tinggi ( vaksin Covid

dan test mantoux pada staff Puskesmas dan sudah ada bukti Foto nya
- Sudah ada format laporan identifikasi terhadap daerah yang beriko

kekerasan. Belum ada laporan tentang kekerasan staff pkm. RTL
(Konsultasi KTU Ttg Format yang sudah di buat )
- belum di buat SK, Sudah Minta k Admin dan dalam proses

- belum ada bukti fisik dan dokumen yang memperlihatkan akses
mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
(lagi di Proses)
- belum ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan

& keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ;
Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
MFK
- belum ada Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan
dan minimalisir resiko (lagi di Proses)
Kendala belum d sepakati siapa penanggung Jawab/ PJ PELAKSANA

bukti melakukan assesment identifikasi yang berpotensi menibulkan
cedera karena belum ada penanggung jawab/ PJ PELAKSANA
- belum ada Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala

karena belum ada penanggung jawab/ PJ PELAKSANA
- belum ada Bukti ilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan penyebaran infeksi
karena belum ada penanggung jawab/ PJ PELAKSANA
- belum ada BuktI Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3

sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
'- belum ada BuktI pendokumentasian dan perizinan ttg B3
'-Belum ada BuktI Sistem pelaporan investigasi jika terjadi tumpahan
dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan
- belum ada bukti pengolahan limbah mulai dari pemilahan,

penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir menggunakan wadah
sesuai dengan standar.
- belum ada bukti Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan
- belum ada bukti Tersedianya a laporan, analisa dan tindak lanjut

penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3
- tentukan siapa yang penanggung jawab APAR (konsultasi pd
kapus/ktu
'- bukti penerapan/ pelatihan tanggap darurat kebakaran
- SK Larangan Merokok
'- bukti sosialisasi dan edukasi larangan merokok bahaya meroko bagi
kesehatan dan bahaya kebakaran (PROMKES)
'- Bukti Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan
- Sudah ada namun belum di minta k program aspak
- bukti Format inspeksi dan pengujian alkes yang di puskesmas
- bukti pelatihan ASPAK
- Bukti melakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik
- sudah ada bukti format inventaris
- belum ada bukti program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan

listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci
yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan
kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
listrik cadangan
- belum ada bukti ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
- Belum ada bukti program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)

dan memang belum dilakukan (RTL ; KONSULTASI KAPUS/KTU)
- Belum ada bukti diklat program diklat MFK ( Sosialisasi program
MFK) belum dilakukan (RTL ; KONSULTASI KAPUS/KTU)
- belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan progmam MFK belum dilakukan(RTL ; KONSULTASI
KAPUS/KTU)

PERMENKES, belum ada Contoh induk SK, SOP, KAK,

- belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan manajemen keuangan


belum dilakukan kaji banding, belum ada tim kaji banding
-belum ada bukti Analisis secara periodik dapat per ( bulanan ,

triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan
bulanan dan tahunan
- belum ada Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi

pada : perubahan kegiatan, perubahan target, perubahan waktu,
perubahan lokus, perubahan metode, perubahan anggaran dan
perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
- belum ada PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan

verifikasi dan umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil
pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat
kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
- sudah ada bukti jadwal lokmin 2023, sudah ada undangan lokmin
tribulan , sudah ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,
- belum ada notulen tergambar pembahasan hambatan dan

permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan
pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
- perbaikan notulen minilokakarya agar berkesinambungan
pembahasan dari bulan sebelumnya
'- minlok bulan 4 pembahasan nya tentang :
1. BOK pembahasan ttg hasil kegiatan BOK bulan Maret
2. BOK Pembahasan ttg kegiatan selanjutnya
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut program SPM yg sdh di papar di
bulan 3
4. evaluasi hasil pelatihan instrumen pengkajian paripurna pasien
geriatri dan Program PPI yang di papar di minlok bln maret
- Pedoman Audit
'- bukti Pertemuan Tinjauan Manajemen
'- SK Tim Audit dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan
tanggung jawab
- Ada bukti rencana program tahunan audit Puskesmas

'- bukti kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan sesuai dengan
jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
- bukti laporan audit internal kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu

'- bukti umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan RTL
- Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi

dan RTL yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor
melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
- SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan

baik ); Ada Agenda pERtemuan Tim Mutu , Ada undangan pERtemuan
Tim Mutu , Ada laporan pERtemuan Tim Mutu
belum ada belangko tindak lanjut dari rekomendasi PTM
sudah ada SK struktur puskesmas dari dinas kesehatan kota
sudah ada SK dan program kerja dari dinas kesehatan yg disampaikan kepuskesmas dgn program yg jelas terjadwal dan teratur
sudah ada perencanaan perbaikan strategi (PPS).belum ada bukti dinas

kesehatan kabupaten kota dlm melaksanakan pembinaan secara
terpadu
belum ada SK TPCB

kak belum ada
belum ada kegiatan TPCB pertemuan dgn PJ

BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promoti dan preventif
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah
Kabupaten/Kota
DOKUMEN YANG HARUS ADA

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data
SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen
10 pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,Bukti pendukung
proses (GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk PMK 44/2016) serta bukti pendukung
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang proses. Contoh : Data Kinerja UKM
berbasis wilayah kerja (D, W) periode sebelumnya, Laporan/Notulen
hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung
10 proses GAUN/DAUN), memperhatikan
hasil PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) bukti proses penyusunan.
10
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah
0 40 0.00%
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan kebijakan
yg dikeluarkan msg2 daerah.
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS), diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai ( tahun berjalan sesuai siklus
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan perencananan).
(D,W) 2. Ada bukti
proses penyususnan (DAUN/GAUN)
10
Contoh : RUK Dan RPK

UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan ke PMK
Ada bukti8/2019 ,SOP,KAK,dll
keterlibatan Masyarakat dalam
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W)
Contoh : Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan
pelayanan UKM (D,W) 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pelaksanaan kegiatankegiatan,
1.Ada data cakupan pemberdayaan
ada hasil
pemberdayaan masyarakat (D) (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
masyarakat,perorangan,dll)
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah (DAUN/GAUN,dll)
0 40 0.00%
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 1. Tersedia RPK UKM 2.
tehunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016.
Contoh : RPK Pelayanan UKM,
Dokumen RPK Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan.
pelaksanaan tiap kegiatan (R) Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj,
Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia
10 jadwal kegiatan, Ada bukti proses
penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn
sasaran, masyarakat,LP dan LS.
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah essensial dan Pengembangan).
ditetapkan (D,W)
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan informasi, WA Group.
Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh :
ada data yg dikumpulkan : Quesioner
umpan balik,lewat diskusi/notulen,medsos
atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan
evaluasi beserta RTL nya sesuai masalah
yg muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
10 DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal
(sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan. Contoh :Rencana kegiatan
dilengkapi KAK yg mencakup metode
pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-
masing).Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di
papan pengumuman, jawab
medsos,surat,dll)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10
muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
DOKUMEN YANG HARUS

2. Tersedia ADA
bukti pembinaan.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksanaan
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal Contoh :
yang disepakati (D,W) Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan
pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
(Catatan pembinaan, diskusi,
10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam monitoring,pembinaan,laporan,dll.
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
2. Ada dokumen hasil
identifikasi dan analisis permasa
lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh :
Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM
kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan.
Hasil identifikasi dan analisi
10 masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan. Contoh
: Kumpulan identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksana kegiatan,
Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan
teknis,job training,dukungan sumber
10 daya,logistic,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen EP sebelumny.
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti
telah dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan
tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi

pembinaan PJ UKM k koordinator dan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.5 Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.

EP 1
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah

dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas.
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi Contoh : SK Tim Pembina keluarga
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) 10 dgn uraian tugas yg jelas.
EP 2 Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan didokumentasikan (D,W)
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi
awal dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan

keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi

awal, Bukti kunjungan keluarga dan
intervensi awal( Data kunjungan
10 rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
EP 3
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau
secara manual.
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks Contoh :Ada data IKS
keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara telah diinput ke dalam Aplikasi Keluarga
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R) 10 sehat atau manual.
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W)
2. Tersedia hasil analisis
bersama atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti
10 2. Tersedia bukti proses
penyampaian informasi
EP 5 penyusunan.
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, Contoh

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai penyusunan rencana intervensi lanjut
permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 (DAUN/GAUN)
EP 6
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut.
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan Contoh : Ada rekam

intervensi lanjut (D,W)
jejak/proses yg membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W) 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan

pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan

pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi
10 dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan
lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
yang disusun (D,W) rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj

UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke
10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya

melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan dilakukan pemutakhiran data.
selanjutntya dilakukan pemutakhiran/ update dokumentasi Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
(D,W) 10 pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan

EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R)
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :

10 SK penetapan sasaran Germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
ADa rencana kerja pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
10 rencana pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Ada bukti kegiatan pemberdayaan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup masyarakat,keluarga dan individu.
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W) Contoh :Ada bukti
10 pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
EP 5 masyarakat (bukti)
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg
(D,W) dasar melakukan evaluasi dan tindak
lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan
bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan
tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan
tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan
10 kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan.
Contoh :Ada data capaian kinerja promkes
sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja promkes
(tahunan dan bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang Contoh : Ada rencana kerja
telah ditetapkan (D,W,O) Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan
10 pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial penilaian
Promosi Kesehatan seba
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan

penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan.Contoh :Ada rencana atau
jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
10 sesuai hasil pemantauan.
pemantauan dan penilaian
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
RUK (D,W) dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,

tersedia bukti proses penyusunana rencana
10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan
Contoh : Pencatatan dan

pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
10 dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial
Kesehatan Lingkungan (R,D)
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling

sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling

(Tahunan dan bulanan)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, 2.Tersedia bukti pelaksanaan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
10
penilaian
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikiator dan upaya yang telah dilakukan 2.Tersedia bukti proses pemantauan
(D,W,O) dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

10 pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
2.Tersedia bukti penyusunan
RUK (D,W, O) rencana dan bukti
10 tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R,D)
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga

sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja

10 untuk kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan 2.Tersedia bukti proses
kebijakan , prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
telah dityetapkan (D,W,O pelaksanaan,dll)
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan 2.Tersedia bukti proses pemantauan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

10 hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
RUK 2.Tersedia bukti penyusunan
10 rencana dan bukti
2.Tersedia tindaklanjut.
prosedur pencatatan dan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) Pelaporan))
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Gizi (R,D)
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi

sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada
indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan
10 dan bulanan)
EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi jadwal pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D,W,O)
10 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak penilaian
lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan 2.Tersedia bukti proses pemantauan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai

10 hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
2.Tersedia bukti
RUK (D,W,O) penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
10 (DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
10 (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D)
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P

sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Ada
indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan
10 dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 2.Tersedia bukti proses
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,foto,dll)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis (R)
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM

Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan

penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis

pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan penetapannya(DAUN?
10 GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
2.9.5) Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja

(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen
berisikan capaian penilaian kinerja
Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg
ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator
UKM Pengembanagan tdk harus dibuat
10 tersendiri.
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 2.Tersedia bukti
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM proses pelaksanaan kegiatan.
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut penilaian
capaian indikator dan upatya yang telah dilakukan
(D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (D,W,O)
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan
10 dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskjesmas (R,D)
10
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian
(D,W) 10 (DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap 1.Ada data dan informasi yg telah
proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum dikumpulkan oleh masing-masing
supervisi dilakukan (D,W) koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis

mandiri oleh masing-masing koordinator dan
pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei

sudah dilakukan pengisian (D),Pd format
survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
10 oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal yang
disusun (D,W) 2.Tersedia bukti Kapus
dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses

pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi.
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM 10

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,W)
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi.
Contoh : Kepala
Puskesmas dan Pj UKM secara periodik
menyampaikan hasil supervisi sbg umpan
balik kpd para pelaksana
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan koordinator dan pelaksana UKM
(D,W)
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak

lanjut bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W), bila berupa
pengadaan atau usulan maka surat/usulan
pengadaan barang sesuai dgn kebutuhan yg
di maksud (D/W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Pj UKM wajib melakukan pemantauan dalam pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk
perbaikan

1.Ada jadwal dan pemantauan yg
EP 1 direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM

yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
UKM (D,W) Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan,
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal pd saat menyusun
10 kegiatan,prinsip 5 W1H.
EP 2 1.Ada data/catatan hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
sebelumnya. (GAUN/DAUN)
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan 2.Tersedia

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala bukti pembahasan hasil pemantauan dalam
Puskesmas, Penanggungkawab UKM, koordinator minilokarya dan tribulan.
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya mini triwulan (D,W) 10
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
EP 3 pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan

tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan kegiatan maka berupa rekam kegiatan
dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan (D/W),Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg
berdasarkan hasil pemantauan (D,W) bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana
UKM segera utk mengatasi maslah dlm
pelaksana kegiatan.Sedangkan yg
membutuhkan sumberdaya yg besar dan
harus dibahas dgn pimpinan atau
memerlukan minlok utk dibahas bersama
sama dgn upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan
Ep 5.
10
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
EP 4
2. Tersedia bukti proses perbaaikan

Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP (diskusi,rapat,dll)
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat Bila diperlukan
atau sasaran (D,W) perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
10 bentuk perubahan (W).
EP 5
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
kegiatan yg akan dikoordinasikan
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 2. Tersedia bukti koordinasi dgn
program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja

pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala

Puskesmas ttg Indikator Kinerja
berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes
10 Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan mengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi Tersedia data capaian pelayanan UKM
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) (periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
10 oleh koordinator dan pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama lintas program (D,W)
1.Tersedia data capain pelayanan UKM
sesuai periode yg dibutuhkan atau mengacu
pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target kinerja
10 masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja UKM
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
2.Tersedia bukti proses penyusunan
10 rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta
kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D) Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
masing-masing daerah), bukti pengiriman
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
10 dgn semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan upaya Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dikirim.
secara periodik (D)
Bukti kegiatan tdk arus
jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes
atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti
pembahasan bersma dgn pelaksana dan
Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk
10 rencana perbaikan.
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D) 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses

penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut
hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
10 permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM sudah ditetapkan
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun (D,W) 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W) pembasan kinerja
10
2.
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 1.Ada laporan penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) Puskesmas (siklus pelaporan)
10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan hasil Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10 dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
10 bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
TARGET KETERA
PJ PELAKSANA PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
(tim Akreditasi yang angan
(petugas yang ditugaskan untuk penyeles
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan aian
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen Elemen
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
TARGET KETERA
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

EP 1
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas , ADA SK ttg Puskesmas menyediakan informasi yang jelas , mudah dipahami
mudah dipahami dan mudah diakses ttg tarif, jenis dan mudah diakses ttg sarana pelayanan, tarif, jenis pelaynanan, alur dan
pelaynanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, pendaftaran, alur dan proses pelayanan , rujukan dan
proses pelayanan , rujukan dan ketersedian tempat ketersedian tempat tidur untuk puskeswmas rawat inap tata tertib , ada (petugas yang
tidur untuk puskeswmas rawat inap (R, O, W, S) bukti fisik dan bisa melaukan simulasi diberikan
tanggung jawab
untuk
menyelesaikan
elemen penilaian
10 tersebut)
EP 2
pendaftaran dilakukam sesuai dengan kebijakan ,
pedoman , protokol kesehatan dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan ada sk , pedoman, panduan , prokes, dan sop , serta sudah diinformasikan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R,O,W,S)
10
EP 3
ada general consent puskesmas , ada kejelasan kapan digunakan baik di
pedoman/ panduan berisi panggilan yang diinginklan , persetujuan tindakan
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis dll, batas batas
masuk rawat jalan dan setiapkali masuk rawat inap
yang telah ditetapkan oleh puskesmas , dan persetujuan lainnya termasuk
tata tertib, dan hak kewajiban pengguna layanan
10
EP 4
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10
EP 5
tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur Ada sk ataupun pedoman/pandiuan yang memuat ttg identifikasi dan
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko , kendala dan kebutuhan
dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus khusus
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Penapisan skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harpan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis,
asuhan keperawatan dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhna pasien dan berpedoman pada panduan prakttik klinis

EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten
secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk dan Dokumen Rencana Asuhan (petugas yang
diberikan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai 10 tanggung jawab
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri untuk
dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W) menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
medis dan pemberian asuhan medis sesuai melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 ada bukti rekam medis rencana asuhan dan revisi perubahan ataupun perkembangan pasien
rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil

pengkajian awal, dialksanakan dan dimonitor serta
10
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
EP 4 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase. Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganann pasien
gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan

(petugas yang
diberikan
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan tanggung jawab
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan SOP tentang kegawatan daruratan untuk
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, menyelesaikan
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) elemen penilaian
10 tersebut)
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga (petugas yang
diberikan
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang tanggung jawab
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus untuk
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, menyelesaikan
elemen penilaian
10 tersebut)
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
lokal oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler

EP 1
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir (petugas yang
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir diberikan
Asuhan Gizi Pada Dewasa tanggung jawab
untuk
menyelesaikan
elemen penilaian
10 tersebut)
EP 2
makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi resiko kontaminasi dan Ada sop penyiapan makanan, ada sop penyimpanan yang memastikan pengurangan risiko kontaminasi dan pembu
pembusukan (D,W)
10
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W)
10
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
10
EP 5
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku

EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang (petugas yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena diberikan
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang tanggung jawab
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta untuk
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang). menyelesaikan
elemen penilaian
10 tersebut)
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W) dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan

EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang (petugas yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima diberikan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan tanggung jawab
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke untuk
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W) menyelesaikan
elemen penilaian
10 tersebut)
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL

EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (petugas yang
(D,O) diberikan
tanggung jawab
untuk
menyelesaikan
Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi elemen penilaian
10 tersebut)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
yang ditetapkan. (D, O, W) masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam (petugas yang
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis, diberikan
tanggung jawab
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian untuk
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis. menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di 10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R) Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan
bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah (petugas yang
Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan diberikan
tanggung jawab
nilai rentang rujukan untuk
menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Laboratorium)
O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
10 Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian

yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian (petugas yang
diberikan
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan tanggung jawab
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan untuk
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi. menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
(tim Akreditasi an terkait
yang ditugaskan perkemb
untuk memantau angan
(waktu yang dan meminta penyeles
ditargetkan untuk bukti Elemen aian
menyelesaikan Penilaian tersebut Elemen
Elemen Penilaian sudah Penilaian
tersebut) diselesaikan) tersebut)
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
pasien
(Penjelas
TARGET (tim Akreditasi KETERA
an terkait
PJ MONITORING
PENYELESAIAN yang ditugaskan perkemb
NGAN
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
iko kontaminasi dan pembusukan

TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
TARGET KETERA
PJ MONITORING
PENYELESAIAN NGAN
(Penjelas
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi
2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka evaluasi :
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10 untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan
capaiannya (R,D,W)' dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, (petugas yang
taget, capaian, masalah, analisis, RTL) diberikan
tanggung jawab
untuk
menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan
mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah
2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan
Ditetapkan program pencegahan dan Penurunan Stunting.
EP 2 10 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
penurunan stuntiung (R)
bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
Kegaiatan pencegahan dan penurunan 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
stunting dalam bentuk intervensi gizi Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan 3. Ada Pedoman/Panduan
Penurunan Stuynting
dilaksanakan sesuai dengan rencana 4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10 5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
dan lintas sektor sesuai dengan 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
kebijakan, pedoman/panduan, ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
Pelaksanaan surveilans gizi)
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto)
2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
stunting (D,W) maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting
Dilakukan pencatatan dan pelaporan 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM,
((R,D) KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
PJ PELAKSANA
Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
analisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
EP 1 10
(petugas yang
diberikan
tanggung jawab
untuk
menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya
dan prasarana pendukung pelayanan 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal
kesehatan ibu dan bayi baru lahir neonatal
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
maternal dan neonatal sesuai dengan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayiu
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan
Dilakukan pelayanan kesehatan pada dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan
masa hamil, masa persalinan, masa pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan
seksual 2. SK Tim
sesudah melahirkan dan bayi baru Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas
lahir sesuai dengan prosedur yang 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat

dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
Kegiatan penurunan AKI dan AKB pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan
dikoordinasikan dan diulaksanakan UKM KIA 3. Bukti
EP 5 sesuai dengan rencana kegiatan yang 10 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
disusun bersama lintas program dan pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
lintas sektor (D,W)
1. RPK Pelayanan UKM KIA

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuantitas,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Pelayanan ANC secara kualitas)
program penurunan AKI dan AKB
EP 6 10
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas (D,W)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

Dilaksanakan pencatatan dan
EP 7 pelaporan sesuai prosedur yang telah 10 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
ditetapkan ((R,D) 3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 0 70 0.00%
PJ PELAKSANA
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan
target pencapaian pelayanan UKM (petugas yang
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, diberikan
Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, tanggung jawab
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10 Keterangan untuk
dan analisisnya (R,D) menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi
2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak

1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
2. PMK No. 12 Tahun
2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
Tersedia vaksin dan logistik sesuai (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
(D,O,W) 19
1. SK Pengelolaan vaksin
2. SOP DIstribusi Vaksin
3.SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Kegiatan Peningkatan cakupan dan (Tahunan dan Bulanan)
mutu imunisasi dikoordinasikan dan 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
dan prosedur yang telah ditetapkan 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
EP 5 10 PJ PELAKSANA
bersama lintas program dan lintas Puskesmas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada

hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
Dilakukan pemantauan dan evaluasi imunisasi Puskesmas
EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
program imunisasi (D,W) UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
(R,D) 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang terduga TB, penegakan diagnosis , penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
layanan TB , tatalaksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya (petugas yang
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap target diberikan
disertai capaian dan analisisnya (R,D) kinerja tanggung jawab
untuk
menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan
EP 3 10 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT

2. Ada SOP Penerimaan OAT
3. AdaSOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara
Logistik baik OAT maupun non OAT terkait permintaan, penerimaan, pengelolaan,
disediakan sesuai dengan kebutuhan pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT
EP 4 10
program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W) 7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Resistan obat di Indonesia
2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
Dilakukan tata laksana kasus Penanggulangan Tuberculosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
EP 5 10 register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada

Program penanggunalangan bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
tuberculosis dikoordinasikan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan rencana 10 3. AdaPanduan Wawancara
yang disusun bersma lintas program
dan lintas sektor (D,W)
ada bukti kegiatan pemantauan dan evaluasi serta
dilakukan pemantauan dan evaluasi analisis dan tindaklanjut , ada upaya inovasi
serta tindaklanjut upaya perbaikan
EP 7 10
program penanggulanagn tuberculosis
(D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Dilakukan pencatatan dan pelaporan Penaggulanagn Tuberculosis
KEPADA Dinkes Kab/Kota sesuai 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
EP 8 10 Penaggulangan Tuberculosis
dengan prosedur yang telah ditetapkan 3. Ada register Pasien TB
(D,W,O)
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus

dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi
wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
Ditetapkan indikator kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak Menular 3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
EP 1 10 kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
yang disertai capaian dan analisisnya Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
(R,D, W) Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
(petugas yang
diberikan
tanggung jawab
untuk
menyelesaikan
elemen penilaian
tersebut)
Ditetapkan program pengendalian 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
Penyakit Tidak Menular termasuk 2. Ada panduan wawancara
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian penyakit tidak Menular
menular dikoordinasikan dan 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
yang telah disusun bersama Lintas Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai 3. Ada Panduan Wawancara
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai 2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak
EP 4 10 menular
dengan ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
Menular secara terpadu mulai dari wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
diagnosis, pengobatan , pemantauan 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10 Menular
dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan

Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan

IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kanker payudara/leher rahim dan penyakity katastropik
EP 6 10 lainnya sesuai PPK
program pengendalian penyakit tidak
f. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM
menular (D,W) dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 3. Ada register kunjungan di Posbindu
4. Ada Register Pemeriksaan IVA
((D,W,0) 5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan

mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
EP 1 10 Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
danProgram Manajemen Resiko (petugas yang diberikan
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R,
tanggung jawab untuk
D, W) menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Ada dokumen ttg penyususnan program mutu,

Tim Mutu menyususn dan memperbaharui program
evaluasi , analisis, secara berkala sebagaimana
peningkatan mutu secara berkala ,
EP2 10 yag tetulis di pedoman mutu puskesmas , ada
mengimplementasikan , mengevaluasi dan melakukan
kegiatan yang sudah dilakukan dalam upaya
upaya perbaikan mutu
perbaikan mutu
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada ada kegiatan sosialisasi promgram

EP 3 10
lintas program dan lintas sektor peningkatan mutu baik linpro dan linsek
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak

lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan
dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu

SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
EP 1 pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, 10
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
dan PPI. (R)
(petugas yang diberikan

menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator

EP 2 10
Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

EP 3 Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator 10
Mutu Puskesmas. (D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan
EP 4 10
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi ttg
kinerja kepada masyarakat
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran Ada bukti Puskesmas melakukan

EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik 10 pengumpulan data baik melalui aplikasi dan (petugas yang diberikan
statistik sesuai kebutuhan (D,W) manual menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

EP 2 indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran
EP 3 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Ada bukti Puskesmas melalukan
dilakukan penyampaian informasi ttg kinerja mutu menyampaikan informasi kinerja mutu
EP 4 10
kepada masyarakat (D,W) puskesmas baik secara tertulis, maupun media
massa ataupun di pertemuan linas sektor
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana

perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 10
cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu. keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
(D,W)

penilaian tersebut)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan

EP 2 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
laporan PMP. (D,W)
dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada
ada bukti pelaporan program peningkatan
EP 3 dinas kesehatan daerah kabupaten /Kota minimal 10
mutu kepada dinas kesehatan kota/ kab
setahun sekali
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah

EP 1 terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang 10
dituangkan dalam register risiko. (D,W)

penilaian tersebut)
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dan potensi resiko
EP 2 10
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis

kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses
EP 1 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W) (petugas yang diberikan
penilaian tersebut)
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 10
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan Pemantauan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko,

EP 3 dan rencana tindak lanjut risiko yang telah 10 Ada bukti FMEA
diidentifikasi. (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak

lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus
EP 4 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien
proses Identifikasi Pasien dilakukan dengan benar

KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur (petugas yang diberikan
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan tanggung jawab untuk
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W ) menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif (petugas yang diberikan
oleh pemberi perintah. (D,W) tanggung jawab untuk
penilaian tersebut)
Ada Format pelaporan nilai kritis
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
EP 2 pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat 10
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan
EP 3 10
prosedur, metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat

dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan pelabelan
EP 1 dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat 10
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun ( D,O,W)
penilaian tersebut)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan

EP 2 obat-obatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan 10
lain yang perlu diwaspadai (high alert ) (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
EP 1 10
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W) tanggung jawab untuk
penilaian tersebut)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 2 untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan 10
benar. (D, O, W
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
EP 3 untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10 dilakukan sesuai kebijakan
atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai

EP 1 dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S)

penilaian tersebut)
Dokumen pengkajian risiko jatuh
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
EP 2 risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi 10
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Regulasi tentang Keselamatan Pasien,

Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
penilaian tersebut)
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan
IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung

Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
EP 1 keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP tentang 10 Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Pelaporan jika mengalami perlakuaan yang tidak sesuai

penilaian tersebut)
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan
dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
EP 2 10
pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan pasien atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Dokumen Perencanaan Program PPI di

Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL
Program PPI
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan

EP 1 program PPI secara komprehensif dalam 10
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

penilaian tersebut)
Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan
Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
EP 2 10 setiap bulan; Pelaporan penerapan program
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan PPI kepada Kepala Puskesmas
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Format ICRA (Infection Control Risk
Assesment)
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait

EP 1 10
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)

penilaian tersebut)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk POA
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok
pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan

standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf
EP 1 10 dan laundry; SOP Kesehatan
a sampai dengan huruf i sesuai prosedur yang
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
ditetapkan . (D,O,W)
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)

penilaian tersebut)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan
EP 2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan 10 Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan Kemenkes RI serta harus sesuai dengan
perundang-undangan. (D,W) pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di
Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,

Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
pasien dan keluarga pasien. (D,W) Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)

penilaian tersebut)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,
cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) Fasilitas Kebersihan Tangan
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama

saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan Monitoring dan Tindak Lanjut dari
yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Pemantauan Pencegahan Transmisi Infeksi
Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi
EP 1 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W) (petugas yang diberikan
penilaian tersebut)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 10
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien, transfer pasien untuk mencegah
pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W) transmisi infeksi
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi

di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak

EP 1 infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah 10
kerja Puskesmas. (D,W)

penilaian tersebut)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
EP 2 10 infeksi.
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 510
CAPAIAN 0.00%
KETERA
TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
ditugaskan untuk penyeles
memantau dan meminta aian
(waktu yang ditargetkan bukti Elemen Penilaian Elemen
untuk menyelesaikan tersebut sudah Penilaian
Elemen Penilaian tersebut) diselesaikan) tersebut)
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
(Penjelas
anNGAN
terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING (Penjelas
anNGAN
terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
KETERA
NGAN
(Penjelas
an terkait
perkemb
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 920
2 0 960
3 0 420
4 0 340
5 0 510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3150
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Bab 1 Admin PROGRESS 03 April 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 1 Admin PROGRESS 03 April 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KETUA AKREDITASI ….......... PJ BAB III …..........

PJ BAB I INDERA PUTERA,SKM SEKRETARIS BAB III …..........

PJ BAB II ….......... PJ BAB IV …..........

Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

JULIUS SRI ASTUTI, AM.Keb.

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam Apr-23

Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung penyelesaian

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

tersedia hasil rekredensialing yang mencakup sertifikasi dan Apr-23

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

IKA NOVRILIANA/ drg desi/ dr

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi Apr-23

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai sesuai Apr-23

Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala Apr-23

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan Apr-23

STANDAR 1.5 Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara konsisten

IKA NOVRILIANA FITRIANI, A.Md.Kep.

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA TARGET PENYELESAIAN PJ MONITORING KETERANGAN

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan