Lampiran Ill

Contoh Surat Pernyataan 10 Poin

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
NOMOR KTP & KK
PENDi Di
KAN
JABATAN YANG
DILAMAR JENIS
KELAMIN
AGAMA
ALAM AT

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA

SAVA:
1. MEMIUKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK
PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI
ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA ANGGOTA
TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATANJABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI PEMERINTAH DAERAH KAB. KONAWE
TAHUN ANGGARAN 2021 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN HARi
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAVA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAVA PADA SELEKSI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
DAERAH KAB. KONAWE TAHUN ANGGARAN 2021 DAN SAVA BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA
PENGADILAN SERTA BERSEDIA
MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB.
KONAWE.

~------, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

e-Materai
10.000

( )

Catatan:
Surat Pernyataan 10 Poin Diketik Computer.