Format Pergantian Jadwal Praktik Klinik

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dea Ananda Dwi Elvionita
NIM : 2101072
Mengajukan pergantian jadwal praktif pada:………………….selama…………………..Hari
…………………………………………………………………………………………………
Dengan alasan:
1. Sakit (surat dokter terlampir)
2. Lain-lain
Jadwal praktik tersebut akan diganti pada……………………………………………………

Menyetujui Menyetujui
Koord. MA. Stase Pembimbing

(…………………………………….) (……………………………………..)
NIDN : NIDN :

Format dibawah ini ditanda tangani oleh Pembimbing Klinik/Perawat yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut diatas pada saat pergantian jadwal dinas. Format ini
diserahkan kepada pembimbing akademik stase tersebut oleh mahasiswa.
Dengan ini saya,
Nama :
NIP :
Selaku pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh coordinator untuk membimbing mahasiswa
menyatakan bahwa mahasiswa yan bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai
dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut diatas.
Keteranagan :………………………………………………………………………………….
Manado,…………………………….2023
Hormat Kami,

(…………….……………………………)
NIP: