PERSIAPAN ALAT DAN OBAT TINDAKAN

ADHESIOLYSIS/ INJECTION OF OTHER AGENT

INTO SPINAL CANAL
(ICD 9 CM PROCEDURES= 03.92)
RS. BHAYANGKARA MAKASSAR
Jl. Letjen MAppaoudang No. 63 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Makassar SPO/ 08 /CL/ - 1/4
V/2020
DASAR HUKUM Tanggal Terbit
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 2 Disahkan,
Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara KARUMKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
Republik Indonesia.
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Agustus 2020
Tahun 2009 tentang rumah sakit
3. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor 11 Tahun 2011 tentang
dr. FARID AMANSYAH Sp.PD
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit Bhayangkara Kepolisian Negara KOMBES POL NRP 70012136
Republik Indonesia
Adhesiolysis atau prosedur intervensi nyeri merupakan
salah satu tehnik manajemen nyeri. Teknik ini
merupakan teknik invasive minimal (minimally invasive
procedure) dimana merupakan teknik dengan
meminimalkan tindakan operatif.
Tindakan ini dapat dilakukan dengan pendekatan
Epidural Prosedur, Sacroiliac Joint Prosedur, Lumbar
median branch procedures, Lumbar facet joint
procedures, Lumbar Intradiscal Procedures, dan Spinal
PENGERTIAN cord stimulator.
Adhesiolysis ini dilakukan dengan menggunakan
epidural procedures yang meliputi:
1. Transforaminal Epidural Injection
2. Interlaminar Epidural injection
3. Caudal Epidural Injestion
Dimana pada tindakan ini dilakukan dengan
memasukkan preparat obat (kortikosteroid dicampur
dengan lidokain) ke dalam ruang epidural, melalui
neuroforamen (foramen intervertebralis).

Sebagai acuan perawat untuk mempersiapkan alat dan

TUJUAN obat yang dibutuhkan dalam tindakan adhesiolysis/
injection of other agent into spinal canal.
SK Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
KEBIJAKAN
 PERSIAPAN ALAT DAN OBAT TINDAKAN
ADHESIOLYSIS/ INJECTION OF OTHER AGENT
INTO SPINAL CANAL
(ICD 9 CM PROCEDURES= 03.92)
RS. BHAYANGKARA MAKASSAR
Jl. Letjen MAppaoudang No. 63 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Makassar SPO/ 08 /CL/ - 2/4
V/2020
Nomor: KEP/73/VI/2016 tentang Kebijakan Pelayanan
Radiologi dan Diagnostik Imaging.
1. Kasus-kasus nyeri punggung bawah yang akut
maupun kronik dengan NPRS 6-7
2. Kasus-kasus nyeri punggung bawah yang disertai
dengan nyeri radikuler akibat proses iritasi dan
inflamasi di dorsal root ganglion akibat prolapsus
diskus intervertebralis (HNP) baik grade 1 (Bulging
INDIKASI
Disc), grade 2 (Protusio Disc), grade 3 (Ekstrusio
Disc) dan grade 4(Sekuestrasio Disc).
3. Kasus-kasus stenosis spinalis, coccygodynia, sacral
nerve root scarring, nyeri daerah rectum, neuralgia
pudendal, fraktur os sacrum, metastasis tumor ke
daerah sacrum.
Penderita diasthesis, infeksi lokal atau sistemik,
gangguan mental sehingga kesulitan dalam
KONTRA INDIKASI komunikasi, sedasi dalam, tidak kooperatif, pasca
operasi punggung, kelainan degeneratif berat pada
struktur vertebra, dislokasi diskus vertebra yang lebar,
serta hipertropi sendi faset vertebra lumbal.
PROSEDUR Persiapan sebelum prosedur :
Pemeriksaan fisik secara umum dilakukan satu hari
sebelum dilakukan tindakan adhesiolysis/ injection of
other agent into spinal canal untuk melihat adanya
kontraindikasi prosedur :
1. Laboratorium lengkap : DR, PT APTT, INR, GDS,
UR/CR, HBSAG bisa tambahan GOT/GPT dan
elektrolit
2. Thorax PA
3. EKG
4. Konsul cath lab
5. MRI Lumbosacral
6. Pasang infus tangan kiri

RS. BHAYANGKARA MAKASSAR
Jl. Letjen MAppaoudang No. 63
Makassar
PROSEDUR TINDAKAN
PERSIAPAN ALAT DAN OBAT TINDAKAN
ADHESIOLYSIS/ INJECTION OF OTHER AGENT
INTO SPINAL CANAL
(ICD 9 CM PROCEDURES= 03.92)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/ 08 /CL/ - 3/4
V/2020
7. Premedikasi Dexamethasone dan Ranitidine
injection 30 menit sebelum prosedur tindakan
8. Informed consent harus dijelaskan kepada seluruh
pasien
Persiapan Mesin
 Mesin Cathlab monoplane atau bi plane
 Alat DC shock disamping meja cathlab
Alat dan bahan :
1. Jarum Epidural transforaminal SPINOCAIN No 23
(B Braun)
2. Jarum Epidural translaminar Perifix 400 Filter Set (B
Braun)
3. Spoit 3 cc
4. Spoit 10 cc
5. Needle 23
6. Lidocain 2% (ampul)
7. Triamcinolone Acetonide (Flamicort) 40 mg/ml
8. Perfusor Tubing White 150 cm, diameter 0.9 mm (B
Braun)
9. Kontras
10.Set Kain steril
11.Set alat untuk kontras, Normal Saline (NS) dan
betadine
1. Pasien yang akan menjalani prosedur ini telah
menjalani pemeriksaan status umum dan
neurologis, darah rutin, EKG, ureum dan kreatinin,
PT/APTT dan roentgen foto thorax
2. Pasien ditelungkupkan di atas meja prosedur, cek
persiapan prosedur yang akan dilakukan, dilakukan
tindakan antiseptik dengan betadine,dan persiapan
lapangan prosedur.
3. Kemudian menentukan titik sesuai dengan level
dorsal root nerve yang akan dilakukan tindakan
dengan menggunakan jarum spinocain untuk
melakukan tindakan transforaminal epidural injeksi
 PERSIAPAN ALAT DAN OBAT TINDAKAN
ADHESIOLYSIS/ INJECTION OF OTHER AGENT
INTO SPINAL CANAL
(ICD 9 CM PROCEDURES= 03.92)
RS. BHAYANGKARA MAKASSAR
Jl. Letjen MAppaoudang No. 63 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Makassar SPO/ 08 /CL/ - 4/4
V/2020
dan jarum epidural translaminar perifix untuk
melakukan tindakan interlaminar epidural injeksi
maupun caudal epidural injeksi.
4. Kemudian obat campuran disuntikkan ke masing-
masing titik yang telah ditetapkan sebelumnya
dengan ketentuan bahwa satu titik untuk
transforaminal epidural injeksi obat yang
dimasukkan minimal 40 mg kortikosteroid dicampur
dengan 1 ml lidokain 2%. Sementara untuk untuk
iterlaminar dan caudal campuran obat yang
dimasukkan minimal 80 mg kortikosteroid dicampur
dengan 1 ml lidokain 2%.
5. Setelah obat di suntikkan prosedur selesai.
1. Memfollow up tensi, nadi, pernapasan dan suhu
PASCA PROSEDUR serta tanda-tanda nyeri.
TINDAKAN 2. Pasien tengkurap selama 3 jam diikuti miring
kanan 30 menit dan miring kiri 30 menit.

INDIKATOR MEDIS Pasien pulang tanpa defisit neurologi baru akibat tindakan.

1. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, et al.

Interventional techniques: evidence based practice
guidelines in the management of chronic spinal
KEPUSTAKAAN pain, Pain Physician, 2007;10(1):7-11.
2. Heavner JE. Drugs used in interventional
techniques. In:Raj PP, et al. Interventional Pain
Management: Image-Guided Procedures. 2nd.

UNIT YANG TERKAIT 1 Unit fluoroscopy