DAFTAR TILIK

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas di unit pelayanan memanggil
pasien sesuai urutan ?
2. Apakah petugas melakukan pencocokan terhadap
rekam medik dengan data pasien ?
3. Apakah melakukan anamnese mengenai keluhan
pasien, riwayat penyakit pasien dan keluarga,pola
hidup/kebiasaan pasien dan riwayat alergi
obat/makanan pada pasien ?
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan vital sign
dan fisik ?
5. Apakah mencatat hasil anamnese dan
pemeriksaan fisik ke dalam rekam medik ?
6. Apakah bila memerlukan pemeriksaan penunjang,
dilakukan rujukan ke laboratorium ?
7. Apakah petugas menegakkan diagnosa
berdasarkan hasil anamnese, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang dan mencatat dalam
rekam medik ?
8. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada
pasien tentang penyakitnya, rencana terapi sesuai
diagnosa, dan edukasi kepada pasien ?
9. Apakah bila diperlukan, petugas dapat melakukan
rujukan intertnal/eksternal ?
10. Apakah bila hasil diagnosa memerlukan tindakan
sederhana maka petugas dapat melakukan
tindakan kemudian membuatkan resep ?
11. Apakah bila diagnosa tidak memerlukan tindakan,
pasien dibuatkan resep ?
12. Apakah petugas melakukan pemeriksaan terhadap
kelengkapan dan kejelasan isi rekam medik
(meliputi anamnese,pemeriksaan fisik,hasil
pemeriksaan penunjang,diagnosa,terapi/tindakan
yang dilakukan,dan rencana tindak lanjut) ?
13. Apakah mendokumentasikan rekam medik ke
buku register rawat jalan ?
Compliance rate (CR) : .........................% ……………, ………………
Observer Tindakan

………………………….
NIP.
……………………..