FORMULIR

PENDAFTARAN PENGURUS BARU ORGANISASI MAHASISWA

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

IDENTITAS PRIBADI
Nama lengkap : Fanibasalwa
Tempat tanggal lahir : Bengkulu, 25 November 2002
Alamat : Sumber, Kec. Banjarsari, Kota Surakarta, Jawa
Tengah
Jenis kelamin : Perempuan
3X4
Agama : Islam
No Hp : 08994585800
Email : 012021040058@students.itspku.ac.id
Program studi : D4 Keperawatan Anestesiologi
NIM : 012021040058

IDENTITAS ORANG TUA ORMAWA YANG DI IKUTI

Nama Ayah : Musa IMM
Pekerjaan : Wiraswasta BEM
TAPAK SUCI
Alamat : Jl. Melati Dusun 1, Prov. KSR
Bengkulu HIZBUL WATHAN
No Hp : 081391792231 HIMAPER
Nama Ibu : Hafri Yeni HIMABID
Pekerjaan : Karyawati Swasta HIMAGIZI
HIMANES
Alamat : Jl. Melati Dusun 1, Prov.
HIMATEMI
Bengkulu HIMATIF
No Hp : 082183276161 HIMANERS

RIWAYAT PENDIDIKAN
INSTANSI NAMA INSTANSI TAHUN LULUS
SD/MI : SDN 81 Kota Bengkulu 2014
SMP/MTS : SMPN 20 Kota Bengkulu 2017
SMK/SMA/MA : SMAN 3 Kota Bengkulu 2020

RIWAYAT ORGANISASI ( 3 TAHUN TERAKHIR)

ORGANISASI JABATAN TAHUN
- - -

RIWAYAT PRESTASI
PRESTASI TAHUN
- -

HOBI : Membaca
KEAHLIAN : -
MOTIVASI GABUNG ORMAWA : Mengasah skill, mencari pengalaman dan pengetahuan, serta
membangun relasi