HASB_HR_LRF(SOPSR)_V1.

HEBAT ABADI SDN BHD

(406821-W)

BORANG PENAMAAN PEWARIS / “LEGAL REPRESENTATIVE’’

SKIM TAKAFUL HAYAT BERKELOMPOK
(GROUP TERM TAKAFUL)
&
INSURAN KEMALANGAN DIRI BERKELOMPOK
(GROUP PERSONAL ACCIDENT INSURANCE)

Saya, ……………………………………….……..…No. Kad Pengenalan: …………..……….......

(Nama penuh)

beralamat (rumah)……………………………….…………………………………………………….

……………………………………………………….…………………………………………………..

………………………………………………….………………………………………………………..

dengan ini menamakan pewaris / ‘legal representative’ bagi Skim Takaful Hayat
Berkelompok dan Insuran Kemalangan Diri Berkelompok oleh Hebat Abadi Sdn Bhd, seperti
berikut:

Nama
(Seperti Dalam Kad
Pengenalan)
No. Kad Pengenalan

Tarikh Lahir

Hubungan

No. telefon yang boleh

dihubungi

i) Saya akan bertanggungjawab memberitahu syarikat secara bertulis sekiranya

pewaris / ‘legal representative’ saya meninggal dunia.

ii) Sekiranya saya ingin menggantikan pewaris / ‘legal representative’ yang telah saya
namakan dengan yang baru, saya akan memberi notis kepada syarikat secara
bertulis dan ianya akan berkuatkuasa serta merta mulai tarikh notis diberikan.

Tandatangan Kakitangan : ………………………………………………..

Tarikh : ………………………………………………..