Pekanbaru, 13 April 2023

Perihal : Cerai Gugat

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : VERANI SULASTRI binti SUHARTONO

2. Tempat/Tanggal lahir : Pekanbaru, 03-01-1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Jl.Hang Tuah Ujung GG.Keluarga No.26
RT 001/RW 009, Kel.Sialang Sakti,
Kec.Tenayan Raya, Pekanbaru, Riau
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Selanjutnya disebut sebagai------------------------------------------Penggugat;

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian berlawanan dengan :

1. Nama : EKO PUJI PURNAMA bin SARTIMEN

2. Tempat/Tanggal lahir : Cilacap, 15-05-1992
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Alamat : Jl.Hang Tuah Ujung GG.Keluarga No.26
RT 001/RW 009, Kel.Sialang Sakti,
Kec.Tenayan Raya, Pekanbaru, Riau
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta

Selanjutnya disebut sebagai---------------------------------------------Tergugat;

1
Adapun alasan/dalil - dalil gugatan Penggugat sebagai berikut :

1. Bahwa Penggugat dan Tergugat telah melangsungkan pernikahan

pada tanggal 25 Agustus 2018 yang dicatat oleh Pegawai
Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Tenayan Raya,
Kota Pekanbaru sesuai dengan Kutipan Akta Nikah Nomor :
0516/051/VIII/2018 tanggal 28 Agustus 2018;

2. Bahwa, setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat

bertempat tinggal di Jl.Hang Tuah Ujung GG.Keluarga No.26 RT
001/RW 009, Kel.Sialang Sakti, Kec.Tenayan Raya, Pekanbaru,
Riau dan terakhir masing-masing bertempat tinggal sebagaimana
alamat tersebut diatas;

3. Bahwa, dalam perkawinan tersebut Penggugat dengan Tergugat

telah berhubungan badan sebagaimana layaknya suami istri
(ba’da dukhul) dan telah dikaruniai 1(satu) orang anak yang
bernama:
- MEYLISA PUTRI RAMADANI, Perempuan, lahir di Pekanbaru
tanggal 22-05-2019

4. Bahwa, semula kehidupan rumah tangga Penggugat dan Tergugat

berjalan dengan rukun dan harmonis, namun sejak ....................
rumah tangga Penggugat dan Tergugat mulai tidak rukun yang
disebabkan :
a. ...........................................................................................;
b. ..............................................................................................;
c. .............................................................................................;

5. Bahwa, puncak perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat

dan Tergugat tersebut terjadi kurang lebih pada bulan ...........tahun
..................... yang akibatnya Penggugat pergi meninggalkan
Tergugat. Selama itu sudah tidak ada lagi hubungan baik lahir
maupun batin;
6. Bahwa, karena sebab-sebab tersebut di atas, rumah tangga
Penggugat dan Tergugat sudah tidak dapat untuk dirukunkan
kembali;

2
 7. Bahwa, Penggugat telah berupaya mengatasi masalah tersebut
dengan jalan musyawarah namun tidak berhasil;

8. Bahwa, akibat tindakan tersebut di atas Penggugat telah

menderita lahir bathin dan Penggugat tidak ridho atas perlakuan
Tergugat terhadap Penggugat serta Penggugat merasa tidak
sanggup lagi untuk melanjutkan rumah tangga dengan Tergugat
oleh karenanya Penggugat berkesimpulan satu-satunya jalan
keluar yang terbaik bagi Penggugat adalah bercerai dengan
Tergugat;

9. Bahwa Penggugat sanggup membayar biaya yang timbul dalam

perkara ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Penggugat mohon agar Ketua

Pengadilan Agama Negara segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi :

Primer:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat;

2. Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat (EKO PUJI
PURNAMA bin SARTIMEN) terhadap Penggugat (VERANI
SULASTRI binti SUHARTONO);
3. Membebankan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
Subsider:

Dan atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon untuk

menjatuhkan putusan yang seadil-adilnya.

3
Demikian atas permohonan cerai gugat ini, Penggugat menyampaikan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat Penggugat,

VERANI SULASTRI binti SUHARTONO