RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA

Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros

Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

Lampiran : Peraturan Direktur Tentang Pedoman Pelayanan Rumah Sakit Otika Medika
Nomor : 012.2/Pelayanan-PPI/RSOM/I/2023

PEDOMAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit, perlu dilakukan
pengendalian infeksi, diantaranya adalah pengendalian infeksi terkait layanan kesehatan.
Infeksi terkait layanan kesehatan masih banyak dijumpai di rumah sakit dan biasanya
merupakan indikator bagi pengukuran tentang seberapa jauh rumah sakit tersebut telah
berupaya mengendalikan infeksi terkait layanan kesehatan.
Pengendalian infeksi terkait layanan kesehatan dipelopori oleh Nightingale,
Simmelweis, Lister dan Holmes melalui praktek-praktek hygiene dan penggunaan antiseptik.
Tantangan dalam pengendalian infeksi terkait layanan kesehatan semakin kompleks dan
sering disebut disiplin epidemiologi rumah sakit.
Kerugian ekonomik akibat infeksi terkait layanan kesehatan dapat mencapai jumlah
yang besar, khususnya untuk biaya tambahan lama perawatan, penggunaan antibiotika dan
obat-obat lain serta peralatan medis dan kerugian tak langsung yaitu waktu produktif
berkurang, kebjiakan penggunaan antibiotika, kebijakan penggunaan desinfektan serta
sentralisasi sterilisasi perlu dipatuhi dengan ketat.
Tekanan-tekanan dari perubahan pola penyakit infeksi terkait layanan kesehatan dan
pergeseran resiko ekonomik yang harus ditanggung rumah sakit mengharuskan upaya yang
sistematik dalam penggunaan infeksi terkait layanan kesehatan, dengan adanya Komite
Pengendalian Infeksi dan profesi yang terlatih untuk dapat menjalankan program
pengumpulan data, pendidikan, konsultasi dan langkah-langkah pengendalian infeksi yang
terpadu. Keberhasilan program pengendalian infeksi terkait layanan kesehatan dipengaruhi
oleh efektivitas proses komunikasi untuk menyampaikan tujuan dan kebijakan pengendalian
infeksi tersebut kepada seluruh karyawan rumah sakit baik tenaga medis maupun non medis,
para penderita yang dirawat maupun berobat jalan serta para pengunjung Rumah Sakit Otika
Medika.
Upaya pengendalian infeksi terkait layanan kesehatan di Rumah Sakit Otika Medika
bersifat multidisiplin, hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Discipline: perilaku semua karyawan harus didasari disiplin yang tinggi untuk
mematuhi prosedur aseptik, teknik invasif, upaya pencegahan dan lain-lain.
2. Defence mechanisme: melindungi penderita dengan mekanisme pertahanan yang rendah
supaya tidak terpapar oleh sumber infeksi.
3. Drug: pemakaian obat antiseptik, antibiotika dan lain-lain yang dapat mempengaruhi
kejadian infeksi supaya lebih bijaksana
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

4. Design: rancang bangun ruang bedah serta unit-unit lain berpengaruh terhadap resiko
penularan penyakit infeksi, khususnya melalui udara atau kontak fisik yang
dimungkinkan bila luas ruangan tidak cukup memadai.
5. Device: peralatan protektif diperlukan sebagai penghalang penularan, misalnya pakaian
pelindung, masker, topi bedah dan lain-lain.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan umum .
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Otika Medika melalui pencegahan dan
pengendalian infeksi yang dilaksanakan oleh semua departemen/ unit dengan
meliputi kualitas pelayanan, management resiko, clinical governace, serta kesehatan
dan keselamatan kerja .
2. Tujuan Khusus
 Sebagai pedoman pelayanan bagi staf PPIRS dalam melaksanakan tugas,
wewenang dan tanggung jawab secara jelas.
 Menggerakan segala sumber daya yang ada dirumah sakit dan fasilitas kesehatan
lain secara efektif dan efisien.
 Menurunkan angka kejadian infeksi dirumah sakit secara bermakna.
 Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan pelayanan PPI Rumah Sakit Otika
Medika.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan Pencegahan dan pengendalian infeksi meliputi :
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Resiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan Lingkungan
f. Manajemen Linen
g. Limbah Infeksius
h. Pelayanan Makanan
i. Resiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan Infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan

D. Batasan operasional.
Pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi meliputi kegiatan sbb :
1. Konsep dasar penyakit
Penyakit infeksi masih merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia termasuk
Indonesia ditinjau dari asalnya infeksi dapat berasal dari komunitas (Community
acquaired infection) atau berasal dari rumah sakit (Hospital Acquired infection). Karena
seringkali tidak bisa secara pasif ditentukan asal infeksi, maka istilah infeksi terkait
layanan kesehatan (Hospital Acquired Infection) diganti menjadi HAIs yaitu Healthcare
Assosiated Infections dengan arti lebih luas, yang tidak hanya terjadi dirumah sakit juga
bisa terjadi fasilitas kesehatan yang lain juga tidak terbatas pada pasien namun infeksi
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

juga dapat terjadi pada petugas yang didapat saat melakukan tindakan medis atau
perawatan. Batasan :
a. Kolonisasi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi, dimana organisme
tersebut hidup, tumbuh dan berkembang biak, namun tanpa disertai adanya respon
imun atau gejala klinis. Pasien dan petugas dapat mengalami kolonisasi dengan
kuman patogen tanpa mengalami rasa sakit tetapi dapat menularkan kuman tersebut
ke orang lain (sebagai carrier).
b. Infeksi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi (organisme)
dimana terdapat respon imun tetapi tidak disertai gejala klinik.
c. Penyakit infeksi :
Merupakan suatu keadaan dimana ditemukan adanya agen infeksi (organisme) yang
disertai adanya respon imun dan gejala klinik.
d. Penyakit menular
Adalah penyakit infeksi tertentu yang dapat berpindah dari satu orang ke orang lain
secara langsung maupun tidak langsung.
e. Inflamasi
Merupakan bentuk respon tubuh terhadap suatu agen yang ditandai adanya dolor,
kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa.
f. SIRS (Sistem Inflammatory Response Syndrome).
Merupakan sekumpulan gejala klinik atau kelainan laboratorium yang merupakan
respon tubuh (inflamasi) yang bersifat sistemik. Kriteria SIRS bila ditemukan 2 atau
lebih keadaan berikut : (1) hipertermi atau hipotermia, (2) takikardia sesuai usia,(3)
takipneu sesuai usia, (4) leukositosis atau leukopenia atau pada hitung jenis leukosit
jumlah sel muda (batang) lebih dari 10 %. SIRS dapat terjadi karena infeksi atau non
infeksi seperti luka bakar, pankreatitis, atau gangguan metabolik. SIRS yang
disebabkan oleh infeksi disebut sepsis.
g. Rantai penularan .
Untuk melakukan tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi perlu mengetahui
rantai penularan, apabila salah satu rantai dihilangkan atau dirusak maka infeksi
dapat dicegah atau dihentikan.
1. Agen Infeksi adalah mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi pada
manusia, dapat berupa bakteri, virus, riketsia, jamur, dan parasit. Ada 3 faktor
yang mempengaruhi terjadinya infeksi yaitu : virulensi, patogenesis, jumlah
mikroorganisme.
2. Reservoir atau tempat hidup dimana agen infeksi dapat hidup, tumbuh,
berkembang biak, dan siap ditularkan pada orang lain. Reservoir yang paling
umum adalah manusia, binatang, tumbuhan, tanah, air dan bahan-bahan organik.
Pada manusia sehat permukaan kulit, selaput lendir saluran napas, pencernaan,
dan vagina merupakan reservoir yang umum.
3. Pintu keluar adalah jalan darimana agen infeksi meninggalkan reservoir. Pintu
keluar meliputi saluran napas, saluran pencernaan, saluran kemih dan kelamin,
kulit, membran mukosa, transplasenta dan darah serta cairan tubuh lainnya.
4. Transmisi adalah bagaiman mekanisme penularan meliputi (1) kontak; langsung
dan tidak langsung, (2) droplet , (3) airborne , (4) Vehicle ;makan, minuman,
darah, (5) vektor; biasanya binatang pengerat dan serangga.
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

5. Pintu masuk adalah tempat dimana agen infeksi memasuki tubuh pejamu dapat
melalui saluran pernapasan, pencernaan, saluran kemih, atau luka.
6. Pejamu (host) adalah orang yang tidak memiliki daya tahan tubuh yang cukup
untuk melawan agen infeksi, faktor yang mempengaruhi umur, usia, status gizi,
ekonomi, pekerjaan, gaya hidup, terpasang barrier (kateter,implantasi),
dilakukan tindakan operasi.
2. Metode Pengumpulan Data (Surveilan)
Surveilan adalah pengumpulan data kesehatan yang penting secara terus menerus
sistematis, analisis dan interpretasi dan didesiminasikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan secara berkala untuk digunakan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi suatu tindakan pelayanan kesehatan. Tujuan dilakukannya pengumpulan data
adalah untuk memperoleh data dasar dari ISK, IDO, Phlebitis, Dekubitus, VAP, IADP,
dll, meningkatkan kewaspadaan dini adanya KLB, untuk menilai standar mutu layanan,
sebagai sarana identifikasi adanya malpraktik, untuk menilai keberhasilan program PPI,
dan sebagai tolak ukur akreditasi. Pengumpulan data dilakukan oleh IPCN yang
kompeten, berpengalaman, dan sudah mendapatkan pelatihan PPI basic dan advance.
Perencanaan pengumpulan data dilakukan setiap tahun oleh Komite PPI,
kemudian dilakukan pengumpulan data setiap hari oleh IPCN dengan bantuan IPCLN.
Lalu analisa data dilakukan setiap bulan oleh IPCN, dilanjutkan dengan interpretasi data
setiap bulan oleh IPCN bersama IPCO. Diseminasi hasil surveilans setiap bulan oleh
Ketua Komite PPI ke pihak-pihak yang berkepentingan (direktur, dokter, ruangan yang
bersangkutan, dan komite mutu). Dan dievaluasi setiap bulan oleh IPCN bersama dengan
IPCO
3. Strategi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Peningkatan daya tahan pejamu.
Dengan pemberian imunisasi (vaksin Hepatitis B), promosi kesehatan nutrisi yang
adekuat.
b. Inaktivasi agen penyebab infeksi.
Menggunakan metoda fisik maupun kimia contoh fisik dengan pasteurisasi atau
sterilisasi ataupun memasak makanan hingga matang, kalau kimia dengan pemberian
clorin pada air dan desinfeksi .
c. Memutus rantai penularan.
Dengan menerapkan tindakan pencegahan dengan menerapkan kewaspadaan isolasi
dan kewaspadaan transmisi
d. Tindakan pencegahan paska pajanan.
Hal ini berkaitan dengan pecegahan agen infeksi yang ditularkan melalui darah dan
cairan tubuh lain yang dikarenakan tertusuk jarum bekas pakai utamanya hepatitis
B,C dan HIV.
4. Proses Pelaporan
 Laporan Harian
Meliputi :
- Temuan kejadian ido
- Temuan kejadian phlebitis
- Temuan dekubitus
- Temuan kejadian isk terkait kateter urine
-
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

 Laporan Trimester
- Laporan demografi pasien isolasi
- Laporan kejadian tindakan di bagian
- Laporan pencapaian proker
- Laporan sepsis
- Laporan kejadian post tindakan minor igd
- Laporan kejadian isk terkait kateter
- Laporan indikator pmkp
- Laporan kejadian ido
- Laporan kejadian tertusuk jarum
- Laporan program kerja
- Laporan rekapitulasi kejadian HAIs
- Laporan jenis operasi
- Laporan kejadian dekubitus
- Laporan kejadian phlebitis
- Laporan rencana program kerja

 Laporan Tahunan
- Laporan program kerja tahunan
- Laporan pembuatan program kerja tahunan

E. Landasan Hukum
Perumusan dan penyusunan pedoman penyelengaraan Komite PPI mengacu kepada :
1. Undang-undang No.23 tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menkes RI No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
3. Peraturan Menkes RI No. 159b/Menkes/Per/II/1998 tentang Rumah Sakit
4. SK.Menkes RI No. 1333 Menkes/SK/XlI/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
5. Peraturan Menkes RI No. 27 tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Peraturan MENAKER No. 5/Men/1996 tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
7. Peraturan MENKES No. 986/Menkes/Per/XI/1992 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit.
8. Peraturan MENKES No. 159b/Menkes/Per/lI/1988 tentang Pengaturan Cara-cara Akreditasi
Rumah Sakit
9. SK Dirjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI NoYM.00.03.2.2.571 tentang
Sertifikat Akreditasi Rumah sakit
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi ketenagaan Sumber Daya Manusia

Jenis ketenagaan menurut Peraturan Pemerintah RI tahun No .32 Tahun 1996 tentang tenaga
kesehatan

No Jenis tenaga Pendidikan formal Sertifikat Jumlah

1. IPCO S-1 & profesi PPI dasar 0
2. IPCN S-1 & profesi PPI dasar & lanjut 1
3. IPCLN D-3 PPI dasar 15
4. SMF Umum S-1 & profesi PPI dasar 1
5. SMF Gizi S-1 & profesi PPI dasar 1
6. Instalasi farmasi S-1 PPI dasar 1
7. CSSD D-3 PPI dasar 1
8. Laundry SMA PPI dasar 1
9. UPSRS S-1 PPI dasar 1
10. Instalasi Gizi S-1 PPI dasar 1
11. Pemulasaran S-1 PPI dasar 1
Jenazah
12. K3RS S-1 PPI dasar 1
13. Unit Sanitasi S-1 PPI dasar 1
14. Laboratorium S-1 PPI dasar 1
15. Radiologi D-3 PPI dasar 1

Kualifikasi ketenagaan PPI

1. Karyawan yang berminat dalam bidang PPI.
2. Minimal pendidikan D3
3. Mempunyai sertifikat PPI (basic maupun advance)
4. Bekerja purna waktu
B. Distribusi Tenaga.
Komite PPI merupakan unit pelayanan yang melakukan kegiatan secara komprehensif dari
setiap unit pelayanan di rumah sakit ; IGD, Poliklinik, Unit Rawat inap dan Rawat jalan,
UPSRS, Instalasi Gizi, Unit laundry, Unit farmasi, SMF, Unit Laboratorium, Unit radiologi,
Unit Fisiothetrapy, Unit Kamar Bedah, Unit CSSD, Unit Kamar Jenazah, Unit Sanitasi,
Sekretariat dan Akuntansi.
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga komite PPI mengikuti jadwal tiap unit, kecuali IPCO, IPCN dan Karu/ Kasi
shift pagi.
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah
Ruangan PPIRS terintegrasi dengan ruangan perkantoran dengan komite lain Rumah sakit

B. Standar Fasilitas.

No Fasilitas Jumlah
A Fisik/ bangunan 0
Gedung perkantoran 0

B Peralatan
Meja 0
Kursi 0
Komputer 0
Line internet 0
Almari kaca 0
Peralatan tulis 0
Buku perpustakaan PPI 0
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Merupakan langkah- langkah pelayanan pencegahan dan pengendalian Infeksi di masing –

masing unit kerja sbb :
1. Tata laksana pelayanan unit surveilan
a. Penanggung jawab
- IPCO
- IPCN
- IPCLN ruangan yang dilakukan surveilan
b. Perangkat kerja
- Status medis
- Format bundle dan surveilan HAIs harian PPI
- Format surveilan HAIs bulanan PPI
- Format ICRA HAIs dan ICRA Renovasi
c. Tata laksana pelayanan
- IPCN mengumpulkan IPCLN untuk diberikan pengarahan surveilans
- IPCN membagikan format bundle dan surveilan HAIs harian ,bulanan dan SPO
- IPCLN melakukan monitoring surveilan harian sesuai ruangan.
- IPCN melakukan konfirmasi bila terjadi infeksi saat surveilan, dan divalidasi oleh
dokter penanggung jawab pasien.
- IPCN merekap hasil surveilan harian yang dilakukan oleh IPCLN.
- IPCN melaporkan hasil surveilan kepada ketua Komite PPI.
- Kertua komite PPI melaporkan hasil surveilan kepada Direktur
- Dan kemudian melaporkan kepada Dinas Kesehatan setempat

2. Tata laksana pengambilan swab dan kultur.

a. Penanggungjawab.
- IPCO
- IPCN
- Petugas Laboratorium.
- Petugas yang dilakukan survei (swab tangan petugas)
- Petugas UPSRS
b. Perangkat kerja
- Status medis
- Format permintaan swab
- Ruangan perawatan
- Pasien
c. Tata laksana pelayanan
- IPCN mengajukan pemeriksaan swab dan kultur pada dokter penanggung jawab
pasien, kemudian mengajukan permohonan pemeriksaan kepada petugas
laboratorium.
- IPCN dan IPCLN mempersiapkan pasien atau petugas yang akan dilakukan swab/
kultur.
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

- Mendampingi petugas laboratorium dalam melaksanakan swab atau kultur.

- Jika hasil sudah jadi maka dilaporkan kepada komite PPI.
3. Tatalaksana monitoring kebersihan lingkungan
a. Penanggung jawab
- IPCN
- IPCLN
- Ka. Unit Sanitasi
- Petugas kebersihan/ sanitasi
b. Perangkat kerja
- Buku pedoman pembersihan/ sanitasi
- Daftar bahan-bahan desinfeksi
c. Tatalaksana pembersihan
- IPCN dan Unit sanitasi melakukan pertemuan rutin, membahas dan mengevaluasi
kinerja staf
- Memberikan evaluasi bahan desinfeksi yang relevan dan ramah lingkungan
- Memberikan pengarahan cara pembersihan tumpahan darah atau cairan tubuh
dengan menggunakan SPILL KIT
- Memberikan pengarahan cara pembersihan lantai, dinding dan ruangan
- Memberikan pengarahan pembersihan tumpahan darah atau cairan tubuh pasien.
- Memberikan pengarahan penggunaan APD yang tepat.

4. Tatalaksana Pelayanan CSSD

a. Penanggung jawab
- IPCN
- Ka. Unit CSSD
- Petugas CSSD
b. Perangkat kerja
- Kalibrasi autoclave
- Buku expedisi sterilisasi ruangan dan CSSD
- Steam indicator tape
c. Tatalaksana pelayanan CSSD
- Petugas ruangan yang akan mensterilkan alat mengisi dibuku expedisi diruangan
yang bersangkutan dan buku expedisi di unit kamar bedah
- Petugas CSSD memberikan identifikasi peralatan atau instrumen sesuai ruangan
yang mensterilkan
- Petugas CSSD melakukan pembersihan alat menggunakan cairan enzimatik
- Petugas CSSD melakukan pengepekan dan pelabelan
- Petugas CSSD melakukan penyetirilan sesuai SPO
- Setelah selesai proses sterilisasi lihat indikator steril, jika hasil baik lakukan
penyimpanan peralatan yang sudah steril dialmari penyimpanan alat steril
- Petugas ruangan yang akan mengambil sterilisasi dicocokan dengan buku expedisi
ruangan dan CSSD
- Setiap minggu petugas CSSD melakukan uji mikrobiologi terhadap hasil sterilisasi

5. Tatalaksana Linen
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

a. Penanggung jawab
- Ka. Unit Laundry
- Petugas laundry
- Petugas ruangan
b. Perangkat kerja
- Linen
- Buku penyerahan linen kotor
- Buku penyerahan linen bersih
- Trolley linen
- Cairan yang digunakan untuk dekontaminasi
c. Tatalaksana linen
- Petugas ruangan mengantarkan linen kotor setiap pagi
- Petugas linen mencocokan linen kotor yang diantarkan petugas ruangan ditulis pada
buku penyerahan linen kotor
- Petugas linen mengidentifikasi linen infeksius dan non infeksius
- Untuk linen infeksius dilakukan dekontaminasi dengan cairan clorin 0,5% dan
deterjen selama 10 menit
- Kemudian lakukan pencucian menggunakan mesin cuci khusus linen infeksius
- Untuk linen non infeksius dilakukan pencucian sesuai SPO.
- Penyediaan linen 3x jumlah bed ruangan untuk menjaga ketersediaan linen
- Menyediakan kebutuhan linen seluruh Rumah Sakit.
- Swab linen bersih

6. Pelayanan kesehatan karyawan.

a. Penanggung jawab
- Komite PPI
- SDM
b. Perangkat kerja
- Buku/ data pemeriksaan kesehatan yang ada di SDM
- Data kesehatan karyawan.
c. Tata laksana
- SDM mengeluarkan pemberitahuan pemeriksaan kesehatan setiap hari ulang tahun.
- Komite PPI mengidentifikasi unit yang harus dilakukan pemeriksaan kesehatan
- Ruang kohort/ anteroom airborne : petugas dilakukan pemeriksaan TB setiap 3 bulan
sekali
- Ruang unit kamar bedah : petugas dilakukan pemeriskasaan HIV, Hepatitis B dan
Hepatitis C setiap tahun sekali.
- Unit Gizi : pemeriksaan anal swab setiap 6 bulam sekali
- Karyawan melakukan pemeriksaan kesehatan yang sesuai ketentuan.
- Hasil diidentifikasi
- Bersama SDM melakukan analisa dan pencatatan kesehatan.
- Komite PPI dan SDM melaporkan hasil pemeriksaan kesehatan karyawan kepada
direktur dan SMF.

7. Pelayanan renovasi bangunan

 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

a. Penanggung jawab
- Ketua komite PPI
- UPSRS
b. Perangkat kerja
- Instrument identifikasi ICRA renovasi bangunan
- Papan pemberitahuan sedang dilakukan renovasi bangunan
- Pemeriksaan swab lantai
- Analisa dampak lingkungan (kebisingan dan debu)
- Papan/ alat penghalang renovasi.
c. Tata laksana
- Tim pembangunan memberitahukan kepada komite PPI dan UPSRS bahwa akan
dilakukan renovasi bangunan.
- Bersama mengidentifikasi dampak :
 Kebisingan, debu.
 Lokasi resiko ( rendah,sedang,tinggi)
 Renovasi
- Komite PPI dan UPSRS mengeluarkan izin kontruksi renovasi bangunan
- Melakukan isolasi kegiatan dengan memasang papan pemberitahuan renovasi, alat
penghalang disekeliling area renovasi
- Edukasi kepada staf yang melewati area pembangunan agar dimengerti.
- Setelah selesai pembangunan bagunan dibiarkan selama 1 bulan untuk mengetes
kesiapan bangunan, selama didiamkan dilakukan tes swab lantai dan didinding
ruangan, jika hasil baik setelah periode 1 bulan ruangan boleh digunakan

Selesai renovasi

Diamkan selama
1 bln dan uji
swab

Hasil baik Hasil tak baik

Ruangan siap Desinfeksi dinding

digunakan dan lantai dengan
larutan chlorine
0,5% 0,5 %

Lakukan swab ulang

 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

Hasil baik ruangan

siap digunakan

8. Pelayanan pembuatan ruang kohort/ anteroom/ anteroom

a. Penanggung jawab
- Ketua komite PPI
- UPSRS
b. Perangkat kerja
- Ruangan bertekanan negatif (exhaust fan dan ventilasi)
- APD (Terutama masker bedah untuk pasien dan masker N95 untuk petugas)
c. Tata laksana
- Komite PPI mengajukan pembuatan ruangan kohort/ anteroom/ anteroom kepada
direktur.
- Setelah ada disposisi kepada TIM pembangunan (UPSRS)
- Dilakukan pembuatan ruangan kohort/ anteroom/ anteroom yang bertekanan negatif
9. Pelayanan pemeriksaan baku mutu air dan IPAL
a. Penanggung jawab
- Ketua komite PPI
- UPSRS
- Petugas Laboratorium
b. Perangkat kerja
- IPAL
- Saluran pembuangan
- Indikator
c. Tata laksana
- Komite PPI dan petugas Laboratorium melakukan pemeriksaan kimia air/ 6 bulan
- Hasil di laporkan ke UPSRS dan tembusan ke direktur
10. Kebersihan tangan
a. Penanggung jawab
- Ketua komite PPI
b. Perangkat kerja
- Alkohol handrub
- Air mengalir
- Wastafel
- Tisu
- Sabun
- Clorhexidine 2% dan 4 %
c. Tata laksana
- Penyiapan SPO kebersihan tangan dan gambar kebersihan tangan
- Edukasi pada seluruh staf rumah sakit
- Audit kepatuhan kebersihan tangan mulai dari kepala ruang, dokter, baru staf
pelaksana
- Laporan audit kebersihan tangan
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

BAB V
LOGISTIK

Tata cara logistik PPIRS

1. Perencanaan barang.
a. Barang rutine :
- Kertas HVS, tinta printer, bolpoint, form survei harian, form survei
bulanan, form SPO surveilan, buku tulis.
- Bahan desinfeksi
b. Barang tidak rutine :
- Proposal pemeriksaan kultur dan swab
- Pengadaan leaflet dan banner kebersihan tangan, etika batuk, pencegahan dan
pengendalian infeksi tanggung jawab bersama.
2. Permintaan barang.
a. Barang rutin disampaikan pada bagian logistik rutine rumah sakit.
b. Barang tidak rutin disampaikan terlebih dahulu pada direktur untuk dimintakan
persetujuan.
3. Penditribusian
Didistribusikan sesuai kebutuhan
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Upaya keselamatan pasien :
A. Ketepatan identifikasi pasien
Melakukan identifikasi yang benar sesuai SPO.
B. Peningkatan komunikasi efektif
1. Melakukan komunikasi efektif SBAR pada saat :
a. Komunikasi antar perawat
b. Komunikasi perawat dengan dokter
c. Komunikasi antar petugas kesehatan lainnya yang bertugas di Rumah Sakit
Otika Medika.
2. Menggunakan komunikasi SBAR :
a. Saat pergantian shift jaga.
b. Saat terjadi perpindahan rawat pasien.
c. Saat terjadi perubahan situasi atau kondisi pasien.
d. Saat melaporkan hasil pemeriksaan,efek samping terapi/tindakan atau
pemburukan kondisi pasien melalui telepon kepada dokter yang merawat.
C. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
1. Melaksanakan SPO Independent Double chek,Obat kewaspadaan tinggi pada obat-
obat yang termasuk dalam daftar obat HAM.
2. Memberikan obat sesuai dengan prinsip 6 BENAR.
D. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
E. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1. Melakukan pengisian formulir data pemantauan surveilens :
a. Infeksi luka infus
b. Infeksi saluran kencing
c. Infeksi daerah operasi
d. dekubitus
e. Kepatuhan kebersihan tangan.
2. Melakukan pemantauan kegiatan pengendalian infeksi.
3. Melakukan pelaporan dan analisa kejadian infeksi.
4. Melakukan sosialisasi hasil analisa kejadian infeksi.
5. Melakukan evaluasi kegiatan pengendalian infeksi .
F. Pengurangan risiko pasien jatuh.
1. Melakukan pencegahan pasien jatuh dengan assessment risiko dan tindak lanjut
kepada pasien yang dirawat .
2. Melaporkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi .
3. Melakukan analisa sederhana terhadap kejadian KTD yang terjadi di masing-
masing unit pelayanan.
4. Melakukan sosialisasi hasil analisa KTD yang terjadi.
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Kewaspadaan, upaya pencegahan & pengendalian infeksi meliputi :

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
2. Keamanan pasien, pengunjung dan petugas

B. Keselamatan dan Kesehatan kerja Pegawai Melakukan pemeriksaan kesehatan meliputi ;

1. Pemeriksaan kesehatan prakerja
2. Pemeriksaan kesehatan berkala
3. Pemeriksaan kesehatan khusus di unit berisiko : Unit CSSD, Unit Laboratorium, Unit
Radiologi, Unit Sanitasi, Unit Gizi, Unit Laundry.
4. Pencegahan dan penanganan kecelakaan kerja (tertusuk jarum bekas).
5. Pencegahan dan penanganan penyakit akibat kerja
6. Penanganan dan pelaporan kontaminasi bahan berbahaya
7. Monitoring ketersediaan dan kepatuhan pemakaian APD bagi petugas
8. Monitoring penggunaan bahan desinfeksi
C. Pengelolaan bahan dan barang berbahaya
1. Monitoring kerjasama pengendalian hama.
2. Monitoring ketentuan pengadaan jasa dan barang berbahaya.
3. Memantau pengadaan, penyimpanan dan pemakaian B3
D. Kesehatan lingkungan kerja melakukan monitoring kegiatan :
1. Penyehatan ruang bangunan dan halaman rumah sakit
2. Penyehatan hygiene dan sanitasi makanan dan minuman
3. Penyehatan air
4. Pengelolaan limbah
5. Pengelolaan tempat pencucian
6. Pengendalian serangga, tikus dan binatang pengganggu
7. Disinfeksi dan sterilisasi
8. Kawasan Tanpa Rokok
E. Sanitasi rumah sakit Melakukan monitoring terhadap kegiatan ;
1. Penatalaksanaan Ergonomi
2. Pencahayaan
3. Pengawaan dan pengaturan udara
4. Suhu dan kelembaban
5. Penyehatan hygiene dan sanitasi makanan dan minuman
6. Penyehatan air
7. Penyehatan tempat pencucian
F. Sertifikasi/ kalibrasi sarana, prasarana dan peralatan melakukan pemantauan terhadap ;
1. Program pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis dan non-medis
2. Sertifikasi dan kalibrasi peralatan medis dan non-medis
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

G. Pengelolaan limbah padat, cair dan gas

1. Limbah padat yang meliputi
a. Limbah domestik/ sampah non medis
b. Limbah infeksius
c. Limbah tajam
2. Limbah cair
3. Limbah gas
H. Pendidikan dan pelatihan PPI
1. Mengadakan sosialisasi dan pelatihan internal meliputi :
a. Sosialisasi sistem tanggap darurat bencana.
b. Pelatihan Hand hygine
c. Simulasi penanggulangan bencana
d. Pelatihan penggunaan APD
e. Pelatihan surveilan
f. Pelatihan desinfeksi dan dekontaminasi
g. Pelatihan pemadaman api dengan APAR.
h. Pelatihan bagi regu pemadam
i. Pelatihan (training of trainer) spseialis penanggulangan kebakaran
j. Sosialisasi dan pelatihan penanggulangan kontaminasi B3.
k. Simulasi penanggulangan bencana dan evakuasi terpadu.
2. Mengikut sertakan pelatihan K3 yang dilakukan oleh Perusahaan Jasa atau Intansi lain
bagi personil K3.
3. Upaya promotif dan edukasi
a. Hand higiene menjadi kebutuhan dan budaya disemua unit pelayanan.
b. Kedisiplinan Penggunaan APD sesuai dengan peruntukannya
c. Surveilan
- ILI/ Phlebitis
- IDO
- ISK
- Dekubitus
- Kepatuhan kebersihan tangan.
d. Upaya promotif PPI :
- Pemasangan anjuran kebersihan tangan disetiap ruangan publik atau wastafel
- Pemasangan cara menggunakan dan melepas APD,
- Pemasangan promotif kepatuhan membuang sampah sesuai jenisnya .
- Sosialisasi PPI pada karyawan baru dan mahasiswa praktek
- Pemasangan gambar etika batuk
e. Peningkatan pelayanan Pusat sterilisasi .
- Upaya pemusatan sterilisasi rumah sakit hanya di CSSD
- Penyediaan indikator mutu sterilisasi
f. Pembuatan ruang kohort/ anteroom :
- Kohort/ anteroom kontak infeksi
- Kohort/ anteroom droplet infeksi
- Kohort/ anteroom air borne infeksi
- Kohort/ anteroom imunosupresif
g. Peningkatan kewaspadaan standart disemua unit pelayanan.
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

I. Pengumpulan, pengelolaan dokumentasi data dan pelaporan

Meliputi :
a. Mengagendakan laporan dan rencana kerja PPI
b. Mengarsipkan surat keluar dan surat masuk.
c. Mengarsipkan semua dokumen berkaitan dengan kegiatan PPI
d. Mendokumentasikan setiap kegiatan.
e. Memberikan rekomendasi berkaitan dengan PPI kepada Direksi baik diminta atau tidak.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

A. Sistem Pencatatan Dan Pelaporan

1. Penerapan system pencatatan dan pelaporan di RS Otika Medika mempunyai tujuan:
a. Mendapatkan data untuk memetakan masalah – masalah yang berkaitan
dengan keselamatan pasien
b. Sebagai bahan pembelajaran untuk menyusun langkah-langkah agar KTD yang
serupa tidak terulang kembali
c. Sebagai dasar analisis untuk mendesain ulang suatu sistem asuhan pelayanan pasien
menjadi lebih aman
d. Menurunkan jumlah insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC)
e. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. RS Otika Medika mewajibkan agar setiap insiden keselamatan pasien dilaporkan kepada
komite keselamatan pasien rumah sakit
3. Laporan insiden keselamatan pasien di RS Otika Medika bersifat :
a. Non punitive (tidak menghukum)
b. Rahasia
c. Independen
d. Tepat waktu
e. Berorientasi pada sistem
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan lembar Laporan Insiden Keselamatan
Pasien yang berlaku di RS Otika Medika dan diserahkan kepada Komite Keselamatan
Pasien RS Otika Medika. Bagian/ unit mencatat kejadian di buku pencatatan masing-masing.
5. Laporan insiden keselamatan pasien tertulis secara lengkap diberikan kepada komite
keselamatan pasien dalam waktu :
a. 1 x 24 jam untuk kejadian yang merupakan sentinel events (berdampak kematian atau
kehilangan fungsi mayor secara permanen). Apabila pelaporan secara tertulis belum
siap, pelaporan KTD dapat disampaikan secara lisan terlebih dahulu.
b. 2 x 24 jam untuk kejadian yang berdampak klinis/konsekuensi/keparahan tidak
signifikan, minor, dan moderat.
6. Tindak lanjut dari pelaporan :
a. Tingkat risiko rendah dan moderat : investigasi sederhana oleh bagian/ unit yang
terkait insiden (5W: what, who, where, when, why).
b. Tingkat risiko tinggi dan ekstrim : Root Cause Analysis (RCA) yang dikoordinasi oleh
komite keselamatan pasien.
7. Bila insiden keselamatan pasien yang terjadi mempunyai tingkat risiko merah (ekstrim)
maka komite keselamatan pasien segera melaporkan kejadian tersebut kepada direksi RS
Otika Medika.
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

8. Bila insiden keselamatan pasien yang terjadi mempunyai tingkat risiko kuning (tinggi) maka
komite keselamatan pasien segera melaporkan kejadian tersebut kepada Direksi RS Otika
Medika.
9. Komite keselamatan pasien RS Otika Medika, melakukan rekapitulasi laporan insiden
keselamatan pasien dan analisisnya setiap tiga bulan kepada direksi RS Otika Medika.

B. Penerapan indikator keselamatan pasien.

1. Komite Keselamatan Pasien RS Otika Medika menetapkan indikator keselamatan

berdasarkan atas pertimbangan high risk, high impact, high volume, prone problem.
a. Komite Keselamatan Pasien RS Otika Medika menjelaskan definisi operasional,
frekuensi pengumpulan data, periode analisis, cara perhitungan, sumber data, target
dan penanggung jawab.
b. Komite Keselamatan Pasien RS Otika Medika menjelaskan definisi operasional,
frekuensi pengumpulan data, periode analisis, cara perhitungan, sumber data, target
dan penanggung jawab
c. Komite Keselamatan Pasien RS Otika Medika bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan dan kesinambungan penerapan indicator keselamatan pasien
d. Komite Keselamatan Pasien RS Otika Medika, bertanggung jawab dalam proses
pengumpulan data, analisis dan memberikan masukan kepada Direksi berdasarkan
pengkajian tersebut.
e. Indikator dikumpulkan dan dianalisis setiap bulan. Setiap tiga bulan indicator
dianalisis dan di feed back kan kepada unit terkait.
f. Jumlah indicator keselamatan pasien perlu ditinjau ulang setiap 3 tahun sekali

C. Analisis Akar Masalah

1. Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, RS Otika Medika menerapkan
metode root cause analysis (RCA) atau analisa akar masalah, yaitu suatu kegiatan
investigasi terstruktur yang bertujuan untuk melakukan identifikasi penyebab masalah dasar
dan untuk menentukan tindakan agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.
a. RCA dilakukan pada insiden medis kejadian nyaris cedera dan KTD yang sering terjadi
di RS Otika Medika.
b. RCA dilakukan pada setiap kejadian sentinel events.
c. Insiden keselamatan pasien yang dikatagorikan sebagai level tinggi dan ekstrim
diselesaikan dalam kurun waktu paling lama 45 hari dan dibutuhkan tindakan segera
yang melibatkan Direksi.
2. Agar penemuan akar masalah dan pemecahan masalah mengarah pada sesuatu yang benar,
maka perlu dibentuk tim RCA yang berunsurkan : dokter yang mempunyai kemampuan
dalam melakukan RCA, unsur keperawatan, dan SDM lain yang terkait dengan jenis insiden
keselamatan pasien yang terjadi.
a. Dalam melakukan RCA langkah langkah yang diambil adalah membentuk tim RCA,
observasi lapangan, pendokumentasian, wawancara, studi pustaka, melakukan asesmen
dan diskusi untuk menentukan faktor kontribusi dan akar masalah.
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

b. Hasil temuan dari RCA ditindaklanjuti, direalisasi dan dievaluasi agar kejadian yang
sama tidak terulang kembali
D. Standar Dan Indikator Mutu Kinerja Klinik
1. Standar Mutu Klinik : RSPR harus mampu memberikan pelayanan yang terbukti aman
bagi semua orang yang berada di dalamnya baik pasien maupun karyawan dari segala
bentuk kejadian yang dapat timbul karena proses pelayanan.
2. Indikator Mutu Klinik:
a. Indikator Non Bedah
1) Angka kejadian dekubitus
2) Angka kejadian infeksi jarum infus/ phlebitis
3) Angka kejadian infeksi karena transfusi darah.
4) Target surveilens angka kejadian infeksi <15‰
5) Tersedianya Bahan- bahan desinfeksi yang sesuai rekomendasi dan aman bagi
lingkungan.
6) Dilakukannya kegiatan pemantauan
7) Hasil swab : Tangan petugas, dinding dan lantai, AC yang memenuhi standart
(SPM)
8) Hasil kultur : Pus, darah dan ujung kateter
b. Unit CSSD :
1) Indikator bouwie dict test, kimia dan mikrobiologi dilaksanakan dan hasilnya
baik
2) Maintence autoclave .
3) Kalibrasi Autoclave external baik
4) Indikator mekanik, kimia, biologi
c. Upaya kesehatan :
1) Kebersihan tangan menjadi isu dan tindakan yang menjadi kebutuhan petugas.
2) Terlaksananya pemasangan leaflet kebersihan tangan disetiap ruangan, wastafel
dan ruangan publik.
3) Edukasi PPI pada calon karyawan .
4) Edukasi PPI pada karyawan .
5) Edukasi pada mahasiswa praktek
6) Hasil survei menjadi informasi disetiap unit pelayanan melalui sistem informasi
rumah sakit
7) Pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala
8) Terlaksananya ruangan kohort/ anteroom ruang Elisabeth
9) Tersediannya APD yang diperlukan
10) Terlaksananya survei complience kebersihan tangan pada perawat senior
11) Penyehatan lingkungan
12) Ruangan dan lingkungan yang bersih
13) Sampah dibuang sesuai jenisnya
14) Incenerator berfungsi dengan baik (semua sampah yang dibakar menjadi abu)
15) Terlaksananya formularium antibiotika.

3. Indikator mutu lingkungan

a. Hasil uji baku mutu air dan limbah yang dihasilkan sesuai dengan perundangan yang
berlaku (UU Lingkungan, PP, PMK, Perprop, Perda)
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

b. Ketersediaan instalasi pengolah limbah baik padat maupun cair.

c. Ketersediaan pengolahan limbah infeksius
d. Pelaksanaan UKL dan UPL dari Rencana Pengelolaan Lingkungan
e. Penurunan Angka Kuman di area pelayanan khusus

E. Formulasi dari indikator-indikator tersebut di atas adalah sebagai berikut

1. Kelompok Pelayanan Non-Bedah
a. Angka infeksi luka infus/ Phlebitis
Angka Kejadian Infeksi luka Infus
x 100 %
Jumlah hari dirawat pasien yang terpasangiv line dalambulan itu

b. Angka infeksi luka operasi (IDO)

Angka Kejadian IDO
x 100 %
Jumlah tindakan operasi bulan itu

c. Angka infeksi saluran kemih (ISK)

Angka Kejadian ISK
x 100%
Jumlah hari dirawat pasien yang terpasangurine kateter

d. Angka kejadian dekubitus

Angka Kejadian dekubitus
x 100 %
Jumlah hari dirawat pasien yang tirah baringlama bulan itu

e. Angka pneumonia
Angka Pneumonia karenatirah baring(HAP)
x 100 %
Total pasientirah baring dalam satu bulan
 RUMAH SAKIT OTIKA MEDIKA
Jln.Raya Serang-Pandeglang Km.11 Baros
Telepon (0254) 250135 / 0878 7870 8232
Email: rsotikamedika@otikabanten.com

BAB IX
PENUTUP

Sebagai penutup kiranya dapat diingatkan kembali bahwa pelayanan pencegahan dan
pengendalian infeksi bukanlah urusan mereka yang bertugas di unit PPIRS saja. Namun juga
tanggung jawab semua pihak yang berada di Rumah Sakit Otika Medika.
Yang paling penting dilaksanakan dalam rangka Pencegahan dan pengendalian infeksi
adalah upaya-upaya edukasi PPI kepada staf, pasien dan pengunjung rumah sakit, sehingga dapat
merubah perilaku yang sehat, penyiapan sarana dan prasarana PPI. Upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi disadari atau tidak memerlukan dana yang besar sehingga memerlukan
dukungan penuh dari management rumah sakit.
Demikianlah pedoman pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Otika
Medika, lebih baik mencegah dari pada mengobati.

Baros, 26 Januari 2023

Tim Penyusun :
1. Ns.Mawartiana Octavia Lestari,S.Kep