BERITA ACARA PENEGASAN BATAS TANAH

NAMA PEMOHON : …………………………………………………………………………………………………………….

SURAT TANAH : …………………………………………………………………………………………………………….

Gambar Situasi

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar bahwa batas yang saya ajukan sesuai dengan gambar di atas berdasarkan bukti
kepemilikan tanah yang saya lampirkan
2. Apabila di kemudian hari terjadi permasalahan batas yang saya ajukan, saya bersedia
bertanggung jawab secara hukum
3. Apabila di kemudian hari terjadi perselisihan batas tanah agar diselesaikan oleh instansi
yang berwenang

Depok, ……………………………………………

1. Nama Pemohon Tanda Tangan

……………………………………………

2. Pemilik tanah yang berbatasan :

a. Sebelah Utara
…………………………………………. …………………………………………….
b. Sebelah Selatan
…………………………………………. …………………………………………….
c. Sebelah Barat
…………………………………………. …………………………………………….
d. Sebelah Timur
…………………………………………. …………………………………………….