RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

Jl. Hayam Wuruk No. 24 Telp. ( 0292 ) 422 838 – 422839

Fax ( 0292 ) 423 892
PURWODADI - GROBOGAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

NOMOR 040 TAHUN 2023
TENTANG
PANDUAN TRANSFER PASIEN
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA,

Menimbang : a. Bahwa transfer pasien yang baik dan benar
merupakan upaya peningkatan keselamatan dan
keamanan pasien saat menjalani transfer.
b. Bahwa panduan transfer pasien sangat dibutuhkan
agar pelayanan Transfer pasien di Rumah Sakit
Permata Bunda dapat terlaksana dengan baik.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, dan b tersebut perlu di
tetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Permata Bunda Purwodadi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tentang Tenaga Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 12 Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah
Sakit.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA

BUNDA TENTANG PANDUAN TRANSFER PASIEN DI
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA .

Pasal 1
Panduan transfer pasien adalah sebagai acuan dalam
pelaksanaan implementasi transfer pasien di Rumah
Sakit Permata Bunda.

Pasal 2
Panduan transfer pasien sebagai di maksud dalam pasal
1 terdiri atas :
BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI

Pasal 3
Panduan transfer pasien sebagaimana di maksud dalam
pasal 2 tercantum sebagai lampiran yang tak terpisahkan
dari peraturan ini.

Pasal 4
Peraturan ini berlaku terhitung sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Purwodadi
Pada Tanggal : 10 Februari 2023
DIREKTUR RS. PERMATA BUNDA

Dr. WINDA NINGSIH, M.K.M

2
 LAMPIRAN 1
PERATURAN DIREKTUR
RS PERMATA BUNDA
NOMOR 040 TAHUN 2023
TENTANG
PANDUAN TRANSFER PASIEN
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah tempat untuk mendapatkan pelayanan terhadap
permasalahan kesehatan individu, melalui upaya kesehatan yaitu
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Pasien yang menjalani rawat
inap di rumah sakit, pasti akan mengalamai proses pemindahan dari
ruang perawatan ke ruang lain seperti untuk keperluan pemeriksaan
penunjang, tindakan, rawat inap, ataupun pemindahan ke luar rumah
sakit
Transfer pasien dapat dilakukan apabila kondisi pasien layak untuk di
transfer. Prinsip dalam melakukan transfer pasien adalah memastikan
keselamatan dan keamanan pasien saat menjalani transfer. Pelaksanaan
transfer pasien dapat dilakukan intra rumah sakit atau antar rumah sakit.
Transfer pasien dimulai dengan melakukan koordinasi dan komunikasi
pra transportasi pasien, menentukan SDM yang akan mendampingi
pasien, menyiapkan peralatan yang disertakan saat transfer dan
monitoring pasien selama transfer. Transfer pasien hanya boleh dilakukan
oleh staf medis dan staf keperawatan yang kompeten serta petugas
profesional lainnya yang sudah terlatih.

3
B. Pengertian Transfer Pasien.
Transfer pasien adalah memindahkan pasien dari satu ruangan
keruang perawatan/ ruang tindakan lain didalam rumah sakit ( Transfer
Internal) atau memindahkan  pasien dari satu rumah sakit ke rumah sakit
lain ( Transfer Eksternal ).

C. Tujuan
Tujuan dari manajemen transfer pasien adalah:
1. Agar pelayanan transfer pasien dilaksanakan secara profesional dan
berdedikasi tinggi.
2. Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan
aman dan lancar serta pelaksanaannya sangat memperhatikan
keselamatan pasien serta sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup
1. Transfer pasien internal terdiri dari:
a. Transfer pasien dari IGD ke IRNA, ICU, Kamar Bersalin, Kamar
Operasi
b. Transfer pasien dari IRJA ke IRNA, Kamar Bersalin, Kamar Operasi.
c. Transfer pasien dari IRNA ke ICU, Kamar Operasi.
d. Transfer pasien dari ICU ke IRNA, Kamar Operasi.
e. Transfer pasien dari Kamar Operasi ke IRNA,ICU
f. Transfer pasien dari IGD, IRNA, ICU ke Ruang Radiologi,
Endoskopi, Hemodialisa
2. Transfer pasien eksternal terdiri dari:
a. Transfer pasien dari RS Permata Bunda Purwodadi ke RS lain atau
sebaliknya
b. Transfer pasien dari RS Permata Bunda Purwodadi  ke Fasilitas
Kesehatan / rumah pasien atau sebaliknya.
c. Transfer pasien dari RS Permata Bunda Purwodadi ke RS Lain
untuk pemeriksaan penunjang atau sebaliknya.
3. Menerima Pasien dari Luar RS. Permata Bunda Purwodadi

B. Pelaksana Transfer
Rumah Sakit Permata Bunda Purwodadi memiliki tim transfer,
dikelola tiap unit sendiri yang akan mengirimkan pasiennya ke rumah
sakit lain.
Pelaksana transfer diperhitungkan berdasarkan kondisi dan
kebutuhan pasien selama proses transfer, pada dasarnya terdiri dari :
1. Dokter jaga jika dibutuhkan (level 3)
2. Perawat/Bidan dengan kemampuan BLS
3. Sopir Ambulans dengan pelatihan BHD

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. MEKANISME
1. Keputusan Melakukan Transfer
1) Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses transfer pasien.
2) Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan transfer,
kemudian lakukan stabilisasi pre-transfer dan manajemen transfer.
3) Hal ini mencakup tahapan: evaluasi, komunikasi, dokumentasi /
pencatatan,  pemantauan, penatalaksanaan, penyerahan pasien
antar ruangan dalam rumah sakit maupun ke rumah sakit
rujukan / penerima, dan kembali ke RS Permata Bunda Purwodadi 
4) Tahapan yang penting dalam menerapkan proses transfer yang
aman: edukasi dan persiapan.
5) Pengambilan keputusan untuk melakukan transfer harus
dipertimbangkan dengan matang karena transfer berpotensi
mengekspos pasien dan personel rumah sakit akan risiko bahaya
tambahan, serta menambah kecemasan keluarga dan kerabat
pasien.
6) Pertimbangkan risiko dan keuntungan dilakukannya transfer. Jika
risikonya lebih  besar, sebaiknya jangan melakukan transfer.
7) Dalam transfer pasien, diperlukan personel yang terlatih dan
kompeten,  peralatan dan kendaraan khusus.
8) Pengambil keputusan harus melibatkan DPJP dan dokter ruangan.
9) Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan nama
dokter yang mengambil keputusan (berikut gelar dan biodata
detailnya), tanggal dan waktu diambilnya keputusan, serta alasan
yang mendasari.
10) Terdapat 3 alasan untuk melakukan transfer pasien keluar RS
Permata Bunda Purwodadi , yaitu:
a. Transfer untuk penanganan dan perawatan spesialistik lebih
lanjut :

6
 i. Ini merupakan situasi emergensi di mana sangat diperlukan
transfer yang efisien untuk tatalaksana pasien lebih lanjut,
yang tidak dapat disediakan RS Permata Bunda Purwodadi 
ii. Pasien harus stabil dan teresusitasi dengan baik sebelum
ditransfer.
iii. Saat menghubungi jasa ambulan, pasien dapat dikategorikan
sebagai tipe transfer ‘gawat darurat’, (misalnya Cidera kepala
berat, Stroke Hemoragic ) juga dapat dikategorikan sebagai
tipe transfer ‘gawat’, misalnya pasien dengan kebutuhan
hemodialisa.

b. Transfer antar rumah sakit untuk alasan non-medis (misalnya

karena ruangan penuh, fasilitas kurang mendukung, jumlah
petugas rumah sakit tidak adekuat)
i. Idealnya, pasien sebaiknya tidak ditransfer jika bukan untuk
kepentingan mereka.
ii. Terdapat beberapa kondisi di mana permintaan / kebutuhan
akan tempat tidur/ ruang rawat inap melebihi suplai
sehingga diputuskanlah tindakan untuk mentransfer pasien
ke unit / rumah sakit lain.
iii. Pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan aspek
etika, apakah akan mentransfer pasien stabil yang telah
berada / dirawat di unit intensif rumah sakit atau
mentransfer pasien baru yang membutuhkan perawatan
intensif tetapi kondisinya tidak stabil.
iv. Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini dapat
dikategorikan sebagai tipe transfer ‘gawat’.

c.  Repatriasi / Pemulangan Kembali

i. Transfer hanya boleh dilakukan jika pasien telah stabil dan
kondisinya dinilai cukup baik untuk menjalani transfer oleh
DPJP/ dokter senior / konsultan yang merawatnya.
ii. Pertimbangan akan risiko dan keuntungan dilakukannya
transfer harus dipikirkan dengan matang dan dicatat.

7
 iii. Jika telah diputuskan untuk melakukan repatriasi, transfer
pasien ini haruslah menjadi prioritas di rumah sakit
penerima dan biasanya lebih diutamakan dibandingkan
penerimaan pasien elektif ke unit ruang rawat. Hal ini juga
membantu menjaga hubungan baik antar-rumah sakit.
iv. Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini biasanya
dikategorikan sebagai tipe transfer ‘elektif’.

11) Saat keputusan transfer telah diambil, dokter yang bertanggung

jawab/ dokter ruangan / Perawat/ Bidan akan menghubungi unit /
rumah sakit yang dituju baik lewat VIA Phone / melalui SISRUTE
( Sistem Informasi Rujukan Terintegrsi Nasional ).
12) Dalam mentransfer pasien antar rumah sakit, tim transfer RS
Permata Bunda Purwodadi  (Perawat/Bidan dan dokter ruangan)
akan menghubungi rumah sakit yang dituju dan melakukan
negosiasi dengan unit yang dituju. Jika unit tersebut setuju untuk
menerima pasien rujukan, tim transfer harus memastikan
tersedianya  peralatan medis yang memadai di rumah sakit yang
dituju, misal : kebutuhan ventilator dan peralatan penunjang
lainnya.
13) Keputusan final untuk melakukan transfer ke luar RS Permata
Bunda Purwodadi  dipegang oleh dokter ruangan / DPJP rumah
sakit yang dituju.
14) Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan
keluarga mengenai perlunya dilakukan transfer antar rumah sakit,
dan mintalah  persetujuan tindakan transfer.
15) Proses pengaturan transfer ini harus dicatat dalam status rekam
medis pasien yang meliputi: nama, jabatan, dan detail kontak
personel yang membuat kesepakatan baik di rumah sakit yang
merujuk dan rumah sakit penerima; tanggal dan waktu
dilakukannya komunikasi antar-rumah sakit; serta saran-saran /
hasil negosiasi kedua belah pihak.
16) Personel tim transfer harus mengikuti pelatihan transfer; memiliki
kompetensi yang sesuai; berpengalaman; mempunyai peralatan yang

8
 memadai; dapat bekerjasama dengan jasa pelayanan ambulan,
protokol dan  panduan rumah sakit, serta pihak-pihak lainnya yang
terkait; dan juga memastikan proses transfer berlangsung dengan
aman dan lancar tanpa mengganggu pekerjaan lain di rumah sakit
yang merujuk.
17) Pusat layanan ambulan harus diberitahu sesegera mungkin jika
keputusan untuk melakukan transfer telah dibuat, bahkan bila
waktu pastinya belum diputuskan. Hal ini memungkinkan layanan
ambulan untuk merencanakan  pengerahan petugas dengan lebih
efisien.

2. Stabilisasi sebelum transfer.

1) Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap pasien,
transfer yang aman dapat dilakukan bahkan pada pasien yang sakit
berat / kritis.
2) Transfer sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum stabil
(pasien kalau kondisi sudah stabil)
3) Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien akibat
adanya akselerasi dan deselerasi selama transfer berlangsung,
sehingga hipovolemia harus sepenuhnya dikoreksi sebelum transfer.
4) Unit/ rumah sakit yang dituju untuk transfer harus memastikan
bahwa ada  prosedur / pengaturan transfer pasien yang memadai.
5) Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah pengambilan
keputusan dibuat hingga pasien ditransfer ke unit/ rumah sakit
lain.
6) Hal yang penting untuk dilakukan sebelum transfer:
a. Amankan potensi jalan napas. Beberapa pasien mungkin
membutuhkan intubasi atau trakeostomi dengan pemantauan
end-tidal carbondioxide yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien yang
menggunakan ventilator portabel selama minimal 15 menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanula
perifer atau sentral)

9
 d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-menerus
merupakan teknik terbaik untuk memantau tekanan darah
pasien selama  proses transfer berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-Sealed
Drainage-WSD) harus terpasang dan tidak boleh diklem.
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika diperlukan.
g. Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat
menunggu  pelaksanaan transfer

7) Unit/ rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran mengenai

penanganan segera / resusitasi yang perlu dilakukan terhadap
pasien pada situasi-situasi khusus, namun tanggung jawab tetap
pada tim transfer.
8) Tim transfer harus familiar dengan peralatan yang ada dan secara
independen menilai kondisi pasien.
9) Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh petugas
transfer.
10) Gunakanlah daftar persiapan transfer pasien (lampiran 1) untuk
memastikan  bahwa semua persiapan yang diperlukan telah lengkap
dan tidak ada yang terlewat.

3. Pendampingan Pasien Selama Transfer

1) Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2
orang tenaga medis.
2) Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi
pasien  bergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus
(tingkat / derajat  beratnya penyakit / kondisi pasien).
3) Dokter ruangan / dr DPJP, bertugas untuk membuat keputusan
dalam menentukan siapa saja yang harus mendampingi pasien
selama transfer  berlangsung.
4) Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus
paham dan mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya
yang berkaitan dengan  proses transfer.

10
5) Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan
dampingan, dr Ruangan selama proses transfer antar-rumah sakit
berlangsung.
a. Pasien yang dapat mempertahankan potensi jalan napasnya
dengan baik dan tidak membutuhkan bantuan ventilator /
oksigenasi.
b. Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
c. Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut
di mana intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi hasil.
6) Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan transfer
berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan perawatan pasien kritis
(keputusan harus dibuat oleh dokter Ruangan/DPJP)
a. Level 0 :
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat
biasa di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak perlu
didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis (selama
transfer).
b. Level 1 :
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di (ICU); di mana
membutuhkan  perawatan di ruang rawat biasa dengan saran
dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi oleh perawat, petugas ambulan(selama transfer)
c. Level 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,
termasuk  penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat di
ICU; harus didampingi oleh  petugas yang kompeten, terlatih,
dan berpengalaman
d. Level 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut
(advanced respiratory support ) atau bantuan pernapasan dasar
(basic respiratory  support ) dengan dukungan / bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang

11
 membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman
7) Saat Dr Ruangan/ DPJP di RS Permata Bunda Purwodadi  tidak
dapat menjamin terlaksananya bantuan / dukungan anestesiologi
yang aman selama proses transfer; pengambilan keputusan haruslah
mempertimbangkan prioritas dan risiko terkait transfer.
8) Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien
dengan sakit  berat / kritis harus kompeten, terlatih, dan
berpengalaman.
9) Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam
selama transfer  berlangsung yang berisi nomor telphon RS Permata
Bunda Purwodadi  dan rumah sakit tujuan.
10) Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

4. Kompetensi Pendamping Pasien dan Peralatan yang harus Dibawa

Selama Transfer
1) Kompetensi SDM untuk transfer internal RS Permata Bunda
Purwodadi 

Petugas
Ketrampilan yang Peralatan yang
Pasien Pendamping
dibutuhkan utama
(Minimal)
Level 0 TPK/ Petugas Bantuan hidup dasar
keamanan
Level 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar Oksigen
Bidan / petugas Pelatihan hidup Tiang infus
yang dasar Suction
berpengalaman( Pemberian obat- Oksimetri
sesuai dengan obatan denyut
kebutuhn Ketrampilan dalam
pasien ) trakeostomi dan
suction
Level 2 Perawat/ Bidan Semua ketrampilan Semua
dan petugas diatas, diambah peralatan

12
 keamanan/ TPK Dua tahun diatas
pengalaman dalam ditambah,
perawatan Monitor EKG
intensif(Oksigenasi, dan tekanan
defribilator, montor) darah
Defribilator
Level 3 Dokter ,perawat Standart kompetensi Monitor ICU
/Bidan dan TPK dokter harus diatas portable yang
/ petugas standart minimal lengkap
keamanan Dokter: Ventilator dan
Minimal 6 bulan peralatan
pengalaman dalam transfer yang
menangani pasien memenuhi
dan bekerja di ICU standart
Ketrampilan hidup minimal
dasar dan lanjut
Harus mengikuti
tansfer pasien yang
berat/kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
pengalaman dalam
menangani pasien
dan bekerja di ICU
Ketrampilan hidup
dasar dan lanjut
Harus mengikuti
tansfer pasien yang
berat/kritis

13
2) Kompetensi SDM utuk transfer Eksternal.

Peralatan
Petugas
Level Keterampilan yang utama dan
Pendamping
pasien dibutuhkan Jenis
(minimal)
Kendaraan
Level 0 Petugas Bantuan Hidup Dasar Ambulan
Ambulan (BHD)
Level 1 Perawat / Bidan  Bantuan Hidup  Kendaraan
dan petugas dasar Ambulan
ambulan  Pemberian Oksigen  Oksigen
 Pemberian Obat-  Suction
obatan  Tiang infus
 Keterampilan portabel
perawatan  Infus pump
trakeostomi dan dengan
suction baterai
 Oksimetri

Level 2 Perawat / Bidan Semua ketrampilan  Ambulans

dan petugas di atas, ditambah;  Semua
ambulan  Penggunaan alat peralatan
pernapasan diatas
 Bantuan hidup ditambah:
lanjut  Monitor
 Penggunaan dan
kantong tekanan
pernapasan (bag- darah
valve mask)  Defibrillator
 Penggunaan bila
defibrillator diperlukan
 Penggunaan bila
diperlukan
monitor intensif

14
Level 3 Dokter,Perawat / ACLS,BTCLS, APN, Peralatan level
Bidan dan BLS 2 ditambah
petugas Dokter : ventilator
Ambulan  Minimal 6 bulan mobile
pengalaman
mengenai
perawatan pasien
intensif dan
bekerja di ICU
 Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Keterampilan
menangani
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan,
minimal level ST 3
atau sederajat.
 Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
 Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
 Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
 Harus mengikuti
pelatihan transfer
pasien dengan

15
 sakit berat / kritis

5. Pemantauan, Obat-Obatan, Dan Peralatan Selama Transfer Pasien

Kritis
1) Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan
pemantauan selama  proses transfer.
2) Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer
setidaknya harus sebaik pelayanan di RS Permata Bunda
Purwodadi  / RS tujuan.
3) Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik
sebelum transfer dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien
antara lain:
a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama
transfer
b. EKG kontinu
c. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
d. Saturasi oksigen (oksimetri denyut)
e. Terpasangnya jalur intravena
f. Terkadang memerlukan akses ke vena sentral
g. Peralatan untuk memantau cardiac output 
h. Pemantauan end-tidal carbon dioxide pada pasien dengan
ventilator
4) Mempertahankan dan mengamankan jalan napas
5) Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk
mencegah terjadinya hipotermia atau hipertermia)
6) Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif terhadap
gerakan dan tidak dapat diandalkan pada mobil yang bergerak.
Selain itu juga cukup menghabiskan baterai monitor.
7) Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu (melalui kanula
arteri) disarankan.
8) Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran
tekanan darah secara invasif selama transfer (wajib pada pasien
dengan cedera otak akut; pasien dengan tekanan darah tidak stabil
atau berpotensi menjadi tidak stabil; atau pada pasien dengan
inotropik).

16
9) Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau
filling status(status volume pembuluh darah) pasien sebelum
transfer. Akses vena sentral diperlukan dalam pemberian obat
inotropic dan vasopressor.
10) Pemantauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada pasien-
pasien tertentu.
11) Pada pasien dengan pemasangan ventilator, lakukan pemantauan
suplai oksigen, tekanan pernapasan (airway pressure), dan
pengaturan ventilator.
12) Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-
obatan yang diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini
sudah disiapkan di dalam jarum suntik)
a. Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia
b. Obat sedasi
c. Analgesik
d. Relaksans otot
e. Obat inotropik
13) Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak
agar akses terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar
terjaga dengan  baik.
14) Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps
15) Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang
dengan  baik.
16) Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada
di ambulans.
17) Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien
selama transfer.
18) Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama, dan ringan.
19) Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan baterai
(saat tidak disambungkan dengan stop kontak/listrik).
20) Baterai tambahan harus dibawa (untuk mengantisipasi terjadinya
mati listrik)
21) Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan
terang dan dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi

17
 oksigen arteri,  pengukuran tekanan darah (non-invasif), kapnografi,
dan temperatur.
22) Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel dapat
dengan cepat menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat
terdapat  pergerakan ekternal / vibrasi (getaran).
23) Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup
keras.
24) Ventilator mekanik yang portabel harus mempunyai (minimal):
a. alarm yang berbunyi jika terjadi tekanan tinggi atau terlepasnya
alat dari tubuh pasien
b. mampu menyediakan tekanan akhir ekspirasi positif (positive
end expiratory pressure) dan berbagai macam konsentrasi
oksigen inspirasi
c. pengukuran rasio inspirasi : ekspirasi, frekuensi pernapasan per-
menit, dan volume tidal.
d. Mampu menyediakan ventilasi tekanan terkendali ( pressure-
controlled ventilation) dan pemberian tekanan positif
berkelanjutan (continuous positive airway pressure)
25) Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu
proses transfer yang lancar dan tidak adanya penundaan dalam
pemberian terapi / obat-obatan.
26) Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor,
tatalaksana yang diberikan, dan informasi klinis lainnya yang
terkait. Pencatatan ini harus dilengkapi selama transfer.
27) Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan
dicatat di lembar pemantauan.
28) Monitor, ventilator, dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh
petugas dan harus dalam posisi aman di bawah level pasien.

6. Pemilihan Metode Transfer Eksternal untuk Pasien Kritis

1) Pemilihan metode transfer harus mempertimbangkan sejumlah
komponen  penting seperti di bawah ini.
a. Derajat urgensi untuk melakukan transfer
b. Kondisi pasien
c. Faktor geografik

18
 d. Kondisi cuaca
e. Arus lalu lintas
f. Ketersediaan / availabilitas
g. Area untuk mendarat di tempat tujuan
h. Jarak tempuh
2) Pilihan kendaraan untuk transfer pasien antara lain:
a. Jasa Ambulan Gawat Darurat
i. Siap sedia dalam 24 jam
ii. Perjalanan darat
iii. Durabilitas: dengan pertimbangan petugas dan peralatan
yang dibutuhkan dan lamanya waktu yang diperlukan.

7. Alat transportasi untuk transfer pasien eksternal

1) Gunakan mobil ambulan. Mobil dilengkapi soket listrik 12 V, suplai
oksigen, monitor, dan peralatan lainnya
2) Sebelum melakukan transfer, pastikan kebutuhan-kebutuhan
untuk mentransfer  pasien terpenuhi (seperti suplai oksigen,
baterai cadangan, dll).
3) Standar Peralatan di Ambulan
a. Suplai oksigen
b. Ventilator.
c. Jarum suntik.
d. Suction
e. Baterai cadangan
f. Syringe / infusion pumps (tinggi pompa sebaiknya tidak
melebihi posisi  pasien
g. Alat penghangat ruangan portabel (untuk mempertahankan
temperatur  pasien)
h. Alat kejut jantung (defibrillator )
4) Tim transfer/ SDM pendamping dapat memberi saran mengenai
kecepatan ambulan yang diperlukan, dengan mempertimbangkan
kondisi klinis pasien.
5) Keputusan untuk menggunakan sirene diserahkan kepada supir
ambulans. Tujuannya adalah untuk memfasilitasi transfer yang
lancar dan segera dengan akselerasi dan deselerasi yang minimal.

19
 6) Pendampingan oleh polisi dapat dipertimbangkan pada area yang
sangat padat  penduduknya
7) Petugas harus tetap duduk selama transfer dan menggunakan
sabuk pengaman.
8) Jika terdapat kegawatdaruratan medis dan pasien membutuhkan
intervensi segera, berhentikan ambulan di tempat yang aman dan
lakukan tindakan yang diperlukan.
9) Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan / ambulan,
gunakanlah  pakaian yang jelas terlihat oleh pengguna jalan
lainnya.

8. Komunikasi dalam Transfer Pasien Eksternal

1) Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus diberitahu
mengenai alasan transfer dan lokasi rumah sakit tujuan. Berikanlah
nomor telepon rumah sakit tujuan dan jelaskan cara untuk menuju
ke RS tersebut.
2) Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk
menerima pasien sebelum dilakukan transfer.
3) Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan/ dokter
penanggung jawab di kedua rumah sakit, untuk mendiskusikan
mengenai kebutuhan medis  pasien.
4) Untuk kontak selanjutnya, tunjuklah satu orang lainnya (biasanya
perawat senior). Bertugas sebagai komunikator utama sampai transfer
selesai dilakukan
a. Jika selama transfer terjadi pergantian jaga perawat yang
ditunjuk,  berikan penjelasan mengenai kondisi pasien yang
ditransfer dan lakukan  penyerahan tanggung jawab kepada
perawat yang menggantikan.
b. Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulan,
jika ingin menggunakan jasanya dan harus menjadi kontak satu-
satunya untuk diskusi selanjutnya antara rumah sakit dengan
layanan ambulans.
c. Harus memberikan informasi terbaru mengenai kebutuhan
perawatan  pasien kepada rumah sakit tujuan.

20
 5) Tim transfer harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan
tujuan mengenai penanganan medis yang diperlukan dan
memberikan update perkembangannya.

9. Audit dan Jaminan Mutu

1) Buatlah catatan yang jelas dan lengkap selama transfer.
2) Dokumentasi ini akan digunakan sebagai acuan data dasar dan
sarana audit
3) RS Permata Bunda Purwodadi  bertanggungjawab untuk menjaga
berlangsungnya  proses pelaporan insidens yang terjadi dalam
transfer dengan menggunakan  protokol standar RS Permata Bunda
Purwodadi 
4) Data audit akan ditinjau ulang secara teratur oleh RS Permata
Bunda Purwodadi dan dilaporka ke TIM PMKP.

B. TATA LAKSANA TRANSFER

1. Transfer internal
a. Identifiksi Pasien ( Nama, taggal lahir, alamat )
b. Setelah dinyatakan layak transfer oleh dokter jaga/DPJP, pilih alat
transfer yang sesuai dengan kondisi pasien.
c. Pasang semua standar keamanan dan keselamatan pasien
(pengaman samping, roda dapat dikunci)
d. Jika diperlukan pasang restrain
e. Pasien diselimuti
f. Pastikan peralatan yang diperlukan sesuai level kondisi pasien
dibawa petugas yang melakukan transfer.
g. Pastikan ruangan yang dituju telah siap menerima pasien
h. Jika sudah siap, kirim pasien ke ruang yang dituju.
i. Lakukan serah terima pasien, dengan menandatangani form
transfer pasien

2. Transfer eksternal (antar RS)

a. Identifiksi Pasien ( Nama, taggal lahir, alamat )
b. Pastikan RS yang dituju setuju menerima pasien rujukan / pindah
rawat

21
c. Pastikan RS yang dituju mampu menyediakan kebutuhan pasien
yang akan dirujuk
d. Pastikan Nama Rumah Sakit tujuan dan staf yang menyetujui
penerimaan pasien yang akan ditransfer
e. Pastikan bahwa pasien layak untuk dilakukan transfer ke rumah
sakit lain, dilakukan oleh dokter jaga/DPJP.
f. Pastikan tim transfer siap merujuk ke Rumah Sakit lain.
g. Pastikan mobil ambulans yang digunakan sesuai dengan level
kondisi pasien, dengan peralatan yang sesuai pula.
h. Penempatan peralatan pendukung seperti monitor, ventilator
transport diposisi aman, dibawah level pasien.
i. Pindahkan pasien ke dalam mobil ambulans
j. Pastikan standar keamanan dan keselamatan pasien, pastikan
pengunci brancard berfungsi, jika perlu dipasang sabuk pengaman.
k. Pastikan dokumen yang diperlukan terbawa, antara lain:
1) Surat Rujukan
2) Resume pasien yang berwarna merah
3) Lembar monitoring
4) Lembar serah terima
5) Pemeriksaan penunjang kalau ada
l. Lakukan pengawasan selama di perjalanan, meliputi :
1) Potensi jalan nafas
2) Tanda-tanda vital
3) Kelancaran akses intra vena
4) Pantau monitor jika terpasang
5) Saturasi oksigen
m. Jika dijalan tiba-tiba terjadi perburukan kondisi, dan perlu
tindakan, ambulans harus menepi ditempat yang aman atau
mencari RS terdekat kalau ada.
n. Lakukan dokumentasi pengawasan selama perjalanan di lembar
monitor
o. Setelah sampai ditempat tujuan, lakukan proses serah terima
dengan petugas RS yg dituju, meminta stempel Rumah Sakit yang
dituju dan tanda tangan petugas RS yang dituju

22
 p. Pastikan lembar monitor dan lembar serah terima dikembalikan di
Rekam medis pasien yang ditransfer

3. Menerima Pasien dari Luar RS. Permata Bunda Purwodadi

a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan Skrining Pasien Via Telp
2) Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan
3) Lakukan Triage ( ATS )
4) Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif
untuk perawatan selanjutnya
5) apabila kondisi Pasien memburuk maka dirawat diruang intensif
dengan persetujuan dokter IGD dan keluarga Pasien
6) Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

b. Prosedur Administratif:
1) Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien
yang telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.
2) Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda
terima pasien sesuai aturan masing-masing sarana.
3) Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada
catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya
sesuai kondisi pasien.
4) Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan
rawat inap, pesetujuan rawat intensif , pulang paksa).
5) Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan
/perawatan yang akan dilakukan kepada petugas / keluarga pasien
yang mengantar.
6) Apabila tidak sanggup menangani maka harus merujuk ke RS yang
lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap 3
kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien,
prosedur selanjutnya sama seperti transfer pasien.
7) Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan

23
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Dokumentasi
Dokumentasi adalah hal penting dalam setiap kegiatan pelayanan, hal
tersebut merupakan bukti legal yang dapat membuktikan, bahwa sesuatu
kegiatan telah dilakukan. Dalam dokumentasi proses transfer, ada dua
macam form yang digunakan yaitu:
1. Form transfer
a. Form transfer internal
b. Form transfer eksternal.
2. Form pemantauan saat proses transfer
Hal yang didokumentasikan dalam form –form tersebut antara lain :
a. Form transfer Internal
1) Identitas pasien
2) Nama DPJP
3) Ruangan asal pasien
4) RS/Unit Tujuan
5) Alasan transfer
6) Diagnosa medis
7) Kategori level pasien transfer
8) Petugas yang melakukan transfer
9) Ringkasan kondisi pasien
10)Jenis pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan
11)Peralatan yang terpasang pada pasien
12)Catatan dokumen yang disertakan
13)Catatan informasi yang diberikan
14)Kondisi pasien sebelum transfer
15)Kondisi pasien saat ditransfer
16)Kondisi pasien saat serah terima

24
 17)Tanda tangan serah terima

b. Form transfer eksternal

1) Identitas pasien
2) Nama dokter perujuk
3) Nama perawat/bidan pendamping
4) Kategori level transfer pasien
5) Alasan dirujuk
6) Diagnosa medis
7) Pemeriksaan diagnostik yang sudah dilakukan
8) Ringkasan kondisi pasien
9) Peralatan yang dibawa dan pemasangan alat
10)Jenis pemeriksaan penunjang diagnostik yang sudah dilakukan
11)Catatan dokumen yang disertakan
12)Catatan informasi yang sudah diberikan
13)Kondisi awal pasien sebelum transfer
14)Kondisi pasien saat ditransfer
15)Kondisi pasien saat serah terima

c. Form monitoring dalam ambulans

1) Identitas pasien
2) Nama dokter perujuk
3) Nama perawat/bidan pendamping
4) Nama driver ambulans
5) Diagnosa medis
6) Waktu pemberangkatan
7) Monitoring tanda-tanda vital
8) Kondisi/keadaan pasien selama perjalanan
9) Tindakan yang dilakukan
10)Catatan penggunaan alat/obat emergency
11)Waktu kedatangan ke tempat rujukan
12)Tanda tangan perawat/bidan

25
B. Penutup
Panduan transfer ini, sebagai panduan bagi petugas terkait, sehingga
keamanan dan keselamatan pasien dapat terjaga dengan baik. Namun
panduan ini masih jauh dari sempurna, sehingga evaluasi sangat
diperlukan untuk perbaikan kedepan. Semoga bermanfaat.

26
 LAMPIRAN 2
PERATURAN DIREKTUR
RS PERMATA BUNDA
NOMOR 040 TAHUN 2023
TENTANG
PANDUAN TRANSFER PASIEN
RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

PERALATAN, OBAT-OBATAN DAN PERBEKALAN DALAM

TRANSFER EKSTERNAL

ALAT YANG 1. Airviva (ambubag)

DIGUNAKAN 2. Nasofaring Airway (beberapa ukuran)
3. Orofaringial Airway (beberapa ukuran)
4. Suction Pump dan Canulnya
5. Laryngoscope Anak & Dewasa
6. ET berbagai Ukuran (Bayi, Anak, Dewasa)
7. Neck Collar (Ukuran S, M, L)
8. Tabung O2 Portable
9. Canul O2 binasal (Bayi, Anak, Dewasa)
10. Canul O2 NRM (Bayi, Anak, Dewasa)
11. Canul O2 RM (Bayi, Anak, Dewasa)
12. Tensi Meter (Anak & Dewasa)
13. Stetoskop
14. Puls Oximetri
15. Termometer
16. EKG 12 Lead
17. Patient Monitor ECG Portable
18. Defribilator Portable
19. IV kateter (beberapa ukuran)
20. Set Tranfusi n Set Infus
21. Elektrode

27
 22. Glukotest
23. Lampu Senter
24. Alat untuk menghentikan perdarahan (Tourniquet,
Mitela, Spalk, Verban Gulung)
25. Gunting
26. Bengkok
27. Alat untuk APD ( Masker, Hansd Scoen steri/non
steril, tissu dissoposible)
28. Tempat Sampah Infeksius dan Domestik
Obat-obat yang ada dalam ambulance

Obat Injeksi :

1. Adrenalin 5 Amp
2. Diazepam 2 Amp
3. Atrofin Sulfat 5 Amp
4. Aminofilin 2 Amp
5. Cordaron 2 Amp
6. Digoksin 2 Amp
7. D 40% 6 Amp
8. Dexametason 5 Amp
9. Dopamin 2 Amp
OBAT-OBAT
10. Duradril 2 Amp
YANG
11. Furosemid 5 Amp
DIGUNAKAN
12. Kalnex 500 mg 5 Amp
13. Ketorolax 30 mg 5 Amp
14. Lidocain 10 Amp
15. Sotatik 3 Amp
16. Ondansentron 3 Amp
17. Novalgin 2 Amp
18. Midazolam 5 mg 2 Amp
19. Cairan Infus NACL 2 Buah
0,9%,RL, D5%, D10%
Obat Suppositoria :

1. Dumin 2
2. Stesolid 2

28
 Obat Tablet :

1. Antasida 10 Tab
2. Aspilet 80 mg 10 Tab
3. Catopril 25 mg 10 Tab
4. Cpg 10 Tab
5. ISDN 10 Tab
6. Paracet 500 mg 10 Tab
7. Amlodipin 5 mg 10 Tab
8. Asam Mefenamat 10 Tab
500 mg
Lain-lain :

1. Alkohol 200 CC
2. Betadin 200 CC
3. Kassa Steril 5 Dos
4. NACL 0,9% (500 CC) 2 Buah
5. Dispo 10 cc 10 Buah
6. Dispo 3 cc 10 Buah
7. Dispo 5 cc 10 Buah
8. Hecting Set 1 Set
9. Hypafik 1 Rol
10. Ngt No.16 dan 18 1 Buah
11. Plester 1 Rol
12. Alat Komunikasi 1 Buah
(HT/HP)
13. Dokumen yang
diperlukan dan alat
tulis
PERBEKALAN Harus menyediakan makanan darurat.
MERUJUK
Misal : -Roti
PASIEN JIKA
PERJALANAN - Air minum
LEBIH DARI 4
JAM

29
DIREKTUR RS. PERMATA BUNDA

Dr. WINDA NINGSIH, M.K.M

30